《醫(yī)院病案管理問(wèn)題研究6700字（論文）》

淺析醫(yī)院病案管理中的問(wèn)題摘要：目的探討病案管理中存在的問(wèn)題。方法選取2019年1月~2019年5月治療的70例患者作為研究對(duì)象——對(duì)照組。實(shí)施傳統(tǒng)病案管理方法；再選取2019年6月至2019年11月收治的70例患者作為研究對(duì)象——對(duì)照組，依照管理中所存在的問(wèn)題實(shí)施相應(yīng)對(duì)策，觀察兩組患者的病案信息管理中問(wèn)題發(fā)生率，評(píng)估病人對(duì)醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)的滿意度。結(jié)果觀察組病例信息管理出現(xiàn)問(wèn)題的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，P<0.05。觀察組對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)滿意度顯著高于對(duì)照組，P<0.05。結(jié)論醫(yī)院病案管理中常見(jiàn)的問(wèn)題是信息錯(cuò)誤、病案不規(guī)范、病案存貯不足、病案歸檔不及時(shí)，有必要采取相應(yīng)的管理措施，避免上述問(wèn)題的發(fā)生，對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量起到積極的作用。關(guān)鍵詞：病案管理；醫(yī)院；問(wèn)題；對(duì)策隨著醫(yī)療及健康相關(guān)的努力的發(fā)展，病案管理各種各樣的側(cè)面開(kāi)始逐漸被關(guān)注，因此，醫(yī)院管理科學(xué)研究及患者來(lái)說(shuō)重要的數(shù)據(jù)，目前的醫(yī)療記錄管理，仍然有很多問(wèn)題，醫(yī)療記錄管理水平及醫(yī)療記錄數(shù)據(jù)的質(zhì)量改善的影響[1]。隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的引入和人們健康意識(shí)的提高，病案管理越來(lái)越重要，這為醫(yī)院和技術(shù)改革的方方面面的優(yōu)化和創(chuàng)新提出了更多要求。醫(yī)療記錄管理是醫(yī)院檔案管理的重要組成部分，主要整合患者的狀態(tài)，診斷和治療信息，以及治療中的狀態(tài)變化。是臨床疾病診斷和治療的有效參考和基礎(chǔ)，在新的社會(huì)發(fā)展時(shí)代非常重要。病案管理不僅用于醫(yī)療記錄數(shù)據(jù)的收集、排序、綁定、歸檔和其他工作，還用于處理和信息化醫(yī)療記錄數(shù)據(jù)，為用戶提供更多的信息服務(wù)。隨著醫(yī)療和健康相關(guān)領(lǐng)域的發(fā)展，醫(yī)療記錄的管理也需要與時(shí)俱進(jìn)，進(jìn)行更好的改善，仔細(xì)分析了過(guò)去醫(yī)療記錄管理工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，提出了改善病案管理效率和質(zhì)量的解決對(duì)策。1材料與方法1.1材料本次選取2019年1月至2019年5月治療的70例患者作為研究對(duì)象——對(duì)照組，實(shí)施傳統(tǒng)病案信息管理方法；再選取2019年6月至2019年11月收治的70例患者作為研究對(duì)象——對(duì)照組，根據(jù)管理中出現(xiàn)的問(wèn)題，采取相應(yīng)的對(duì)策，觀察兩組患者病案信息管理中出現(xiàn)的問(wèn)題，評(píng)估患者對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的滿意度。觀察組男性35例，女性35例，平均年齡(45.52±4.74)歲，年齡范圍25-75歲。對(duì)照組中男性患者共35例、女性患者35例；平均年齡值（45.56±4.77）歲，年齡范圍26-75歲?；A(chǔ)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有比較意義。1.2方法對(duì)照組方法：給予傳統(tǒng)病案信息管理方法。觀察組方法:針對(duì)管理中存在的問(wèn)題，采取相應(yīng)的對(duì)策，具體如下：1.2.1問(wèn)題1.2.1.1未提升病案管理意識(shí)與病案信息利用率有必要改善醫(yī)療記錄管理的認(rèn)識(shí)和醫(yī)療記錄信息的利用，現(xiàn)代醫(yī)療不僅是醫(yī)療記錄的分類和分類，還提倡醫(yī)療記錄管理的新要求，它是基于醫(yī)院證據(jù)的醫(yī)療研究、診斷和治療數(shù)據(jù)的收集和分析的基礎(chǔ)。