從抗動(dòng)脈粥樣硬化角度-吳平生

從抗動(dòng)脈粥樣硬化角度

探討中國(guó)高血壓管理策略廣州南方醫(yī)院吳平生中美都將“健康2020”上升為國(guó)家戰(zhàn)略2010年伊始，AHA專家委員會(huì)提出新的10年健康戰(zhàn)略目標(biāo)，即“AHA2020健康戰(zhàn)略”到2020年，全美心血管健康改善率達(dá)20%

由于心血管疾病和腦卒中導(dǎo)致的死亡率降低20%2008年中國(guó)衛(wèi)生部提出“健康中國(guó)2020戰(zhàn)略”Circulation2010;121;586-613中國(guó)心血管病報(bào)告2006高血壓患者眾多：2006年中國(guó)患病人數(shù)2億，每年新增1000萬(wàn)在我國(guó)心血管病防治中，高血壓是重中之重高血壓是我國(guó)人群發(fā)生心血管病事件的第1位危險(xiǎn)因素：在任一TC水平，僅合并高血壓時(shí)缺血性心血管病發(fā)病的絕對(duì)危險(xiǎn)，已相當(dāng)于合并3項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素時(shí)的絕對(duì)危險(xiǎn)。中國(guó)成人血脂異常防治指南（2007）20年探索：降壓

卒中獲益顯著，冠心病獲益不足1994年薈萃分析2009年薈萃分析CollinsandPeto,1994BMJ2009;338:b1665如何更好解決高血壓患者

冠心病獲益不足的現(xiàn)狀？強(qiáng)化降壓？其他策略？強(qiáng)化降壓是出路嗎?

----來(lái)自2010ACC報(bào)道的啟示(非致死性MI、非致死性腦卒中、心血管死亡)SBP119.3mmHgSBP133.5mmHgJAMA2009;302(10):1047-1048

強(qiáng)化降壓可能增加冠心病風(fēng)險(xiǎn)……我們確實(shí)尚無(wú)證據(jù)表明強(qiáng)化降壓治療具有明確的獲益。與之相反，血壓降得過(guò)低可能反而增加冠心病的風(fēng)險(xiǎn)。605040302010030201003210543210352515302010503020100110>110to120>120to130>130to140>140to150>150to160>160<120>130to140>120to130>140to150>150to160>160to170>170to180>18011212112613013313614014414916060-7071-8081-9091-100>100≤60AdlustcdHRCVevents(%)CVevents(%)Cardiacevents(%)CVevents(%)VALUE(Highriskpts)TNT(CADpts)INVEST(CADpts)ONTARCET(highriskpts,mainlywithCAD)On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentDBP(mmHg))J曲線引出新焦點(diǎn)：高危人群的最佳血壓窗動(dòng)脈粥樣硬化是疾病的本質(zhì)心血管疾病潛在的病理機(jī)制是動(dòng)脈粥樣硬化，它可以在體內(nèi)長(zhǎng)期潛伏，直至突然發(fā)病。出血性腦卒中發(fā)病率呈明顯下降趨勢(shì)，而缺血性腦卒中發(fā)病率卻呈明顯上升，預(yù)示以動(dòng)脈粥樣硬化為基礎(chǔ)的缺血性心血管病（包括冠心病和缺血性腦卒中）發(fā)病率正在升高動(dòng)脈粥樣硬化病變?cè)S多

以猝死為第一臨床表現(xiàn)Pharmacology&Therapeutics117(2008)354–373高血壓本身是重要的促動(dòng)脈粥樣硬化因素高血壓血流動(dòng)力學(xué)改變氧化應(yīng)激炎癥介質(zhì)內(nèi)皮功能損傷LDL氧化動(dòng)脈粥樣硬化oxLDL沉積SMC增殖遷移當(dāng)搭橋使用靜脈和腎透析使用動(dòng)靜脈分流時(shí)，靜脈更易發(fā)生粥樣硬化，血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)力改變至關(guān)重要。L.MaximilianBuja,PetriT.Kovanen.CellularPathologyofHomozygousFamilialHypercholesterolemia.AmJPathol97:327-358,1979尸撿報(bào)告表明家族性高膽固醇血癥患者大隱靜脈不含脂質(zhì)沉積2008ACC/ADA共同聲明：所有人LDL-C理論上

