臀 位 分 娩3課件

臀位分娩譚蓮2014.03.18

一、分類（根據(jù)兩下肢所取的姿勢(shì)）（1）完全臀先露(混合臀先露)（2）單臀或腿直伸臀先露

（3）單足先露（4）雙足先露二、概述臨產(chǎn)時(shí)臀先露的發(fā)生率占單胎妊娠的3－4％。與頭先露相比，臀先露產(chǎn)婦和胎兒面臨的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)高。美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院（2001年12月，委員會(huì)意見265號(hào)對(duì)足月單胎臀先露分娩做出了如下聲明：

“臀先露陰道分娩時(shí)必須非常謹(jǐn)慎。持續(xù)性臀先露的單胎足月妊娠產(chǎn)婦應(yīng)該計(jì)劃性剖宮產(chǎn)。如果產(chǎn)婦拒絕計(jì)劃性剖宮產(chǎn)，必須簽署知情同意書。臀先露產(chǎn)婦已經(jīng)進(jìn)入活躍期即將分娩時(shí)，不應(yīng)該進(jìn)行計(jì)劃性剖宮產(chǎn)，雙胎中第二胎兒為非頭先露時(shí)也不應(yīng)該進(jìn)行計(jì)劃性剖宮產(chǎn)?！?-------------《威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)手冊(cè)》》

臀位分娩機(jī)轉(zhuǎn)一、胎臀娩出銜接:以粗隆間徑銜接，骶骨位于右前方；下降：前髖較快內(nèi)旋轉(zhuǎn)：前髖到盆底遇到阻力后向母體右前方行45度內(nèi)旋轉(zhuǎn)位于恥骨聯(lián)合后方下降：后髖娩出前髖娩出胎體外旋轉(zhuǎn)，胎背轉(zhuǎn)向前方或右前方臀位分娩機(jī)轉(zhuǎn)二、胎肩娩出銜接:以雙肩徑銜接于骨盆右斜徑或橫徑下降：內(nèi)旋轉(zhuǎn)：雙肩到盆底遇到阻力時(shí)，前肩向右轉(zhuǎn)45度直恥骨弓下，使雙肩徑出口前后徑一致下降：后肩、后上肢娩出前肩、前上肢娩出胎體外旋轉(zhuǎn)，胎背轉(zhuǎn)向前方或右前方臀位分娩機(jī)轉(zhuǎn)三、胎頭娩出銜接:以矢狀縫銜接于骨盆左斜徑或橫徑下降、俯曲內(nèi)旋轉(zhuǎn)：枕骨到盆底遇到阻力時(shí)，胎頭向左轉(zhuǎn)45度使枕骨朝向恥骨聯(lián)合，下降、俯曲：骸、面、額部娩出枕部自恥骨弓下娩出

1、依據(jù)；根據(jù)產(chǎn)婦年齡、胎產(chǎn)次骨盆類型、胎兒大小胎兒是否存活、臀先露類型、有無(wú)合并癥等于臨產(chǎn)初期作出正確判斷，三、分娩期處理（分娩方式選擇）

2、陰道分娩的指征：1.骨盆正常2.全臀位或單臀，胎頭無(wú)仰伸3.胎兒體重估計(jì)≤3500g 4.橫位內(nèi)倒轉(zhuǎn)后順勢(shì)行臀位牽引術(shù)或雙胎第二胎為臀位者5.產(chǎn)力良好，無(wú)胎兒窘迫及胎膜早破者6.檢查宮頸口近開全或完全開大

3、選擇剖宮產(chǎn)的指征:1、有臀位難產(chǎn)、死產(chǎn)史2、預(yù)計(jì)胎兒體重超過(guò)3500g3、足先露或胎頭過(guò)度仰伸4、骨產(chǎn)道、軟產(chǎn)道異常5、產(chǎn)程異常，經(jīng)加強(qiáng)宮縮后無(wú)改善者6、胎兒窘迫，臍帶脫垂或臍帶隱性脫垂臍帶先露，宮口未開全而胎心尚好者7、嚴(yán)重妊娠合并癥8、合并其他產(chǎn)科指征9、早產(chǎn)兒10、高齡初產(chǎn)，多年不孕后妊娠三、分娩期處理（第一產(chǎn)程）1、側(cè)臥；少作肛查，不灌腸，盡量避免胎膜破裂；2、一旦破膜應(yīng)立即聽胎心；胎心有改變應(yīng)行陰道檢查；3、若有臍帶脫垂，胎心尚好，宮口未開全，需立即行剖宮產(chǎn)；4、若出現(xiàn)協(xié)調(diào)性宮縮乏力，應(yīng)設(shè)法加強(qiáng)宮縮；

