出血、止血檢測

出血-止血的監(jiān)測和解讀WHO出血分級(jí)0級(jí)

無出血

1級(jí)

瘀點(diǎn)，瘀斑，分泌物和陰道污物輕度出血

2級(jí)

出血僅通過常規(guī)的輸液而不需要輸注壓積紅細(xì)胞治療（如鼻

出血，血尿，咳血）

3級(jí)

出血需要輸注1U或更多的紅細(xì)胞/天

4級(jí)

致死性的出血—引起或危及血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的出血和重要的生命器官的出血（如，顱內(nèi)出血，心包積血，肺出血）出血外科手術(shù)患者出-凝血功能的評(píng)估出血的病理生理機(jī)制血管壁結(jié)構(gòu)與功能障礙血小板數(shù)量和功能障礙凝血及抗凝血功能障礙纖溶系統(tǒng)異常一期止血缺陷二期止血缺陷出血內(nèi)皮損傷誘發(fā)血栓形成示意圖

膠原組織因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布血栓纖維蛋白原纖維蛋白血小板聚集凝血酶是凝血過程中的重要介質(zhì)，可催化纖維蛋白及誘發(fā)血小板聚集凝血酶是血管損傷、凝血及血小板激活的紐帶PollackCV,etal.TheJournalofEmergencyMedicine.2008(34)4:417-428凝血的病理生理機(jī)制HoffmannandMonroe（2001）提出凝血發(fā)生不是“瀑布式”，而是三種重疊的狀態(tài)的凝血新模型。啟動(dòng)，放大作用，繁殖。血管壁在凝血過程中的作用血管的收縮作用內(nèi)皮細(xì)胞的作用基本作用血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的蛋白質(zhì)，保持血管完整性促凝作用

內(nèi)皮素，聚集和激活血小板物質(zhì)，vWF因子，血小板活化因子組織因子，抑制纖溶抗凝作用

前列環(huán)素PGI2內(nèi)皮衍生松弛因子,抗凝酶物質(zhì)，硫酸乙酰肝素，AT-Ⅲ，TM，t-PA血管壁收縮改變了局部的血液動(dòng)力學(xué)特性暴露內(nèi)皮下膠原，激活血小板促進(jìn)一期止血血小板的在止血中的作用1)維持血管壁的完整性，毛細(xì)血管通透性,未血管壁損傷,血小板處于靜止?fàn)顟B(tài)2)血管破損,血小板粘附vW因子、聚集糖蛋白Ⅱb/Ⅲa

，形成白色血栓3)活化血小板，釋放活性物質(zhì)(ADP,ATP,PF4等)，促進(jìn)血小板聚集，增強(qiáng)血管收縮（TXA2,5-HT等）4)提供膜磷脂表面（PF3)，提供凝血反應(yīng)介質(zhì)5)促使血塊收縮（血栓收縮蛋白），形成穩(wěn)固血栓Ⅰ：纖維蛋白原，fibrinogen，2.0-4.0g/L。Ⅱ：凝血酶原，prothrombin,150-200mg/L,(VitK)。Ⅲ：組織因子，tissuefactor,TF,腦，肺，胎盤，血管內(nèi)皮及白細(xì)胞。Ⅴ：易變因子，labile/proaccelerin,5-10mg/L。

Ⅶ：穩(wěn)定因子，stablefactor/serumprothrombinconversionaccelartor,SPCA血清凝血酶原轉(zhuǎn)化加速因子.0.5-2.0mg/L(vitk)。Ⅷ：抗血友病球蛋白，hemophiliaA0.1mg/L。Ⅸ：血漿凝血激酶，hemophiliaB血漿凝血活酶成分plasmathromboplastincomponent/Christmas因子,3-4mg/L(Vitk)。Ⅹ：stuartpower因子，6-8mg/L(VitK)。Ⅺ：血漿凝血活酶激酶，plasmathromboplstinantecedent,PTA,血漿凝血活酶前質(zhì)（內(nèi)源），4-6mg/L。Ⅻ：接觸因子，Hageman因子，2.9mg/L

。ⅩⅢ：纖維蛋白穩(wěn)定因子，fibrinstabilizingfactor25mg/L。凝血因子的在止血中的作用抗凝血機(jī)制細(xì)胞抗凝機(jī)制：巨噬，單核細(xì)胞吞噬凝血過程中物質(zhì)抗凝系統(tǒng)：AT-Ⅲ抗凝血酶血栓調(diào)節(jié)蛋白蛋白C/蛋白S系統(tǒng)組織因子途徑抑制物肝素輔助因子Ⅱ纖維蛋白單體交聯(lián)纖維蛋白纖維蛋白原ⅩⅢa凝血酶FPA,FPB纖維蛋白溶解系統(tǒng)

