2022人工氣道吸痰指南(第三部分)

2022人工氣道吸痰指南（第三部分）六、清潔與無(wú)菌人工氣道吸痰操作如前所述，開(kāi)放式吸痰和封閉式吸痰都可以安全有效地用于清除人工氣道中的分泌物。當(dāng)進(jìn)行開(kāi)放的人工氣道吸痰時(shí)，臨床醫(yī)生必須保持一個(gè)保護(hù)患者和臨床醫(yī)生免受病原體侵害的環(huán)境。然而，問(wèn)題是，該操作應(yīng)該是干凈的操作（沒(méi)有視覺(jué)上明顯的污染），還是無(wú)菌操作（沒(méi)有細(xì)菌或微生物）。一些臨床醫(yī)生認(rèn)為無(wú)菌性是無(wú)關(guān)緊要的，因?yàn)殚_(kāi)放式吸痰管將通過(guò)一個(gè)非無(wú)菌的管道。本系統(tǒng)的文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，沒(méi)有研究關(guān)注患者比較清潔和無(wú)菌開(kāi)放式吸痰操作的結(jié)果。過(guò)去的CPG［1］已經(jīng)評(píng)估了這個(gè)研究問(wèn)題。美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心23年預(yù)防衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎指南［77］認(rèn)識(shí)到氣管吸痰確實(shí)增加了交叉感染的機(jī)會(huì)，并且通過(guò)使用無(wú)菌技術(shù)可以降低交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。然而，委員會(huì)無(wú)法建議在進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰時(shí)使用無(wú)菌技術(shù)而不是清潔技術(shù)。2010年AARCCPG［1］也無(wú)法提出建議，盡管它確實(shí)聲明，鼓勵(lì)臨床醫(yī)生在整個(gè)吸痰過(guò)程中使用無(wú)菌技術(shù)。關(guān)于清潔和無(wú)菌技術(shù)對(duì)人工氣道吸痰的臨床相關(guān)結(jié)果差異，文獻(xiàn)中存在空白。然而，建議進(jìn)行進(jìn)一步的研究來(lái)解決這一差距可能是不道德的，因?yàn)橐粋€(gè)不太無(wú)菌的環(huán)境可能造成的危害是一種明顯的可能性。因此，根據(jù)委員會(huì)的經(jīng)驗(yàn)，建議臨床醫(yī)生在可能的情況下使用無(wú)菌操作進(jìn)行開(kāi)放性吸痰，以保護(hù)患者免受潛在的交叉感染（證據(jù)水平C，所有委員會(huì)成員評(píng)分為7分）。至少，除了在進(jìn)出病人的房間或區(qū)域時(shí)進(jìn)行手衛(wèi)生檢查外，臨床醫(yī)生還應(yīng)該在進(jìn)行開(kāi)放式吸痰前應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生檢查，以盡量減少將任何新的病原體引入人工氣道的風(fēng)險(xiǎn)。七、吸痰管的大小和吸痰壓力評(píng)估不同吸痰管大小和吸痰壓力的安全性和有效性的研究很少。在一項(xiàng)受試者內(nèi)重復(fù)測(cè)量研究中，Javadi等人［78］評(píng)估不同大小的吸痰管對(duì)成人受試者的SpO2、心率、血壓、分泌物量和疼痛等各種結(jié)果的影響，在他們的研究中，所有受試者插管內(nèi)徑為7.5ETT，并根據(jù)研究方案隨機(jī)分配法國(guó)12號(hào)和法國(guó)14號(hào)吸痰管。所有受試者均用兩種導(dǎo)管大小吸痰。他們報(bào)告說(shuō)，使用更大的導(dǎo)管后，心率、收縮壓、疼痛和分泌物量顯著增加。Yousefi等［79］進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)，評(píng)估2種壓力（-1和-2mmHg）對(duì)成人受試者生理指標(biāo)的影響。他們注意到，在吸引前、期間、5min、20min后的SpO2、心、率均有顯著差異，但兩組間無(wú)差異。在Singh等人［80］的一項(xiàng)前瞻性研究中，評(píng)估吸痰導(dǎo)管外徑大小與ETT內(nèi)徑大?。ㄐ?、0.4、中、0.9和大）和三種壓力（80、1和120mmHg）對(duì)兒童受試者各種生理指標(biāo)的影響。他們發(fā)現(xiàn)，不同壓力下的吸痰管大小同樣影響生理指數(shù)。根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)，似乎不同的吸痰管大小和吸痰壓力可以引起生理改變。也就是說(shuō)，目前尚不清楚優(yōu)選的吸痰管外徑尺寸與人工氣道內(nèi)徑尺寸比。在清除分泌物方面既安全又有效的應(yīng)用壓力也不清楚。2010年AARC-CPG［1］建議兒童和成人患者吸痰管封閉＜50%的ETT腔，新生兒封閉＜70%的ETT。沒(méi)有新的證據(jù)令人信服地反駁這一建議（證據(jù)水平C,所有委員會(huì)成員將適當(dāng)性評(píng)分為7分）。