兒童急性腎小球腎炎診療方案

兒童急性腎小球腎炎診療方案【概述】急性腎小球腎炎，常簡(jiǎn)稱“急性腎炎”。廣義上是指一組病因不一，臨床上表現(xiàn)為急性起病，以血尿、高血壓、水腫伴有少尿、腎小球?yàn)V過率減低為特點(diǎn)的腎小球疾患，故亦常稱之為“急性腎炎綜合征”。在小兒絕大多數(shù)屬急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。通常臨床所謂的急性腎炎即指此種而言。其發(fā)病與A組β溶血性鏈球菌感染有關(guān)，是通過免疫機(jī)制引起的彌漫性腎小球炎癥，屬免疫復(fù)合物性腎炎?！九R床表現(xiàn)】急性腎小球腎炎多見于5歲～14歲兒童。大部分病人有前驅(qū)感染史（咽部或皮膚），呼吸道感染潛伏期為6天～21天，平均10天，而皮膚感染則相對(duì)較長(zhǎng)，一般3周。（一）典型表現(xiàn)：1.水腫、少尿：70%以上有不同程度的水腫，多為非凹陷性，一般僅累及眼瞼和顏面，重者遍及全身。2.血尿：50%-70%的病人有肉眼血尿，嚴(yán)重者可伴排尿困難。肉眼血尿持續(xù)1-2周即轉(zhuǎn)鏡下血尿，鏡下血尿可持續(xù)數(shù)月至半年以上。3.高血壓：30%-80%有血壓增高，主要由于水鈉潴留、血容量擴(kuò)大而致，一般屬輕或中度增高。大部分病人2-4周時(shí)自行利尿消腫，血壓也同時(shí)恢復(fù)。此外，急性期還常有非特異性癥狀，如疲乏無力、頭暈、食欲減退、腹痛、惡心、嘔吐等表現(xiàn)。（二）嚴(yán)重表現(xiàn)：部分患兒臨床呈急進(jìn)過程，出現(xiàn)以下嚴(yán)重表現(xiàn)：1.嚴(yán)重循環(huán)充血：腎小球?yàn)V過率降低，致水鈉潴留、血漿容量增加，而出現(xiàn)循環(huán)充血。表現(xiàn)為呼吸增快、心率增快、肝臟增大，嚴(yán)重時(shí)有胸悶、端坐呼吸、頻咳、咯粉紅色泡沫痰，肺部大量濕羅音，心界擴(kuò)大、心音低鈍、奔馬律等表現(xiàn)。胸片可伴有肺水腫，心胸比例增大。2.高血壓腦?。貉獕杭眲≡龈?，引起腦血管痙攣或高度充血擴(kuò)張，致腦水腫。表現(xiàn)為劇烈頭痛、頻繁嘔吐、繼之視力障礙、嗜睡或煩躁，甚至驚厥、昏迷?；純貉獕?gt;18.7/12.0kPa(140/90mmHg)伴視力障礙、驚厥、昏迷三項(xiàng)之一者即可診斷。眼底檢查見視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣，可伴神經(jīng)乳頭水腫。腦脊液壓力和蛋白正?；蛏愿摺?.急性腎功能衰竭：腎實(shí)質(zhì)損傷嚴(yán)重，出現(xiàn)少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒。一般持續(xù)3--5日，隨尿量增多，病情好轉(zhuǎn)。（三）非典型表現(xiàn)：1.亞臨床型：僅表現(xiàn)為鏡下血尿，無浮腫、高血壓等表現(xiàn)，但患者有明確的鏈球菌感染依據(jù)且血中補(bǔ)體呈典型的動(dòng)態(tài)變化。2.腎外癥狀型：患兒有高血壓和（或）水腫，甚至發(fā)生高血壓腦病或嚴(yán)重循環(huán)充血狀態(tài)，但尿檢改變輕微或正常。3.腎病綜合征型：浮腫明顯，尿蛋白達(dá)腎病水平，部分患兒有低白蛋白血癥和高脂血癥，臨床表現(xiàn)似腎病綜合征，但仍有急性腎小球腎炎的病程經(jīng)過?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】1．尿液檢查血尿?yàn)楸静≈匾?，尿沉渣檢查還可見紅細(xì)胞管型，此外還可見透明及顆粒管型。疾病早期白細(xì)胞甚至多于紅細(xì)胞，此種情況一般于數(shù)日后轉(zhuǎn)為紅細(xì)胞為主。尿蛋白定性多屬+～++，蛋白尿多屬非選擇性者。2.血常規(guī)檢查常見輕度貧血，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可正?；蛟龈?，此與原發(fā)感染灶是否存在有關(guān)。血沉大多加速，急性期后即可恢復(fù)。3.腎功能及血生化腎小球?yàn)V過率減低，但一般不<50%。部分病人有短暫的血尿素和肌酐增高，尿濃縮能力仍正常，但尿鈉排出減少，可伴有輕度稀釋性低鈉血癥。4.抗鏈球菌溶血素“O”抗體：溶血素“O"為鏈球菌產(chǎn)生的毒素之一，具很強(qiáng)的抗原性，AGN時(shí)ASO陽(yáng)性率50%-80%。通常于感染后2-3周時(shí)出現(xiàn)，3-5周時(shí)滴度升高，50%病人于半年內(nèi)恢復(fù)，75%于一年時(shí)轉(zhuǎn)陰，個(gè)別持續(xù)更久。但判斷結(jié)果應(yīng)注意，以下情況可影響ASO的陽(yáng)性率：=1\*GB3①早期應(yīng)用有效的抗生素=2\*GB3②某些致腎炎菌株不產(chǎn)生溶血素“O”=3\*GB3③膿皮癥患者（溶血素與皮膚中脂類結(jié)合）=4\*GB3④高膽固醇血癥。