纖溶酶纖溶酶原極附屬物Bβ1-42，X,Y,D,E極附屬物Bβ15-24，

X,,Y,,D多聚體，復(fù)合物D-二聚體X,,Y,,D,E,內(nèi)激活FXIIaFII外激活t-PAu-PA出血、止血檢測血小板檢測血管壁檢測出血止血檢測凝血因子測定抗凝功能檢測纖維蛋白溶解檢測毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn),出血時(shí)間,vWF:Ag血小板數(shù)量,血小板相關(guān)的免疫球蛋白;血塊收縮,血小板黏附及聚集試驗(yàn)篩查:PT,APTT相關(guān)診斷:簡易凝血活酶生成及糾正試驗(yàn)血漿纖維蛋白原測定抗凝血酶Ⅲ,蛋白C,血漿游離蛋白S活性測定血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物,血漿D—二聚體測定一.血管壁檢測1.毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)(毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)、束臂試驗(yàn)，CRT，Tourniquettest

)

主要反映毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)和功能，也與血小板質(zhì)和量有關(guān)。2.出血時(shí)間測定（bleedingtime，BT）【原理】刺破皮膚毛細(xì)血管后，從血液自然流出到自然停止所需的時(shí)間

【方法】標(biāo)準(zhǔn)化出血時(shí)間測定器法（templatebleedingtime,TBT）。

二.血小板檢測1.血小板計(jì)數(shù)（pltcount）

[正常值]（100-300）×109/L[臨床意義]

血小板減少：①血小板生成障礙：再障、急性白血病、MDS等；②血小板破壞或消耗增加：出血、ITP、SLE、TTP、DIC以及藥物、感染等③血小板分布異常：脾大、脾亢血小板增多①一過性增多(反應(yīng)性）：急性大出血、溶血或脾切除術(shù)后,感染等。②持續(xù)性增多：骨髓增生性疾?。郝?、真紅、原發(fā)性血小板增多等。中度和重度的血小板減少不總是同義接近出血。血小板每天在循環(huán)中衰老和丟失。推測7.1*103

個(gè)/μL/天血小板隨機(jī)的用于維持血管完整性。許多研究肯定血小板通過填補(bǔ)內(nèi)皮的間隙，防止出血，提供內(nèi)皮支持功能。血小板至少不能小于5*103血小板/μL。病人的血小板減少至10,000個(gè)/mm3和WHO標(biāo)準(zhǔn)1-2級(jí)，可進(jìn)行治療性血小板的輸注。肝素誘導(dǎo)性血小板減少血癥和血栓性血小板減少性紫癜禁忌輸注血小板。

[臨床意義]PLT粘附、聚集功能降低常見于PLT無力癥、vWD、骨髓增生性疾病等。升高常見于一些高凝狀態(tài)的疾病：心梗、腦梗、靜脈血栓形成等。ThePFA-100?Analyzer2.血小板功能檢測plateletfunctionscreen三.凝血功能檢查32-43s11-13s[臨床意義]