新一輪醫(yī)改后，我市各醫(yī)院加強(qiáng)了醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)，但仍存在諸多問(wèn)題，對(duì)醫(yī)療記錄管理重要性的理解不足，以及醫(yī)療記錄信息利用效率最大化的困難。具體表現(xiàn)如下:第一，醫(yī)院缺乏對(duì)醫(yī)療記錄管理的投資，導(dǎo)致醫(yī)療記錄管理的備用資金不足;二是醫(yī)療記錄管理人員培訓(xùn)不達(dá)標(biāo);第三，醫(yī)療記錄的利用不充分，特別是對(duì)于疑難病例和罕見(jiàn)病例的申請(qǐng)和利用，一些重要的醫(yī)療記錄的促進(jìn)和發(fā)掘不夠深入，浪費(fèi)了學(xué)習(xí)資源。病案管理的認(rèn)識(shí)不高，病案管理是以醫(yī)學(xué)研究的根據(jù)為依據(jù)的，不限于單純的文件的編制、分類和提交。目前，大多數(shù)醫(yī)院的醫(yī)療記錄的管理嚴(yán)格，而是其管理意識(shí)不高，缺乏對(duì)醫(yī)療記錄的價(jià)值的理解，建立醫(yī)療記錄的低投資，實(shí)行醫(yī)療記錄相關(guān)的溝通和討論的缺乏，容易導(dǎo)致醫(yī)療事故。1.2.1.2未健全醫(yī)院病案管理制度醫(yī)院的醫(yī)療記錄管理系統(tǒng)并不完善，醫(yī)療記錄管理是分散化的?，F(xiàn)在醫(yī)院的醫(yī)療記錄管理主要有兩種形式。一方面，各部門難以有效整合醫(yī)療記錄資源和其他信息，另一方面，管理分散化導(dǎo)致管理模式缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。各部門的文件管理人員不合理，醫(yī)療記錄的工作人員大部分都是由于年齡和退休的臨近而從護(hù)士崗位上調(diào)職的，或者是與醫(yī)院相關(guān)的家庭，所以管理工作人員很困難。一些老的醫(yī)療記錄從業(yè)人員雖然具備臨床護(hù)理的專業(yè)知識(shí)，但是醫(yī)療記錄管理的專業(yè)知識(shí)卻很薄弱，他們的知識(shí)跟不上現(xiàn)代多媒體技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)院的信息管理要求有偏差，病歷管理系統(tǒng)不完整。現(xiàn)在，大部分醫(yī)院的病歷管理工作都是在病歷室和病歷室進(jìn)行的，一部分二級(jí)醫(yī)院是由各個(gè)部門分發(fā)的，病歷文件的信息也沒(méi)有統(tǒng)一。同時(shí)，由于缺乏相關(guān)的醫(yī)療記錄管理系統(tǒng)和責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)、缺乏標(biāo)準(zhǔn)化管理、醫(yī)療記錄管理的人力浪費(fèi)、醫(yī)療記錄數(shù)據(jù)的不當(dāng)使用以及醫(yī)療記錄的收集效率低下。在這一階段，大多數(shù)醫(yī)院的醫(yī)療記錄管理集中在檔案室，部分醫(yī)院由部門檔案管理，難以有效整合醫(yī)療記錄數(shù)據(jù)和信息資源。部分醫(yī)院雖然有醫(yī)療記錄管理部門，配備了專門的管理人員，但缺乏管理系統(tǒng)、人事責(zé)任、績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)等。1.2.1.3醫(yī)院病案管理人員結(jié)構(gòu)不合理醫(yī)療記錄管理需要醫(yī)療記錄管理、醫(yī)療記錄管理、醫(yī)療信息管理、醫(yī)療記錄信息技術(shù)、圖書館科學(xué)、信息科學(xué)等方面的專業(yè)人才。對(duì)分類有系統(tǒng)的理解，從醫(yī)院醫(yī)療記錄的人力資源現(xiàn)狀來(lái)看，人員結(jié)構(gòu)不合理，缺乏基本理論、專業(yè)素養(yǎng)和教育。醫(yī)療記錄管理人員的理論水平、水平和專業(yè)能力不均等，一部分通過(guò)管理部門以及看護(hù)部門移交。人員配置沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化，專業(yè)能力不足，科學(xué)管理高質(zhì)量的醫(yī)療記錄信息管理人才不足。