前列腺增生社區(qū)講座1

前列腺增生癥

活人還能讓尿憋死？概述前列腺增生癥是老年男性常見病之一。Morgagni（1760）首先描述本病為“尿道周圍腺體的良性增生”。前列腺增生癥是一種進展性疾病。發(fā)病率前列腺增生癥的發(fā)病率主要以尸檢資料為依據。發(fā)病率隨年齡遞增，但有前列腺增生病變時不一定都有臨床癥狀。有文獻報道國外40歲以上男性尸檢中80.1％有前列腺增生，80歲以上占90.5%。臨床組織學前列腺增生的發(fā)生率尿流率下降的發(fā)生率病因年齡和雄激素是前列腺增生癥的兩個確定危險因素。普遍認為前列腺增生是一個雄激素依賴的過程，睪酮在前列腺細胞中被5ɑ還原酶還原成雙氫睪酮（DHT），由DHT促進雄激素相關基因進行轉錄。前列腺癌與前列腺增生無任何關系。病理生理學前列腺增生發(fā)生在尿道近端中段周圍的移行帶，當前列腺增生結節(jié)受到前列腺真性包膜的限制時，就會向內不同程度的擠壓膀胱出口，引起膀胱出口梗阻癥狀，有時膀胱頸部前列腺攣縮也引起出口梗阻膀胱頸，前列腺，前列腺背膜上有豐富的α腎上腺素能受體，其在LUTS形成過程中起重要作用。病理前列腺分成主要的幾個區(qū)：外周帶，中央帶（兩者占前列腺體積的95％），移行帶占5%。外周帶是前列腺癌的好發(fā)區(qū)，而前列腺增生只發(fā)生在移行帶。過程：前列腺增生引起膀胱出口梗阻（BOO）的過程類似于高血壓性心臟病所引起的心力衰竭過程。膀胱出口阻力增大（包括前列腺增大引起的靜態(tài)梗阻，也有背膜收縮引起的動態(tài)性梗阻），逼尿肌代償性增生，收縮力增加維持正常尿流狀態(tài)膀胱功能不同程度，不同模式的改變，引起逼尿肌不穩(wěn)定，逼尿肌疲勞，尿頻，尿急，夜尿增多，排尿困難，尿中斷，尿后滴瀝，尿線分叉，急迫性尿失禁，隨著梗阻進一步發(fā)展，膀胱壁肥厚進一步代償增生，使排尿動力加大，克服日益加大的膀胱出口阻力，可化解一部分癥狀梗阻進一步加重，最終膀胱失代償—尿潴留，膀胱壁小梁形成，膀胱感覺減退、張力下降，導致腎積水，氮質血癥，可合并泌尿系感染，肉眼血尿，膀胱結石等。

1.膀胱出口梗阻(BladderOutflowObstruction,BOO)分為機械性和動力性因素；BPH的病理生理改變可分為三個階段

2.膀胱功能異常（1）逼尿肌活動過度（OAB）50—80%BPH患者出現(xiàn)；（2）低順應性膀胱（LowComplianceBladder）與BOO合并存在產生持續(xù)膀胱內高壓，成為加速上尿路損害的主要原因；（3）逼尿肌無力：逼尿肌無力是手術解除梗阻后排尿依舊困難的主要原因。

3.上尿路積水、腎功能受損大量殘余尿及膀胱內壓持續(xù)≥40cmH2O是導致上尿路積水及腎功能受損的兩個基本原因.臨床表現(xiàn)尿急!!!等不了啦！尿頻......剛去完，又要去…

…夜尿增多!!!哎，睡也睡不好:(尿等待......等的時間越來越長！尿頻尿急尿不盡感夜尿次數(shù)增多排尿時間延長尿后滴瀝不凈排尿等待尿失禁下尿路癥狀診斷表1BPH診療指南中初始評價手段的推薦意見各種手段推薦程度病史詢問推薦癥狀評分推薦肛門指診推薦

血清PSA推薦

尿液分析推薦尿流率高度推薦超聲檢查（包括殘余尿測定）高度推薦各種手段推薦程度血肌酐可選擇尿動力檢查可選擇膀胱尿道鏡可選擇

排尿日記可選擇排泄性尿路造影可選擇尿路逆行造影可選擇CT不推薦MRI（經直腸）不推薦50歲以上男性每年常規(guī)檢查：1、經直腸前列腺超聲2、尿流率+殘余尿3、PSA出現(xiàn)前列腺增生相關并發(fā)癥時的選用檢查：1、靜脈腎盂造影2、尿培養(yǎng)3、肝腎功能檢查4、尿動力學檢查（進一步干預治療前的金標準）肛疹檢查的意義前列腺疾病中最基本的檢查方法前列腺的大小及表面光滑程度初步除外癌癥國際前列腺癥狀評分（IPSS）表1國際前列腺癥狀評分表（1-PSS）

在過去一個月您有否以下癥狀?

沒有

在五次中少于一次

少于半數(shù)

大約半數(shù)

多于半數(shù)

幾乎每次

1.是否經常有尿不盡感？

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2.兩次排尿時間是否經常小于兩小時？

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3.是否經常有間斷性排尿?

