告知承諾制格式文本（空白表）

——告知承諾制格式文本法律援助申請表申請人情況姓名聯(lián)系電話身份證號其他證件證件號工作單位職業(yè)文化程度健康狀況戶籍所在地□與身份證地址一致的請打“√”，不一致的請?zhí)顚懀郝?lián)系地址（文書送達(dá)地址）說明：由代理人代為提出申請的，須填寫以下內(nèi)容：代理人姓名：身份證號：與申請人關(guān)系：.聯(lián)系電話：聯(lián)系地址：.申請法律援助的主要理由申請法律援助的事項申請法律援助事項所處階段□民事：□一審□二審□再審申請□再審□勞動仲裁□仲裁□執(zhí)行□其他□行政：□一審□二審□再審申請□再審□刑事：□偵查□審查起訴□一審□二審□死刑復(fù)核□申訴□再審□其他□備注：申請人接收法律援助文書的方式接收文書方式□自行前往法律援助機(jī)構(gòu)領(lǐng)?。ㄟx擇自行前往法律援助機(jī)構(gòu)領(lǐng)取法律援助文書的，應(yīng)當(dāng)按照法律援助機(jī)構(gòu)通知的時間要求前往領(lǐng)??；未在法律援助機(jī)構(gòu)通知的時間內(nèi)前往領(lǐng)取的，法律援助機(jī)構(gòu)不承擔(dān)逾期送達(dá)的責(zé)任，由此產(chǎn)生的法律后果由本人自行承擔(dān)。）□郵寄送達(dá)（選擇郵寄送達(dá)法律援助文書的，提供的下列地址作為本人接收法律援助決定書及法律援助過程相關(guān)法律文書、材料、訴訟文書的送達(dá)地址，如因填寫內(nèi)容不準(zhǔn)確或未及時向法律援助機(jī)構(gòu)告知變更事項，導(dǎo)致法律援助文書、材料及訴訟文書無法送達(dá)或未能及時送達(dá)的，由此產(chǎn)生的法律后果由本人自行承擔(dān)。）選擇郵寄送達(dá)方式的，請?zhí)顚懀核瓦_(dá)地址：□與聯(lián)系地址一致的請打“√”，不一致的請?zhí)顚戉]政編碼：收件人姓名：收件人電話：本人承諾以上填寫的信息內(nèi)容、提交的法律援助申請材料真實、準(zhǔn)確，并自愿接受法律援助機(jī)構(gòu)通過書面核查、網(wǎng)絡(luò)核查、公示核查、實地核查等方式進(jìn)行查證。如有不實，本人將承擔(dān)以下法律責(zé)任和后果：（一）被依法終止法律援助；（二）償付法律服務(wù)費用；（三）構(gòu)成犯罪的，依法被追究刑事責(zé)任。申請人（簽名）：年月日法律援助申請告知書法律援助申請人：現(xiàn)將申請法律援助有關(guān)事項告知如下：一、辦理事項的名稱：申請法律援助二、需提交的材料包括：（一）法律援助申請表；（二）身份證或者其他有效的身份證明，代理申請人還應(yīng)當(dāng)提交有代理權(quán)的證明；（三）經(jīng)濟(jì)困難申報材料；（四）與所申請法律援助事項有關(guān)的材料。三、提交法律援助申請材料的依據(jù)：《廣東省法律援助條例》第二十條、第二十一條、第二十三條和第二十四條四、申請人屬于適用告知承諾制的18項情形之一的，可以直接提供自己當(dāng)前已經(jīng)持有的相關(guān)證件或者證明材料申請法律援助，無需提交經(jīng)濟(jì)困難申報材料；申請人也可以通過簽寫《法律援助申請承諾書》進(jìn)行書面承諾，無需提交相關(guān)證件或者證明材料，法律援助機(jī)構(gòu)有權(quán)根據(jù)需要通過書面發(fā)函給掌握相關(guān)情況的單位、部門間網(wǎng)絡(luò)信息共享核查、在政府網(wǎng)站或法律援助機(jī)構(gòu)指定場所公示《法律援助申請承諾書》、實地核查等方式進(jìn)行查證。