受多種因素影響，醫(yī)療記錄信息管理專業(yè)人才不足，整體質(zhì)量較低?，F(xiàn)在，一部分在職人員被拉出其他職位，缺乏系統(tǒng)性、專業(yè)性的職務(wù)知識(shí)培訓(xùn)。醫(yī)療記錄管理的要求從過(guò)去的“檔案保管負(fù)責(zé)人”改為“病案信息管理負(fù)責(zé)人”，提倡數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)技能和自動(dòng)化機(jī)器操作技能的更高要求。1.2.1.4對(duì)醫(yī)院病案管理質(zhì)量重視不足臨床醫(yī)療人員沒(méi)有充分注意醫(yī)療記錄的質(zhì)量，醫(yī)療記錄患者在住院期間接受的所有檢查、治療、診斷數(shù)據(jù)。每個(gè)環(huán)節(jié)都需要注意，很多醫(yī)療人員沒(méi)有達(dá)到醫(yī)療記錄的標(biāo)準(zhǔn)，很多醫(yī)院都安裝了電子醫(yī)療記錄，但是還存在醫(yī)療記錄的邏輯不足的問(wèn)題。第二，專家會(huì)診記錄不完整，或者救助記錄不完整，特別是一些優(yōu)秀醫(yī)生的檢查和治療意見(jiàn)沒(méi)有被充分記錄下來(lái)，這些行為是醫(yī)療記錄管理下的隱患。醫(yī)院管理沒(méi)有充分注意醫(yī)療記錄信息的管理，一些醫(yī)院過(guò)分重視經(jīng)濟(jì)發(fā)展，疏于醫(yī)療記錄信息的管理，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療記錄管理的認(rèn)識(shí)不足。在疑難復(fù)雜疾病的保管方面，病例的發(fā)生和采集明顯不足，依靠診斷和治療中的臨床經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)較高。1.2.1.5病案管理設(shè)施陳舊醫(yī)院的病案管理進(jìn)入了信息化時(shí)代，很多醫(yī)院使用計(jì)算機(jī)和大數(shù)據(jù)來(lái)處理醫(yī)院的醫(yī)療記錄，但是計(jì)算機(jī)技術(shù)的使用還有改進(jìn)的余地。另一方面，一些新的條形碼、計(jì)算機(jī)CD等，計(jì)算機(jī)管理設(shè)備已經(jīng)過(guò)時(shí)。另一方面，醫(yī)院建立的信息系統(tǒng)比較基本，沒(méi)有升級(jí)的信息平臺(tái)來(lái)管理醫(yī)療記錄。由于上述所有的因素，醫(yī)院的醫(yī)療記錄管理的開(kāi)發(fā)受到限制?，F(xiàn)在屬于信息化時(shí)代，通過(guò)HIS系統(tǒng)的建立和網(wǎng)絡(luò)信息的建立，醫(yī)院的財(cái)務(wù)，醫(yī)療信息的管理，醫(yī)療信息資源被同步和共享。但是，由于醫(yī)療記錄的管理還缺乏信息管理，醫(yī)療記錄管理技術(shù)仍然落后。在部分醫(yī)院，醫(yī)療記錄的收集和管理水平較低，醫(yī)療文書的制作沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化，給醫(yī)療記錄的存檔和評(píng)審帶來(lái)諸多不便。后勤硬件和低水平的最新管理。目前，大多數(shù)醫(yī)院在門診和護(hù)士站實(shí)施信息化管理，但診療記錄信息管理不在信息化管理模塊之內(nèi)。老舊的管理設(shè)備，后勤管理技術(shù)問(wèn)題越來(lái)越嚴(yán)重，管理依然是手動(dòng)收集和檢索的狀態(tài)，其結(jié)果，會(huì)產(chǎn)生信息的儲(chǔ)備量變少，醫(yī)療記錄信息的利用率變低，人力資源被浪費(fèi)等問(wèn)題。1.2.2對(duì)策1.2.2.1增強(qiáng)病案管理意識(shí)意識(shí)的強(qiáng)化，管理方法的變更，工作的實(shí)施和前進(jìn)，與領(lǐng)導(dǎo)的注意和支援密切相關(guān)。醫(yī)院的負(fù)責(zé)人要有長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展眼光，要用發(fā)展的眼光看問(wèn)題，要重視醫(yī)療記錄的管理，應(yīng)該把醫(yī)療記錄管理的問(wèn)題放在醫(yī)院日常業(yè)務(wù)管理的課題上，用微妙的方法促進(jìn)醫(yī)療記錄管理的重要性。