5、“堵”會(huì)陰當(dāng)宮口開大4-5cm時(shí)，胎足即可經(jīng)陰道口脫出至陰道。為了使宮頸和陰道能充分?jǐn)U張，用一無(wú)菌巾堵住外陰。每10-15分鐘聽胎心一次或持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)注意宮口是否開全（宮口已開全再堵易引起胎兒窘迫或子宮破裂）6、做好搶救新生兒窒息準(zhǔn)備

三、分娩期處理（第二產(chǎn)程）1、術(shù)前準(zhǔn)備：1）消毒會(huì)陰2）洗手、戴無(wú)菌手套、穿手術(shù)衣4）產(chǎn)科鋪巾5）導(dǎo)尿、排空膀胱6)雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉7)做好新生兒復(fù)蘇的準(zhǔn)備8)準(zhǔn)備好后出頭產(chǎn)鉗二、第二產(chǎn)程（助產(chǎn)方法）一、自然分娩（極少見如經(jīng)產(chǎn)婦、胎兒小、宮縮強(qiáng)、骨盆腔寬大）二、臀位助產(chǎn)1、堵臀法2、扶著法三、臀位牽引術(shù)

臀位助產(chǎn)助產(chǎn)方法堵臀法主要用于完全或不完全臀先露。其要點(diǎn)是適度用力阻止胎足娩出陰道，使宮縮反射性增強(qiáng)，迫使胎臀下降，胎臀與下肢共擠于盆底，有助于宮口和軟產(chǎn)道充分?jǐn)U張。⑴堵臀見胎兒下肢露于陰道口時(shí)，即用一消毒巾蓋住陰道口，并用手堵住。每次宮縮時(shí)以手掌抵住，防止胎足早期脫出。這樣反復(fù)宮縮可使胎臀下降，充分?jǐn)U充陰道，直至產(chǎn)婦向下屏氣強(qiáng)烈，手掌感到相當(dāng)沖力時(shí)，即準(zhǔn)備助產(chǎn)。⑵娩出臀部：待宮口開全，會(huì)陰膨起，胎兒粗隆間徑已達(dá)坐骨棘以下，宮縮時(shí)逼近會(huì)陰時(shí)，作會(huì)陰切開。然后趁一次強(qiáng)宮縮時(shí)囑產(chǎn)婦盡量用力，術(shù)者放開手，胎臀及下肢即可可順利娩出。臍部娩出后2—3分鐘娩出胎頭，最長(zhǎng)不超過(guò)8分鐘。娩肩⑶娩出肩部：術(shù)者用治療巾包住胎臀，雙手拇指放在骶部，其余各指握持胎髖部，隨著宮縮輕輕牽引并旋轉(zhuǎn)，使骶部邊下降邊轉(zhuǎn)至正前方，以利雙肩進(jìn)入骨盆入口。此時(shí)術(shù)者應(yīng)注意雙手勿握胎兒胸腹部，以免損傷內(nèi)臟。①如欲先娩前肩，術(shù)者將胎臀向下牽引，前肩及上肢多可自然娩出，然后舉胎體向上，后肩及上肢即可滑出陰道。亦可先娩后肩再娩前肩。如上肢不能自然娩出，術(shù)者可以二指進(jìn)入產(chǎn)道，壓迫兒肘部使其彎曲，胎手即可自然娩出。娩肩②一旦見到胎兒腋部，即將胎兒肩胛外側(cè)緣向胎兒脊柱方向推，胎兒一側(cè)上肢便可經(jīng)過(guò)胎兒前胸自然滑出。③按上述任一方法娩出一側(cè)胎肩及上肢后，再將胎體旋轉(zhuǎn)180°，在旋轉(zhuǎn)過(guò)程中另一肩及上肢即可自然娩出。娩肩娩胎頭⑷娩出胎頭：將胎背轉(zhuǎn)至前方，使胎頭矢狀縫與骨盆出口前后徑一致，然后用下述兩法之一娩出胎頭。①胎頭枕骨達(dá)恥骨聯(lián)合下時(shí)，將胎體向母親腹部方向上舉，甚可翻至恥骨聯(lián)合上，胎頭即可娩出。②Mauriceau法，將胎體騎跨在術(shù)者左前臂上，同時(shí)術(shù)者左手中指伸入胎兒口中，上頂上腭，示指及無(wú)名指附于兩側(cè)上頜骨；術(shù)者右手中指壓低胎頭枕部使其俯屈，示指及無(wú)名指置于胎兒頸部?jī)蓚?cè)，先向下牽拉，同時(shí)助手在產(chǎn)婦下腹正中向下施以適當(dāng)壓力，使胎兒保持俯屈。當(dāng)胎兒枕部低于恥骨弓下時(shí)，逐漸將胎體上舉，以枕部為支點(diǎn)，使胎兒下頜、口、鼻、眼、額相繼娩出。娩胎頭扶著法即Bracht法。主要用于單臀先露，即腿直臀位。由于胎兒伸直的下肢與軀干能較好地?cái)U(kuò)張宮頸及陰道，并保持兩壁在胸前交叉，防止上舉，故單臀先露在無(wú)指征時(shí)，勿過(guò)早干預(yù)，盡量任胎臀自然娩出，至娩出達(dá)臍部時(shí)使胎背向上，術(shù)者兩拇指放于胎兒大腿后面，其余四指放于骶部握住胎臀，將胎體上舉并輕輕牽引，至雙足脫出陰道后，即可按堵臀法娩出胎兒其余部分。失誤及處理1.堵臀法掌握不當(dāng)完全臀位和不完全臀位的堵臀時(shí)間不夠，可使宮頸陰道擴(kuò)張不充分，臀部未降至盆底，此時(shí)進(jìn)行臀位陰道助產(chǎn)，可造成膙兒損傷及胎體胎頭娩出困難。