病歷存在的問題及整改措施

、存在問題:時(shí)間：2021.02.07命題人：歐陽物1?存在上級(jí)醫(yī)師簽名不及時(shí)現(xiàn)象。2?部分疑難病例討論缺乏中醫(yī)內(nèi)容。3?某些病例的病史采集不全面，有漏診現(xiàn)象。4?部分病歷存在拷貝后審查不嚴(yán)謹(jǐn)現(xiàn)象。5?醫(yī)生采集病史不認(rèn)真，如入院記錄〃無藥物過敏史〃與病人實(shí)際情況不符合。6?部分運(yùn)行病歷打印不及時(shí)。7.首頁：部分項(xiàng)目記錄不詳，如身份證、地址、出院診斷填寫不全等。&出院記錄：診療經(jīng)過內(nèi)容簡單；出院醫(yī)囑不詳；對(duì)于需要復(fù)診的病人未寫隨診期限。9?臨床路徑落實(shí)不到位。10?病歷不按規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫。11.有病歷代簽名現(xiàn)象?一一規(guī)范簽名?診斷不完整一…完善診斷?病程及醫(yī)囑有修改一一各項(xiàng)操作均應(yīng)在病程記錄中詳細(xì)記錄14?簽知情同意書者為非授權(quán)人一…按要求執(zhí)行（單否）15?病程記錄未體現(xiàn)抗生素使用分級(jí)管理一■抗生素分級(jí)管理16.病程記錄中查房時(shí)間位點(diǎn)不明確■一手術(shù)標(biāo)本未提是否送病檢17?技術(shù)操作未簽字上級(jí)醫(yī)師查房記錄書寫不規(guī)范，主訴書寫不規(guī)范，個(gè)人史及病情告知書簡單。病情告知書科主任未簽字。治療計(jì)劃不具體，如無擬行手術(shù)名稱，主要治療藥物名稱、術(shù)后處理措施、注意觀察、監(jiān)測項(xiàng)目等。病程記錄中，出現(xiàn)新癥狀和體征、發(fā)生的并發(fā)癥、治療結(jié)果及其反應(yīng)、重要醫(yī)囑更改理由、向患者告知病情和診療情況、原診斷的更改和新診斷的確立并說明其依據(jù)，重要及特殊檢查結(jié)果的分析和對(duì)比說明、術(shù)后及出院時(shí)有無引流管、是否析線等內(nèi)容有較多的缺漏，觀察病情記錄也不夠細(xì)致。21?上級(jí)醫(yī)師查房內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點(diǎn)，未體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師真實(shí)水平。22?術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺小項(xiàng)；手術(shù)記錄無手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標(biāo)本是不送病檢等情況的記錄；觀察項(xiàng)目記錄不夠細(xì)致。術(shù)后醫(yī)囑、重整醫(yī)囑未按要求另頁書寫，無日期、時(shí)間、醫(yī)護(hù)人員簽名；時(shí)間未具體到分鐘，個(gè)別醫(yī)生仍按24小時(shí)制書寫；書寫藥品名有商品名或不寫劑型現(xiàn)象；醫(yī)囑取消在病程記錄中未說明理由。陽性輔助檢查結(jié)果未在病程記錄中分析及秉取對(duì)策?，F(xiàn)病史書寫太簡單，主訴沒有突出最主要癥狀。既往史特別是與本次疾病有尖的即往病史填寫不詳細(xì)。27?首程中無鑒別診斷或鑒別診斷太簡單，僅列舉病名，診療計(jì)劃不全面合理。28?實(shí)驗(yàn)完陽性檢查結(jié)果在病程記錄中無分析及對(duì)策。29?疾病不能?？茖Ｖ?，必要的會(huì)診沒有進(jìn)行。30?醫(yī)囑中藥物更換、停止、取消在病程中無記錄說明。31?重要用藥、主要檢查，重要治療在病程記錄無記載。32?手術(shù)記錄不全面現(xiàn)象較多。33?病人要求出院未在病程記錄上鑒字。34?特檢及化驗(yàn)單缺失情況較普遍，眉欄部分空項(xiàng)多。35?入院48小時(shí)無血和（或）尿常規(guī)檢查。36.醫(yī)囑單頁碼未填?重整醫(yī)囑不規(guī)范?未劃紅線。37?知情同意書只有鑒名，沒有簽署意見。38?缺階段小結(jié)。39?病歷修改不規(guī)范。如修改幾處，修改時(shí)間未寫。40?個(gè)別醫(yī)技報(bào)告單涂改。41?出院記錄無本院醫(yī)師簽名，診療經(jīng)過，出院醫(yī)囑過于簡單O42?病程記錄不規(guī)范：主要表現(xiàn)為重要醫(yī)囑更改無記錄。陽性輔助檢查結(jié)果無記錄分析及對(duì)策，缺每周一次的科主任查房記錄，重要的診治措施來記錄或記錄簡單。43?手術(shù)前一天或出院前一天無病程記錄。44?非正常出院病歷（包括自動(dòng)出院病人，未痊愈或好轉(zhuǎn)病人，未拆線病人）病程記錄中患者和（或）家屬未簽名。45?病程記錄時(shí)間不清或間隔時(shí)間過長。46?醫(yī)囑書寫不規(guī)范：如劑型、劑量、用法不清，重整醫(yī)囑未劃紅線，未另頁書寫，換藥、拆線無醫(yī)囑等。47.對(duì)輸血病人一定要有輸血前感染性疾病復(fù)查，輸血病例要在病程錄或手術(shù)記錄中記錄輸血適應(yīng)癥、輸血品種、輸血量及輸血效果。二、整改措施：?培養(yǎng)良好的習(xí)慣，注重細(xì)節(jié)，要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，加強(qiáng)作風(fēng)建設(shè)。?注重內(nèi)部控制，科主任要發(fā)揮應(yīng)有作用，及時(shí)對(duì)疑難病例進(jìn)行會(huì)診討論。3?對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)并進(jìn)行考核。強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，堅(jiān)持病歷質(zhì)量檢查，定期舉辦病案展評(píng)，各級(jí)醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)對(duì)自身的病案進(jìn)行自查，病案質(zhì)量控制與醫(yī)師的個(gè)人老評(píng)掛鉤。4?各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴(yán)格要求，質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士要嚴(yán)格把尖。5?各科室要加大對(duì)臨床路徑的管理，按照相尖規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。6?