應(yīng)控制在50mg/dL以預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化JAmCollCardiol.2008Apr15;51(15):1512-24.DiabetesCare.2008Apr;31(4):811-22.所有人LDL-C理論上應(yīng)控制在新生兒水平50mg/dL以預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化×21×21×20×10J-LIT：心血管危險(xiǎn)因素?cái)?shù)目與

心血管危險(xiǎn)呈指數(shù)關(guān)系(2n)1008060402002345×22×4×23×8×24×16×25×32相對(duì)危險(xiǎn)絕對(duì)危險(xiǎn)(/1,000病例/6年)危險(xiǎn)數(shù)（糖尿病、高血壓、吸煙、CHD家族史、低HDL-C）雪上加霜的是，

高血壓合并其他危險(xiǎn)因素協(xié)同促進(jìn)AS年齡家族史性別高血壓血脂異常肥胖高血糖吸煙不可改變的危險(xiǎn)因素可改變的危險(xiǎn)因素內(nèi)皮功能受損炎癥反應(yīng)LDL氧化沉積動(dòng)脈粥樣硬化1,5672,3822,2264,0699,098ASCOT：高血壓患者抗AS治療的循證基礎(chǔ)

十年前已給了明確的答案歐洲最大規(guī)模的高血壓研究

研究者獨(dú)立發(fā)起的研究1：高血壓合并>=3個(gè)心血管危險(xiǎn)因素患者2：無(wú)CHD和MI史。3:LDL-C水平133mg/dl無(wú)需治療SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58主要終點(diǎn)：非致死性心肌梗死和致死性冠心病主要終點(diǎn)事件累積發(fā)生率(%)降壓藥＋阿托伐他汀降壓藥＋安慰劑ASCOT-LLA：降壓基礎(chǔ)上聯(lián)合阿托伐他汀，

進(jìn)一步顯著降低冠心病事件36%降壓基礎(chǔ)上加阿托伐他汀，因心血管獲益顯著，研究提前2年余結(jié)束。36%P=0.00053.01.9SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58ASCOT-LLA：降壓基礎(chǔ)上聯(lián)合阿托伐他汀，卒中也進(jìn)一步顯著下降27%腦卒中累積發(fā)生率(%)降壓藥＋阿托伐他汀降壓藥＋安慰劑27%P=0.02362.41.7降壓基礎(chǔ)上加用阿托伐他汀，進(jìn)一步提高了卒中的獲益。基于ASCOT研究

指南推薦高血壓患者降壓基礎(chǔ)上他汀治療要更積極GuidelinesCommittee.JHypertension.2003;21:1011-1053EuropeanHeartJournal2007ESH-ESC高血壓指南(2003)

無(wú)心血管病或新發(fā)糖尿病的高血壓患者，如10年心血管風(fēng)險(xiǎn)>20%（高危），當(dāng)總膽固醇>3.5mmol/L(135mg/dl)時(shí)應(yīng)接受他汀治療。ESH-ESC高血壓指南(2007)

高血壓患者雖無(wú)已發(fā)心血管疾病，但屬于心血管病高?；颊?，則不論其基線總膽固醇或LDL-C是否升高，均應(yīng)進(jìn)行他汀治療高血壓患者的抗動(dòng)脈粥樣硬化治療極為重要

無(wú)論一級(jí)預(yù)防，還是二級(jí)預(yù)防，高血壓患者治療的主要目的都是為了延緩或逆轉(zhuǎn)潛在的動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程?！狝HA防治缺血性心臟病高血壓治療指南(2007)Circulation2007;115:2761-2788臨床踐行的成功案例：英國(guó)550萬(wàn)高血壓患者

