壓瘡的預(yù)防及護(hù)理 技術(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（護(hù)理操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)）

壓瘡的預(yù)防及護(hù)理技術(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)內(nèi)容分值技術(shù)實(shí)施要點(diǎn)評(píng)分等級(jí)存在問(wèn)題ⅠⅡⅢⅣⅤ評(píng)估患者（10分）2.5評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：皮膚彈性、顏色、溫度、感覺(jué)2.521.5102.5局部皮膚狀態(tài)：潮濕、壓紅，壓紅消退時(shí)間、水泡、破潰、感染2.521.5102.5壓瘡的危險(xiǎn)因素：高熱、消瘦或肥胖、昏迷或躁動(dòng)、疼痛、年老體弱、大小便失禁，水腫等高危因素2.521.5102.5壓瘡判斷：淤血紅潤(rùn)期、炎癥浸潤(rùn)期、潰瘍期（Ⅰ°淺度潰瘍期、Ⅱ°壞死潰瘍期）2.521.5102、護(hù)理要點(diǎn)（70分）減少局部受壓：5（1）對(duì)活動(dòng)能力受限的患者，定時(shí)被動(dòng)變換體位，每?jī)尚r(shí)一次543215（2）受壓皮膚在解除壓力30分鐘后，壓紅不消退者，應(yīng)該縮短翻身時(shí)間543215（3）長(zhǎng)期臥床患者可以使用充氣氣墊床或者采取局部減壓措施543215（4）骨突處皮膚使用透明貼或者減壓貼保護(hù)543215（5）躁動(dòng)者有導(dǎo)致局部皮膚受傷的危險(xiǎn)，可用透明貼膜予以局部保護(hù)54321皮膚保護(hù)：5（1）溫水擦洗皮膚，使皮膚清潔無(wú)汗液543215（2）肛周涂保護(hù)膜，防止大便刺激543215（3）對(duì)大小便失禁者及時(shí)清理，保持局部清潔干燥543215感覺(jué)障礙者慎用熱水袋或冰袋，防止?fàn)C傷或凍傷543215加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)患者情況，攝取高熱量、高蛋白、高纖維素、高礦物質(zhì)飲食，必要時(shí)少食多餐54321壓瘡護(hù)理：8（1）淤血紅潤(rùn)期：防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用透明貼或減壓貼保護(hù)876546（2）炎癥浸潤(rùn)期：水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，先覆蓋透明貼再用無(wú)菌注射器抽出水泡內(nèi)的液體；避免局部繼續(xù)受壓；促進(jìn)上皮組織修復(fù)654326（3）潰瘍期：有針對(duì)性的選擇各種治療護(hù)理措施，定時(shí)換藥，清除壞死組織，增加營(yíng)養(yǎng)的攝入，促進(jìn)創(chuàng)面愈合654323、指導(dǎo)患者（15分）5教會(huì)患者或家屬預(yù)防壓瘡的措施543213指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加皮膚抵抗力和創(chuàng)面愈合能力321003指導(dǎo)功能障礙患者盡早開(kāi)始功能鍛煉321004幫助患者選擇適當(dāng)?shù)拇胧?，預(yù)防壓瘡，促進(jìn)愈合432104、提問(wèn)（5分）5543215、總分10010080604020注釋：評(píng)分等級(jí)：“Ⅰ級(jí)”表示操作熟練、規(guī)范，無(wú)缺項(xiàng)，與病人溝通自然，語(yǔ)言通俗易懂；“Ⅱ級(jí)”表示操作熟練、規(guī)范，有1~2處缺項(xiàng)，與病人溝通不夠自然；“Ⅲ級(jí)”表示操作欠熟練、規(guī)范，有2~3處缺