五、適用告知承諾制的18項情形：享受特困供養(yǎng)待遇的；領(lǐng)取最低生活保障金的；其家庭被認(rèn)定為低收入困難家庭的；因意外事件、自然災(zāi)害或者其他特殊原因，導(dǎo)致其生活出現(xiàn)暫時困難，正在接受政府臨時救濟(jì)的；由政府出資供養(yǎng)或者慈善機(jī)構(gòu)出資供養(yǎng)的；困難殘疾人家庭、重度殘疾且無固定生活來源或者一戶多殘的；因民事訴訟向人民法院申請司法救助且獲得批準(zhǔn)的；因經(jīng)濟(jì)困難申請并獲得法律援助之日起，一年內(nèi)再次申請法律援助的；刑滿釋放、解除強(qiáng)制隔離戒毒后未就業(yè)、生活無著的；義務(wù)兵、供給制學(xué)員及軍屬；執(zhí)行作戰(zhàn)、重大非戰(zhàn)爭軍事行動任務(wù)的軍人及軍屬；烈士、因公犧牲軍人、病故軍人的遺屬；軍隊中的文職人員、非現(xiàn)役公勤人員、在編職工；由軍隊管理的離退休人員；執(zhí)行軍事任務(wù)的預(yù)備役人員和其他人員；因公致殘的警察；因公犧牲或者病故的警察的家屬；見義勇為的。六、不適用告知承諾制的情形：（一）列入法律援助失信人名單的申請人，再次申請法律援助的；（二）列入全國信用信息共享平臺、廣東省公共信用信息管理平臺虛假承諾黑名單的；（三）因申請其他事項被其他部門列入虛假承諾黑名單的。七、虛假承諾的責(zé)任：依據(jù)《廣東省法律援助條例》第四十條第六項和第六十二條規(guī)定，申請人故意隱瞞與案件相關(guān)的重要事實或者提供虛假證據(jù)、證件、不真實經(jīng)濟(jì)困難申報材料等欺騙手段獲得法律援助的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)以下法律責(zé)任：1.被依法終止法律援助；2.償付法律服務(wù)費用；3.構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。特此告知。單位（公章）：年月日法律援助申請人承諾書本人屬于適用告知承諾制的18項情形之一（請在該情形框內(nèi)打“√”）：□1.享受特困供養(yǎng)待遇的□2.領(lǐng)取最低生活保障金的□3.家庭被認(rèn)定為低收入困難家庭的□4.因意外事件、自然災(zāi)害或者其他特殊原因，導(dǎo)致生活出現(xiàn)暫時困難，正在接受政府臨時救濟(jì)的□5.由政府出資供養(yǎng)或者慈善機(jī)構(gòu)出資供養(yǎng)的□6.困難殘疾人家庭、重度殘疾且無固定生活來源或者一戶多殘的□7.因民事訴訟向人民法院申請司法救助且獲得批準(zhǔn)的□8.因經(jīng)濟(jì)困難申請并獲得法律援助之日起，一年內(nèi)再次申請法律援助的□9.刑滿釋放、解除強(qiáng)制隔離戒毒后未就業(yè)、生活無著的□10.義務(wù)兵、供給制學(xué)員及軍屬□11.執(zhí)行作戰(zhàn)、重大非戰(zhàn)爭軍事行動任務(wù)的軍人及軍屬□12.烈士、因公犧牲軍人、病故軍人的遺屬□13.軍隊中的文職人員、非現(xiàn)役公勤人員、在編職工□14.由軍隊管理的離退休人員□15.執(zhí)行軍事任務(wù)的預(yù)備役人員和其他人員□16.因公致殘的警察□17.因公犧牲或者病故的警察的家屬□18.見義勇為的申請人個人承諾本人作出如下承諾：（一）本人已經(jīng)知曉《法律援助申請告知書》的全部內(nèi)容；（二）本人屬于適用告知承諾制的情形且不存在《法律援助申請告知書》所列不適用告知承諾制的情形；（三）如有不實，本人愿意承擔(dān)以下法律責(zé)任和后果：1.被法律援助機(jī)構(gòu)依法終止法律援助；2.追繳法律服務(wù)費用；3.列入法律援助失信人名單；4.構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任等；（四）上述承諾是本人真實意思的表示。申請人（簽名）：年月日送達(dá)回執(zhí)送達(dá)文書名稱送達(dá)單位名稱案件受理編號送達(dá)人送達(dá)方式送達(dá)