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4.是否經常有憋尿困難？

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5.是否經常有尿線變細現(xiàn)象？

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6.是否經常需要用力及使勁才能開始排尿？

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沒有

一次

二次

三次

四次

五次或五次以上

7.從入睡到早起一般需要起來排尿幾次

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癥狀計分的總評分=

癥狀積分為I-PSS（0－35）。

病人可進行如下分類：0－7＝輕度癥狀8－19＝

中度癥狀20－35＝重度癥狀生活質量評分在IPSS中還有一個生活質量(QOL)評分，常稱為煩惱評分。這里需強調，癥狀的嚴重性和引起不同煩惱程度的癥狀不是同一回事，癥狀嚴重的病人可能并不感覺到有多少煩惱進而影響QOL，而癥狀較輕的病人則可能生活質量較差。總之，癥狀的嚴重性和病人感覺的癥狀是截然不同的。QOL因排尿的癥狀而影響了生活的質量

高興

滿意

大致滿意

還可以

不太滿意

苦惱

很糟

如果您的后半生始終伴有現(xiàn)在的排尿癥狀，你認為如何：

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生活的質量評分＝

尿路癥狀影響患者的日常活動工作年齡患者(40-64歲)：5人中有1人由于尿路癥狀影響日常生活BPH總人群(40-79歲)6人中有1人由于尿路癥狀影響日常生活臨床良性前列腺增生癥(BPH)和伴發(fā)的急性尿潴留的組成部分增大的前列腺

出現(xiàn)下尿路癥狀梗阻/最大尿流率降低BPH=benignprostatichyperplasiaAdaptedfromRoehrbornCGCurr

Opin

Urol2001;11:17–25;NationalCancerInstitute.NIHPublicationNo.99-4303,1999.ɑ－受體阻滯劑5ɑ-還原酶抑制劑改善癥狀并且通過阻斷ɑ－受體，松弛前列腺，膀胱頸平滑肌從而增加尿流率通過激素類作用抑制前列腺增生，從而達到改善癥狀，增加尿流率的作用兩種藥物協(xié)同應用以期達到最

快的緩解癥狀的作用治療手段推薦程度等待觀察推薦

輕度患者，或中重度患者但不影響生活質量的患者藥物治療5α還原酶抑制劑臨床起效3-6個月，前列腺體積較大者療效更好

愛普列特高度推薦非那雄胺推薦α受體阻滯劑（比如：馬沙尼等等）聯(lián)合治療具有臨床進展高危性的患者更加適合

5α還原酶抑制劑+α受體阻滯劑推薦比如（愛普列特+馬沙尼）BPH診治指南中藥物治療手段的推薦意見藥物治療模式前列腺體積大

PSA高5-還原酶抑制劑

聯(lián)合治療中重度煩惱性癥狀-阻滯劑前列腺體積小

PSA低不需要治療前列腺體積小

PSA低前列腺體積大

PSA高預防性治療5-還原酶抑制劑病人無或很少有煩惱性癥狀IPSS≤7IPSS>7IPSS<19(中重度)6個月短期聯(lián)合后停a-blockerIPSS>19(重度)長期聯(lián)合治療前列腺的生長受雄激素的控制5α還原酶抑制劑可降低雄激素的水平,

從而使前列腺縮小5α還原酶抑制劑會使血PSA減少一半,

檢驗時需要在結果上加倍5α還原酶抑制劑--縮小前列腺體積的藥物在用藥2-4個月后開始見效,長期使用可以縮小前列腺體積，改善癥狀需要長期堅持服用治療效果兩種5α還原酶抑制劑的對比對比項目

非那雄胺

愛普列特

作用機理與睪酮競爭與5α還原酶結合抑制睪酮向雙氫睪酮轉化，受體內睪酮濃度影響，反應可逆轉．不與睪酮競爭，與反應后的底物穩(wěn)定結合，減少5α還原酶，降低體內雙氫睪酮濃度，反應不可逆轉化學結構４－氮雜甾類

雄甾烯酸類5α還原酶對存在于皮膚毛囊中的Ⅰ型5α還原酶和存在于前列腺中的Ⅱ型5α還原酶均有抑制作用高選擇的抑制存在于前列腺中的Ⅱ型5α還原酶不良反應（根據愛普列特Ⅱ期臨床實驗數(shù)據）惡心:2例,食欲減退:1例,腹脹不適:1例,頭暈:1例,性欲減退:2例,不能射精:1例總計:8例-7.8%惡心：１例，失眠：２例，聽力減退：１例．總計：４例－３.7％患友需要有毅力和耐心。因為5α還原酶抑制劑的作用相對慢一些，長期服用能有非常好的療效充分考慮藥物對血PSA水平的影響注意事項α受體阻滯劑——緩解癥狀藥物解除前列腺和膀胱頸處的平滑肌緊張引起的動力性梗阻消除引起癥狀的主要因素，緩解癥狀治療效果緩解癥狀的作用明顯起效迅速長期應用掩蓋增生癥狀,不能減低手術危險性,不能縮小前列腺體積.注意事項

當作用于身體其他部位的α受體阻滯劑時，會出現(xiàn)一些副作用如:鼻塞、頭暈、乏力、瞌睡等血壓正常的患者，因藥物作用于血管，引起體位性低血壓，發(fā)生暈厥,故使用α受體阻滯劑時，應起身緩慢.

因為這些副作用，所以服藥時需要從小劑量開始，逐漸加到治療劑量手術治療目前可采用的前列腺