醫(yī)療記錄的治療過(guò)程是嚴(yán)密的，根據(jù)“醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療記錄管理相關(guān)的規(guī)章制度”和“醫(yī)療事故治療相關(guān)的規(guī)章制度”等法律及規(guī)章制度，召開(kāi)病案管理會(huì)議。在會(huì)議上，醫(yī)務(wù)人員有必要強(qiáng)調(diào)醫(yī)療記錄管理的重要性。第二，加快醫(yī)院醫(yī)療記錄管理模式的升級(jí)，完善各種規(guī)章制度。第三，投資更多的資金用于醫(yī)療記錄管理，通過(guò)可靠的資金籌措保障，增加醫(yī)療記錄管理信息系統(tǒng)的建立，只有充分理解病歷管理的價(jià)值，才能給跟進(jìn)工作帶來(lái)不同。1.2.2.2完善病案管理的制度病案管理是檔案管理的重要組成部分，為了使整個(gè)檔案管理系統(tǒng)更加完整和完善，醫(yī)療人員需要注意兩點(diǎn)并進(jìn)行整合。醫(yī)院?jiǎn)卧枰贫ㄅc病案管理相關(guān)的管理系統(tǒng)，打破傳統(tǒng)的管理模式。國(guó)內(nèi)法律和規(guī)章制度及各種各樣的種類的醫(yī)院的病案管理工作的實(shí)際需求，按照病案管理工作更加標(biāo)準(zhǔn)化及為了系統(tǒng)化、歸檔、保管、傳輸?shù)倪^(guò)程在內(nèi)的病案管理工作的相關(guān)系統(tǒng)得到改善。管理者在遵循系統(tǒng)原則管理檔案的同時(shí)，應(yīng)考慮病案管理的特殊性質(zhì)，改進(jìn)管理水平。相關(guān)部門要注意醫(yī)療記錄的保管，實(shí)施科學(xué)管理，確保醫(yī)療記錄的完整性和安全性，落實(shí)責(zé)任體系，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療記錄的管理，改善病案管理系統(tǒng)，使其標(biāo)準(zhǔn)化。病案管理系統(tǒng)的改善和加強(qiáng)管理的標(biāo)準(zhǔn)化“醫(yī)院的健康檔案的管理措施”和“中華人民共和國(guó)的保存法”等相關(guān)規(guī)章制度，及其他相關(guān)規(guī)定，根據(jù)自己的管理的現(xiàn)狀，病案管理申請(qǐng)的貸款，保管，逐漸改革的病案管理系統(tǒng)的所有側(cè)面證據(jù)為基礎(chǔ)，保證病案管理的合法化和科學(xué)確立促進(jìn)改善的相關(guān)評(píng)價(jià)系統(tǒng)。1.2.2.3加強(qiáng)病案管理人員素質(zhì)提升醫(yī)院病案管理人員的素質(zhì)，病案管理是一項(xiàng)兼具專業(yè)性、操作性、技術(shù)性的職業(yè)，要求從業(yè)人員具備嫻熟的專業(yè)知識(shí)，同時(shí)要兼具責(zé)仟心與耐心。人是工作得以推進(jìn)的基木因素，要打造一直復(fù)合型專業(yè)的病案管理隊(duì)伍，才能滿足醫(yī)院病案信息化建設(shè)需求。首先，在人員選聘時(shí)提高應(yīng)聘門檻，對(duì)職業(yè)的性質(zhì)進(jìn)行詳細(xì)描述，病案檔案管理工作的質(zhì)量除了管理手段，還與管理人員自身素質(zhì)以及專業(yè)水平存在聯(lián)系，因此醫(yī)院需要加強(qiáng)對(duì)管理人員的培訓(xùn)力度。依據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況制定針對(duì)性培訓(xùn)工作，定期組織管理人員進(jìn)行在崗學(xué)習(xí)以及講座宣講等，通過(guò)多元化的方式使管理人員專業(yè)素質(zhì)得到提高。重視信息化管理技術(shù)的培訓(xùn)，確保管理人員可熟練運(yùn)用現(xiàn)代技術(shù)進(jìn)行病案管理，將業(yè)務(wù)培訓(xùn)與人員晉升、聘任掛鉤，使人員積極性得到調(diào)動(dòng)，提高病案管理人員的整體能力。加強(qiáng)人才培養(yǎng)。提升準(zhǔn)入門檻，任用專業(yè)教育背景的病案管理人才；建立人才吸收政策，完善晉升機(jī)制，將培訓(xùn)病案管理人才納入醫(yī)院的培養(yǎng)計(jì)劃中，定期組織在崗培訓(xùn)，并邀請(qǐng)專家進(jìn)行講座，并多提供外出學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，促進(jìn)病案信息管理團(tuán)隊(duì)綜合素質(zhì)的提升；定期考核，將考核情況與人員聘任、晉升掛鉤，促進(jìn)人員工作積極性的提升。