反之，堵臀時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，宮頸及陰道早已充分?jǐn)U張，胎臀已達(dá)盆底，如繼續(xù)阻止娩出，會(huì)造成宮縮過(guò)強(qiáng)，胎盤缺血、缺氧而使胎兒窒息，嚴(yán)重時(shí)可使子宮下段過(guò)度擴(kuò)張而發(fā)生破裂。失誤及處理2.扶著法掌握不當(dāng)行扶著法時(shí)未循骨產(chǎn)道的軸向操作，不向上翹，或翹得不夠高，往往會(huì)阻礙胎兒順利娩出。此外，扶著法的原理為盡量利用兩腿上翹，增加臀部及大腿間周徑的總和，有利于充分?jǐn)U張宮頸及陰道，同時(shí)還可將臍帶保護(hù)在兩大腿之間，免受壓迫。因此，胎臀及胎體余部娩出之前，切忌先取出下肢的不當(dāng)操作，以免造成宮頸陰道擴(kuò)張不全或臍帶受壓。⑷胎頭成枕后位：臀位助產(chǎn)未按分娩機(jī)制進(jìn)行，還可能誤將胎兒牽成枕后位。此時(shí)若胎頭俯屈良好，可按Prague手法助娩，即牽引胎體至鼻根抵達(dá)恥骨聯(lián)合下，再將胎體舉過(guò)恥骨聯(lián)合上方，使胎頭按枕、頂、額的次序娩出。失誤及處理⑶胎頭成枕直位：胎肩內(nèi)旋轉(zhuǎn)尚未完成時(shí)術(shù)者就急于向外下牽引，可使胎頭以枕直前位嵌頓于入口前后徑上而不能入盆。這時(shí)應(yīng)在宮縮間歇期將胎背再回復(fù)到側(cè)方，使雙肩位于骨盆入口前后徑上，術(shù)者以一手在陰道內(nèi)協(xié)助胎頭額部與胎肩同時(shí)配合轉(zhuǎn)動(dòng)，從而保證胎頭的雙頂徑銜接于骨盆入口的前后徑上，使胎頭入盆。失誤及處理若胎頭俯屈不良，胎兒下頦卡于恥骨聯(lián)合上，先上提胎體，以保持胎體前屈。術(shù)者將手伸入陰道，上推胎枕部使胎頭俯屈，再向下牽引，讓胎兒頦部移向恥骨聯(lián)合下，繼續(xù)向下牽引胎體，同時(shí)自陰道按壓胎兒頦部、上頜，胎兒口鼻即可自陰道娩出，至鼻根抵達(dá)恥骨聯(lián)合下，再按Prague手法助娩。失誤及處理⑸胎臀上舉：與不按分娩機(jī)制操作并牽引胎體過(guò)急有關(guān)。因胎兒上肢與頭被阻于骨盆入口以上不能下降，牽拉胎體感到阻力大，難以暴露肩胛下緣，如強(qiáng)行牽拉，勢(shì)必?fù)p傷胎兒。解脫受阻上舉上肢的方法有二：失誤及處理①放置胎體法：如左骶前位右上肢上舉，逆時(shí)針旋體，右肩胛、右上臂和前臂就可自恥骨弓下滑出，再順時(shí)針旋轉(zhuǎn)胎體，即可娩出另一上肢。失誤及處理旋轉(zhuǎn)胎體娩出上肢②牽拉上肢法：如右骶前位右臂上舉，術(shù)者以右手經(jīng)胎兒前肩背側(cè)伸入陰道內(nèi)，沿肱骨壓上臂，使之自胎兒面部及胸前滑向陰道內(nèi)，同法滑動(dòng)胎兒的左上臂，兩肩及兩上肢就可娩出。失誤及處理伸手進(jìn)入陰道沿肱骨壓上臂上臂自面部及胸前滑下旋轉(zhuǎn)胎體法較易掌握，也不會(huì)發(fā)生上肢骨折，牽拉上肢法較為困難，有時(shí)需在全麻下操作。如遇兩臂環(huán)抱于頸后，可將兩法結(jié)合使用，即先將胎體向一側(cè)旋轉(zhuǎn)180°使一臀脫離枕部，術(shù)者伸手幫助娩出后再反向轉(zhuǎn)180°以解脫另一胎臀。失誤及處理雙臀環(huán)抱于頸后并發(fā)癥（一）母體并發(fā)癥1.產(chǎn)道損傷多與以下因素有關(guān)：①子宮口未開全行陰道助產(chǎn)、牽引或后出頭產(chǎn)鉗術(shù)。②堵臀時(shí)間不夠或過(guò)長(zhǎng)。③操作不規(guī)范，手法粗暴。胎兒胎盤娩出后，常規(guī)檢查宮頸，疑有子宮破裂應(yīng)行宮腔探查。有先兆或完全破裂者，應(yīng)立即剖腹探查，按破裂程度與部位決定手術(shù)方式。并發(fā)癥2.產(chǎn)后出血與臀先露不能均勻有力地壓迫子宮下段，而不能誘發(fā)良好的子宮收縮有關(guān)。加之手術(shù)操作機(jī)會(huì)多，產(chǎn)后子宮收縮無(wú)力及軟產(chǎn)道損傷性出血的機(jī)會(huì)也增加。運(yùn)用產(chǎn)程圖指導(dǎo)產(chǎn)程進(jìn)展，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并積極處理難產(chǎn)，杜絕滯產(chǎn)，可有效預(yù)防產(chǎn)后出血。3.產(chǎn)褥感染產(chǎn)后給予抗生素預(yù)防感染。并發(fā)癥（二）胎嬰兒并發(fā)癥