由于總體上缺乏支持這個(gè)建議的數(shù)據(jù)，在以前的指南中沒(méi)有關(guān)于應(yīng)用吸痰壓力的正式建議［1］。很少有證據(jù)表明，成人的吸痰壓力應(yīng)保持在-2mmHg以下，新生兒應(yīng)保持在-80?-1mmHg之間（證據(jù)水平C，所有委員會(huì)成員評(píng)分為7分）。應(yīng)努力將吸痰壓力設(shè)置得盡可能低，以有效地清除分泌物（證據(jù)水平為C，所有委員會(huì)成員的適宜性評(píng)分為9分）。八、人工氣道吸痰過(guò)程持續(xù)時(shí)間限制每個(gè)吸痰的持續(xù)時(shí)間是一個(gè)直觀(guān)的策略，以減輕人工氣道吸痰的潛在并發(fā)癥和/或危險(xiǎn)。這一限制可能適用于將吸痰導(dǎo)管插入人工氣道的時(shí)間或應(yīng)用吸痰的時(shí)間。不幸的是，這篇文獻(xiàn)綜述并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)比較吸痰管插入氣道和/或吸痰不同時(shí)間的患者預(yù)后的研究。大多數(shù)資料來(lái)源，主要是之前的CPG［］，評(píng)論［76,81］和教科書(shū)章節(jié)［82］，建議將吸痰的持續(xù)時(shí)間限制在＜15s委員會(huì)的經(jīng)驗(yàn)與這些來(lái)源是相稱(chēng)的，委員會(huì)建議保持每次吸痰時(shí)o間盡可能簡(jiǎn)短，且不超過(guò)15秒（證據(jù)級(jí)別C，所有委員會(huì)成員的適當(dāng)性評(píng)分為7分）。九、人工氣道吸痰的淺吸痰與深吸痰比較評(píng)估淺吸痰和深吸痰人工氣道吸痰技術(shù)的安全性和有效性的研究非常有限。兩篇方法上相似的文章［83,84］比較了人工氣道淺吸痰和深吸痰吸引對(duì)生理指標(biāo)的影響。Abbasinia等［83］評(píng)估了兩種技術(shù)對(duì)呼吸頻率和SpO2的變化。在本隨機(jī)試驗(yàn)中，淺吸痰組和深吸痰組均在相同的壓力(-120mmHg)下預(yù)吸氧，最多3次，每次15s。兩組吸痰管直徑均為ETT內(nèi)徑的一半；淺吸痰組吸痰管的插入距離不超過(guò)ETT的末端。深吸痰組吸痰管通過(guò)ETT直至遇到阻力，再退回1cm后進(jìn)行吸痰。他們注意到，兩組之間的呼吸頻率和SpO2變化是相似的。深吸痰組的受試者需要吸痰的次數(shù)較少。Irajpour等人［84］報(bào)道了淺吸痰和深吸痰技術(shù)對(duì)心率、收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓的影響，變化是相似的；然而，研究人員報(bào)告，深吸痰后心率和血壓略有增加。研究指出，每一種生理參數(shù)變化，即使是在很小的程度上，都可能對(duì)一些患者產(chǎn)生不利影響，在吸痰期間，特別是在深吸痰期間，監(jiān)測(cè)是必要的。在一項(xiàng)平行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，Shamali等人［85］比較了他們所謂的常規(guī)ETT吸痰和微創(chuàng)ETT吸痰技術(shù)。常規(guī)的ETT吸痰技術(shù)包括手動(dòng)肺膨脹和預(yù)充氧1min，并灌注8mL的無(wú)菌生理鹽水，然后吸痰管向下推進(jìn)ETT，直到達(dá)到阻力，并退出1厘米；然后使用-1?-2mmHg的壓力進(jìn)行吸痰，最長(zhǎng)10秒。微創(chuàng)ETT吸痰技術(shù)是采用呼吸機(jī)預(yù)給氧1min，將吸痰管推進(jìn)至ETT的遠(yuǎn)端；然后使用-80至-120mmHg的壓力進(jìn)行吸痰，最長(zhǎng)10秒。研究人員注意到，微創(chuàng)ETT吸痰組在收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓方面的變化較少，但在心率方面沒(méi)有變化。雖然似乎一種侵入性較小的吸痰方法可以減少某些生理變化，但尚不清楚常規(guī)ETT吸痰(生理鹽水溶液、手動(dòng)肺膨脹、深吸痰)的哪些成分影響了這些結(jié)果。在一項(xiàng)受試者內(nèi)設(shè)計(jì)的實(shí)驗(yàn)研究中，評(píng)估淺吸痰和深吸痰技術(shù)對(duì)高危嬰兒影響，Hwang［86］注意到深吸痰并不能保證新生兒受試者清除下氣道分泌物。事實(shí)上，他們報(bào)告說(shuō)，它造成了更直接的氣道創(chuàng)傷，這可以從呼吸吸入物的上皮損傷中得到證明。根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)，似乎淺吸痰和深吸痰引技術(shù)都會(huì)引起類(lèi)似的生理指標(biāo)的改變。雖然深吸痰可能導(dǎo)致較少的吸痰事件，但它可能與氣道創(chuàng)傷有關(guān)。2010年AARCCPG[1]推薦淺吸痰技術(shù)，但指出深吸痰沒(méi)有明確的好處。自該指南實(shí)施以來(lái)，沒(méi)有