①APTT延長：APTT是內(nèi)源凝血因子缺乏最可靠的篩選試驗(yàn)，主要用于發(fā)現(xiàn)輕型的血友病。雖可檢出因子Ⅷ：C水平低于25%甲型血友病，但對于亞臨床型血友病（因子Ⅷ大于25%）和血友病攜帶者敏感性欠佳。結(jié)果延長也見于因子Ⅸ（血友病乙）、Ⅺ和Ⅻ缺乏癥；當(dāng)共同途徑的凝血酶原、纖維蛋白原及因子Ⅴ、Ⅹ缺乏時(shí)也可延長，但敏感性略差；血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素水平增高時(shí)；其它尚有肝病、DIC、大量輸入庫存血等。②APTT縮短：血栓前狀態(tài)及血栓性疾病等。③肝素治療監(jiān)護(hù)：由于APTT對肝素的高敏感性，目前廣泛用在普通肝素抗凝治療監(jiān)護(hù)中。一般在肝素治療期間，APTT維持在正常對照的1.5～2.5倍為宜。對于低分子量肝素，APTT不敏感。④狼瘡抗凝因子是一種抗磷脂的自身抗體，常引起靜脈血栓。由于它與參與凝血反應(yīng)的磷脂相結(jié)合，故能干擾凝血使APTT延長。32～43s11～13sTFTissuethromboplastinⅦInternationalNormalizedRatio(INR)InternationalSensitivityIndex(ISI)PT:9sPT:14sISI為所用凝血活酶試劑利用標(biāo)準(zhǔn)品的凝血活酶進(jìn)行校正而得出的，致使每個(gè)實(shí)驗(yàn)室及每批試劑所測的INR具有可比性[臨床意義]①PT延長：a.先天性因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ減少及纖維蛋白原的缺乏（低或無纖維蛋白血癥）；b.獲得性凝血因子缺乏，如DIC、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥、維生素K缺乏、嚴(yán)重肝病等。②PT縮短常見于血液高凝狀態(tài)：DIC早期、心梗、腦梗、靜脈血栓形成、口服避孕藥等。③口服抗凝藥的監(jiān)護(hù)：臨床上對口服抗凝劑雙香刀豆素（華法令）的病人常用INR為2~4時(shí)為抗凝治療的合適范圍（中國人一般維持在INR2~3)。華法令的抗凝機(jī)理主要在于拮抗VitK，使依K因子活性下降而影響PT，對APTT影響較小。四、抗凝系統(tǒng)檢測增高：可導(dǎo)致出血，見于先天性凝血因子缺乏，如血友?。缓筇煨阅蜃尤狈?，如急性肝炎、腎移植、使用抗凝藥物等。減低：可導(dǎo)致血栓形成，見于先天性缺乏和功能異常，如肺梗塞、深部靜脈血栓等血栓性疾??；后天性減低，如DIC、慢性肝病、心肌梗塞等。參考值：

1.抗原測定：免疫火箭電泳法：259.8～320.2mg/L。

2.活性測定：凝膠空斑法：77.1%～103.5%發(fā)色底物法：103.2%～113.8%抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)五.纖溶功能檢查1.血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗(yàn)（plasma

protamine

paracogulation

test,3P）

[原理]凝血與纖維蛋白降解過程中形成的可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物(SFMC)不被凝血酶所凝固。但其中的纖維蛋白單體卻能被硫酸魚精蛋白沉析出來，形成纖維蛋白樣的副凝塊。這種不需凝血酶的"凝結(jié)"現(xiàn)象叫副凝現(xiàn)象。[臨床意義]3P試驗(yàn)陽性主要說明體內(nèi)凝血酶的生成，并已激活了纖溶系統(tǒng)。因此在DIC陽性是明顯的;在創(chuàng)傷、大手術(shù)后、上消出血等的病人陽性是可能的。而原發(fā)性纖溶癥、DIC晚期及正常人則3P陰性。3P試驗(yàn)是早年診斷DIC較特異的指標(biāo)，但其假陰性和假陽性是非常多的，目前建議用血漿D-二聚體來代替3P試驗(yàn)。2.FDP與D-二聚體測定Fibrindegradationproduct(FDPs)是纖維蛋白原和纖維蛋白被纖溶酶降解產(chǎn)物的總稱。D-二聚體是交聯(lián)的纖維蛋白在纖溶酶降解下產(chǎn)生的FDP的一個(gè)成分，是目前認(rèn)為DIC實(shí)驗(yàn)診斷中一個(gè)特異性較強(qiáng)的指標(biāo)。

[臨床意義]體內(nèi)總FDP升高是體內(nèi)纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志，但不能鑒別原發(fā)和繼發(fā)纖溶。而D-二聚體是繼發(fā)纖溶的標(biāo)志。衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2000]412號(hào)文件一、停止使用出血時(shí)間測定項(xiàng)目的Duke法，但出血時(shí)間的檢驗(yàn)項(xiàng)目不廢除。若臨床懷疑血管壁異常所致出血性疾病時(shí)（如血管性血友病、單純性紫癜、過敏性紫癜等），可使用出血時(shí)間測定器法檢測出血時(shí)間。二、停止使用凝血時(shí)間測定玻片法和毛細(xì)血管法，用活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）或全血凝固時(shí)間（CT，試管法）測定進(jìn)行替代。三、停止使用一般外科手術(shù)前的常規(guī)出血時(shí)間檢測，用活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、血漿凝血酶原時(shí)間（PT）和血小板計(jì)數(shù)（PLT）聯(lián)合檢測取代，如臨床有出血史時(shí)另加出血時(shí)間測定器法進(jìn)行出血時(shí)間檢測。

檢測項(xiàng)目的合理選擇和應(yīng)用篩選試驗(yàn)的選擇：一期止血缺陷：血小板計(jì)數(shù)(PLT）、出血時(shí)間（BT）二期止血缺陷：APTT、PT