1.產(chǎn)傷發(fā)生率約為0.96%～10%，與分娩方式選擇是否適當(dāng)及接產(chǎn)者經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。⑴顱內(nèi)出血：多為機(jī)械性損傷和窒息所致。后出頭時(shí)胎頭無(wú)法發(fā)生變形以適應(yīng)產(chǎn)道，牽引胎頭時(shí)可發(fā)生機(jī)械性損傷，尤其胎頭仰伸者更易受損傷。⑵脊柱損傷：臀牽引時(shí)易發(fā)生，損傷多發(fā)生在第七頸椎和第二胸椎之間，如伴脊髓損傷，可造成新生兒死亡，幸存者也會(huì)遺留永久性損害。并發(fā)癥

⑶臀叢神經(jīng)損傷：發(fā)生率是頭位分娩的17倍，與娩出胎頭時(shí)過(guò)度側(cè)牽有關(guān)。嚴(yán)重者可造成前臂癱瘓。⑷膈神經(jīng)損傷：與過(guò)度牽引頸部有關(guān)。表現(xiàn)為呼吸困難，透視可見膈肌升高，膈肌隨吸氣呈反向運(yùn)動(dòng)。⑸骨折：是最常見的并發(fā)癥。胎臂上舉最易造成鎖骨或肱骨骨折，違反分娩機(jī)制的助娩可導(dǎo)致下肢骨折。2.胎兒及新生兒窒息資料報(bào)道明顯高于頭位分娩。臀位牽引術(shù)【適應(yīng)癥】本手術(shù)常在緊急情況下施行，產(chǎn)道多未充分?jǐn)U張，對(duì)母子有較大的危險(xiǎn)，因此指征明確方可施術(shù)，應(yīng)盡量避免實(shí)施，并告知家屬。1.胎兒窘迫或臍帶脫垂。2.產(chǎn)婦有嚴(yán)重合并癥如心力衰竭，須立即結(jié)束分娩又無(wú)剖宮產(chǎn)條件。3.第二產(chǎn)程超過(guò)兩小時(shí)而無(wú)進(jìn)展?！緱l件】1.無(wú)頭盆不稱。2.宮口開全。3.術(shù)者具有臀位牽引術(shù)的經(jīng)驗(yàn)?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】同臀助娩術(shù)。助產(chǎn)方法1.如胎兒?jiǎn)巫慊螂p足已脫露于外陰或陰道內(nèi)，術(shù)者即以手握持牽引2.如胎兒雙足仍滯留于宮腔內(nèi)，應(yīng)伸手入宮腔，握持