1.2.2.4優(yōu)化病歷質(zhì)量改善醫(yī)療記錄的質(zhì)量，使醫(yī)療人員的醫(yī)療記錄標(biāo)準(zhǔn)化，可以很好地進(jìn)行以下方面。首先，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的崗前培訓(xùn)和商務(wù)研究。實(shí)習(xí)醫(yī)療人員和應(yīng)屆畢業(yè)生有必要組織“寫醫(yī)療記錄練習(xí)”進(jìn)行研究。醫(yī)療部門經(jīng)常檢查醫(yī)療人員的醫(yī)療記錄的質(zhì)量，使用可靠的數(shù)據(jù)和實(shí)際的情況提出意見(jiàn)。其次，建立三級(jí)醫(yī)療記錄質(zhì)量管理系統(tǒng)。也就是說(shuō)，第一層級(jí)由醫(yī)院的部門主任、質(zhì)量管理醫(yī)生和主任護(hù)士組成。主要負(fù)責(zé)部門的醫(yī)療記錄的質(zhì)量，這不僅起到監(jiān)督和隨機(jī)檢查的作用，還反映了報(bào)酬和懲罰。很明顯，第二層級(jí)是由醫(yī)院的管理部門構(gòu)成的。醫(yī)院的管理部門，主要實(shí)施醫(yī)療記錄的定期檢查。第三個(gè)級(jí)別，由正規(guī)的專職質(zhì)控醫(yī)生在醫(yī)療記錄室選擇，經(jīng)常向沒(méi)有資格的部門領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，報(bào)告批評(píng)。長(zhǎng)期持續(xù)創(chuàng)造絕妙醫(yī)療記錄的人，應(yīng)該得到完全的物質(zhì)報(bào)酬。在三級(jí)管理層面上，我們將為保障搖籃的安全、改善醫(yī)療記錄管理的質(zhì)量奠定基礎(chǔ)，如圖1所示。參保人員所在單位參保人員所在單位參保人員接受治療主治醫(yī)生（提供病歷摘要、填寫診斷證明書）主治醫(yī)生（提供病歷摘要、填寫診斷證明書）副主任醫(yī)師以上人員或科主任（簽字）醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門（審核、蓋章）市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審批同意）上報(bào)圖1：病案管理流程1.2.2.5加強(qiáng)病案管理的重視新時(shí)期下，醫(yī)療體制不斷改革，同時(shí)也明確要求醫(yī)院需要嚴(yán)格落實(shí)病案檔案管理工作。因此醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)需要加強(qiáng)對(duì)病案管理的重視力度，樹(shù)立科學(xué)的管理意識(shí)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)需要發(fā)揮個(gè)人榜樣精神，積極引導(dǎo)醫(yī)療人員，糾正錯(cuò)誤、過(guò)時(shí)的觀念，樹(shù)立新時(shí)期的思想以及理念，對(duì)病案檔案管理工作加強(qiáng)力度，發(fā)揮病案檔案工作的積極作用，促使醫(yī)院在新時(shí)期下穩(wěn)定發(fā)展。加強(qiáng)對(duì)病案信息管理的重視，醫(yī)院管理人員特別是醫(yī)務(wù)處與分管領(lǐng)導(dǎo)要充分認(rèn)識(shí)到病案信息管理對(duì)醫(yī)療工作以及患者的重要意義，加大資金支持力度，依照相關(guān)法規(guī)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員思想教育工作，例如病案管理作用、管理要求、管理模式等；針對(duì)難度較高的病案給予足夠的關(guān)注，提升其管理系統(tǒng)性與保存完整性。1.2.2.6引進(jìn)先進(jìn)管理系統(tǒng)現(xiàn)代計(jì)算機(jī)、信息技術(shù)不斷發(fā)展和滲透，也使得多樣化管理系統(tǒng)得到應(yīng)用。ISO管理系統(tǒng)屬于綜合管理評(píng)價(jià)體系，是國(guó)內(nèi)醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)展的首選系統(tǒng)，具有科學(xué)性、規(guī)范性的特點(diǎn)。而病案管理工作屬于流程管理，并不局限為醫(yī)療文書書寫，在醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量管理流程中貫穿始終。