他汀處方比例增加，心血管獲益顯著35%心血管病死亡率毫無(wú)疑問(wèn)，降壓基礎(chǔ)上聯(lián)合他汀是實(shí)現(xiàn)更多心血管保護(hù)的有效途徑。他汀應(yīng)該、而且將會(huì)成為高血壓患者的常規(guī)治療。

——Dr.BryanWilliams（英國(guó)高血壓學(xué)會(huì)指南委員會(huì)主席）我國(guó)高血壓合并3個(gè)危險(xiǎn)因素的患者

2億X0.45X0.5=4500萬(wàn)危險(xiǎn)因素：吸煙、糖尿病、肥胖(BMI28)、低HDL-C(HDL-C<40mg/dl)、高TC(TC240mg/dl)2009年中國(guó)門(mén)診高血壓患者合并多重危險(xiǎn)因素的狀況危險(xiǎn)因素包括：吸煙、脂代謝異常、糖代謝異常、肥胖、缺乏體力活動(dòng)1992年人群中高血壓患者合并多重危險(xiǎn)因素的狀況CMCS研究0RF0102030405060701RF2RF>=3RF%%0102030405060703.517.334.245.123.638.025.013.40RF1RF2RF>=3RFCONSIDER研究心血管病防治戰(zhàn)線應(yīng)前移1.AmJPrevMed2010;39(3):228–234;2.Circulation.2012;125:2363-2373

1980-2000年，美國(guó)冠心病死亡率降低43%（意味著2000年死亡人數(shù)減少341,745人），用IMPACT模型定量分析在有或無(wú)冠心病的人群中控制危險(xiǎn)因素對(duì)冠心病死亡率下降的貢獻(xiàn)：一級(jí)預(yù)防79%二級(jí)預(yù)防21%降膽固醇：43%降壓：39%戒煙：18%降膽固醇：34%降壓：53%戒煙：13%巨大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益死亡人數(shù)減少

4500萬(wàn)x0.79x0.43x0.39=596萬(wàn)多達(dá)一費(fèi)用

4500萬(wàn)xAVALON-AWC結(jié)果：氨氯地平與阿托伐他汀聯(lián)合，1+1》2Cohnetal.,Am.J.Hypertens.,2009;22:137-144安慰劑AMLATOAML+ATO0.00.20.40.60.81.0

*動(dòng)脈順應(yīng)性平均改變(mL/mmHg′x100)*p<0.05vs.所有其他治療組氨氯地平與阿托伐他汀聯(lián)合，更多降低冠心病事件SeverPetal.EurHeartJ.2006;27:2982-8.0.00.51.01.52.02.53.03.50.01.02.03.04.0Years累積發(fā)生率(%)阿托伐他汀安慰劑16%阿替洛爾為基礎(chǔ)的治療方案HR=0.84(0.60-1.17)p=0.300.00.51.01.52.02.53.03.50.01.02.03.04.0Years累積發(fā)生率(%)阿托伐他汀安慰劑53%氨氯地平為基礎(chǔ)的治療方案HR=0.47(0.32-0.69)p<0.001差異性P=0.0252009年《歐洲高血壓治療指南》更新：

氨氯地平/阿托伐他汀是唯一有明確循證證據(jù)的組合ASCOT-LLA研究已經(jīng)充分證實(shí)了在高血壓患者中降壓聯(lián)合他汀治療的獲益。對(duì)ASCOT研究的進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，以氨氯地平為基礎(chǔ)的降壓治療方案比以阿替洛爾為基礎(chǔ)的降壓治療方案聯(lián)合阿托伐他汀治療時(shí)，能更大幅度地降低主要心血管事件。總體而言，2007年指南推薦對(duì)10年心血管病風(fēng)險(xiǎn)>20%的高血壓患者應(yīng)進(jìn)行他汀治療，在新指南中得到了進(jìn)一步肯定。理念革新，建立高血壓患者的抗AS管理策略

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AnnInternMed1970;72:579-591;Mouradetal.Journalofhypertension2004,22:2379-2385;JournalofHypertension2007,25:11