5.補(bǔ)體測(cè)定90%患兒急性期血中總補(bǔ)體活性及C3都明顯降低，C3常降至正常50%以下。其后逐漸恢復(fù)，6-8周時(shí)常可恢復(fù)至正常。補(bǔ)體下降的程度雖與病的嚴(yán)重性和最終預(yù)后無關(guān)，但如持續(xù)低下則提示此急性腎炎綜合征可能為非鏈球菌感染后的腎小球疾患（如膜增殖性腎小球腎炎）。6.其他檢查90%病人血中免疫球蛋白IgG和IgM增高，C反應(yīng)蛋白和類風(fēng)濕因子多正常或陰性?！驹\斷與鑒別診斷】典型病例診斷一般不困難，在鏈球菌感染后1-3周出現(xiàn)血尿、水腫、高血壓、佐以尿中有腎小球性紅細(xì)胞、紅細(xì)胞管型、不同程度的蛋白尿；結(jié)合其抗鏈“O”抗體滴度及補(bǔ)體水平的動(dòng)態(tài)變化則可確立診斷，但需與以下疾病鑒別。1.其它原發(fā)性腎炎：IgA腎病首次發(fā)作，膜增殖性腎小球腎炎。2.繼發(fā)性腎炎：因紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、乙肝病毒相關(guān)腎炎等一些繼發(fā)性腎炎也可以急性起病，故應(yīng)注意排除。3.慢性腎炎急性發(fā)作。4.急進(jìn)性腎炎。5.原發(fā)性腎病綜合征。6.泌尿系感染?！局委煛考毙枣溓蚓腥竞竽I小球腎炎為自限性疾病，故主要系對(duì)癥治療，糾正病理生理及生化異常、防止急性期合并癥、保護(hù)腎功能，以利恢復(fù)。（一）休息：急性期2－3周內(nèi)需臥床休息；血壓正常、水腫和肉眼血尿消失可做輕微室內(nèi)活動(dòng);3月內(nèi)避免劇烈體力活動(dòng)；血沉正?？缮蠈W(xué)。（二）飲食和入量：急性期應(yīng)適當(dāng)限制水、鹽、蛋白質(zhì)的攝入，對(duì)水腫、高血壓患兒給予低鹽飲食；對(duì)嚴(yán)重少尿、水腫伴循環(huán)充血，液體入量應(yīng)不超過尿量加不顯性失水量；有氮質(zhì)血癥者應(yīng)限蛋白，予優(yōu)質(zhì)蛋白0.5g/(kg·d),并給高糖提供熱卡需要。（三）感染灶的清除：積極治療尚留存的前驅(qū)感染，當(dāng)血常規(guī)及炎性指標(biāo)提示有急性感染時(shí),給予青霉素或其他敏感藥物治療7～14d，并注意避免應(yīng)用對(duì)腎臟有損害的藥物。（四）利尿：經(jīng)限制水鹽入量后仍水腫少尿者，可加用噻嗪類利尿藥，如氫氯噻嗪2－3mg/(kg·d),分次口服。當(dāng)腎小球?yàn)V過率<25ml/(min·1.73m2)時(shí)，需用強(qiáng)有力的袢利尿劑，如速尿1－2mg/(kg·次)靜注，4－6小時(shí)可重復(fù)。禁用利尿合劑、儲(chǔ)鉀利尿劑和滲透性利尿劑。（五）降壓：高血壓經(jīng)休息和限鹽利尿無效者需應(yīng)用降壓藥。目前常用鈣通道阻滯劑，如硝苯地平0.3-0.5mg/(kg·d),分3－4次口服或舌下含服，20分鐘起效，1－2小時(shí)作用達(dá)高峰。亦可應(yīng)用復(fù)方利血平片口服，其成分包括利血平、肼苯噠嗪、氫氯噻嗪和異丙嗪，亦可應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，如卡托普利0.5～1mg/(kg·d),間隔6～8h分次服用,用藥期間須密切監(jiān)測(cè)血鉀以及腎功能。此外還可以給予利血平肌肉注射0.07mg/(kg·次)最大量不超過1mg，每日1～2次。對(duì)于有發(fā)生高血壓腦病可能需緊急降壓者,可選用下列降壓藥：1）硝普鈉，5－20mg溶于100ml葡萄糖液中持續(xù)靜脈點(diǎn)滴,以1μg/(kg.min)速度開始，視血壓調(diào)整滴數(shù)，靜點(diǎn)過程中注意速度，每分鐘不超過8μg/kg,輸液瓶應(yīng)黑紙包裹避光，藥液應(yīng)隨用隨配，存放4－8小時(shí)的藥液應(yīng)棄去。2）二氮嗪3－5mg/kg快速靜脈推注，30－60min后可重復(fù)一次。（六）嚴(yán)重并發(fā)癥的治療：注意觀察血壓、心率等生命體征，監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)和血?dú)?，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。1.急性循環(huán)充血：重點(diǎn)在于控制水鈉潴留，恢復(fù)正常血容量，不宜應(yīng)用加強(qiáng)心肌收縮力的洋地黃制劑。應(yīng)嚴(yán)格限制水、鈉入量，積極利尿、降壓，必要時(shí)應(yīng)用硝普鈉或酚妥拉明減輕心臟前、后負(fù)荷，以上方法未能控制可行透析或血濾。2.高血壓