因此，醫(yī)院需要從資源利用等角度出發(fā)，積極開(kāi)發(fā)病案信息資料，為醫(yī)院發(fā)展提供更多寶貴資料以及理論。醫(yī)院需加強(qiáng)信息化管理平臺(tái)搭建，并完善硬件設(shè)施建設(shè)，實(shí)現(xiàn)信息共享以及一體化管理。構(gòu)建醫(yī)院病案管理信息收集、分析平臺(tái)，使病案資料得到充分挖掘和利用，使資料利用率進(jìn)一步提高。應(yīng)用先進(jìn)的信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)病案檢索、查閱的高效性，提高工作效率。加強(qiáng)病案信息管理硬件建設(shè)，加對(duì)病案信息管理硬件建設(shè)的資金支持，在建設(shè)醫(yī)院信息化的過(guò)程中，需在平臺(tái)中兼容病案信息管理模塊，在建立硬件設(shè)施的過(guò)程中實(shí)現(xiàn)信息的共享，將診療資料、病案、醫(yī)療文書等統(tǒng)一歸類。2結(jié)果2.1病案信息管理中問(wèn)題發(fā)生率觀察見(jiàn)下表1數(shù)據(jù)可看出觀察組病案信息管理中問(wèn)題發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，P<0.05。表1：兩組患者的病案信息管理中問(wèn)題發(fā)生率比較（n：%）組別信息錯(cuò)誤記錄不規(guī)范保管不嚴(yán)格歸檔不及時(shí)總發(fā)生率觀察組（n=70）21105.88對(duì)照組（n=70）944430.88X2----14.164P----0.0012.2患者對(duì)醫(yī)療及護(hù)理服務(wù)滿意度觀察觀察組患者對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的滿意度明顯高于對(duì)照組，P<0.05。表2：兩組患者的醫(yī)療及護(hù)理服務(wù)滿意度比較（n：%）組別例數(shù)一級(jí)滿意二級(jí)滿意三級(jí)滿意滿意度觀察組704619592.64對(duì)照組7030162464.71X2----15.822P----0.0013討論病案是醫(yī)院的重要組成部分，也是具有法律效益的重要文本，為此醫(yī)院需妥善保管及愛(ài)護(hù)，且禁止出現(xiàn)隨意更改、涂抹及轉(zhuǎn)借他人等行為，但是往往在實(shí)際工作中，大部分醫(yī)務(wù)人員忽視對(duì)病案文本的管理，繼而導(dǎo)致病案文本質(zhì)量持續(xù)下降，其中以內(nèi)容不完整、記錄不及時(shí)、不全面、信息錯(cuò)誤、歸檔不及時(shí)及保管不嚴(yán)格等問(wèn)題為主，均可在一定程度影響病案在醫(yī)療糾紛中價(jià)值，對(duì)提高病案信息管理水平及保證病案文本的完整性及客觀性具有積極作用。法院以病案記載內(nèi)容作為依據(jù)，因?yàn)殚g接表明病案是醫(yī)療糾紛中最為重要的鑒定證據(jù)，司法人員往往會(huì)為了保護(hù)患者及醫(yī)務(wù)人員權(quán)益，在對(duì)醫(yī)療糾紛調(diào)查時(shí)以病案中所記載的真實(shí)事件作為證據(jù)，為此再次證明病案文本是法律上有效文案及證據(jù)之一，臨床上需加以重視，通過(guò)完整、正確的記錄與及時(shí)歸檔確保病案文本的價(jià)值。因?yàn)椴“腹芾硎桥R床上最為重要文件之一，不僅僅是做到單純保管，還需具備加工病案信息的能力，以便于為臨床法律、保險(xiǎn)、科研及教學(xué)等提供完整的依據(jù)，有利于促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展工作[5結(jié)論醫(yī)院病案管理的不足應(yīng)采取積極管理措施有助于減少和預(yù)防病案信息錯(cuò)誤、保管不嚴(yán)格、記錄不規(guī)范和歸檔不及時(shí)等問(wèn)題的發(fā)生。醫(yī)院必須重視，先從理念上提高認(rèn)識(shí)，不斷創(chuàng)新管理模式，增加資金投人升級(jí)病案管理設(shè)施，同時(shí)注重人才的培養(yǎng)和制度的建立，不斷地提高病案管理水平，更好地為患者服務(wù)。在醫(yī)療服務(wù)水平提高的今天，醫(yī)院發(fā)展中建立病案管理信息化體系能夠降低醫(yī)院人工成本，提高經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益，也是醫(yī)院