穩(wěn)定性冠心?。⊿CAD）診斷與治療2023版

穩(wěn)定性冠心病（SCAD）診斷與治療2023版冠狀動脈性心臟病簡稱冠心病也稱缺血性心臟?。?5％以上病因為冠狀動脈粥樣硬化，其他病因：痙攣（冠脈功能性改變）、炎癥、栓塞、結(jié)締組織病、創(chuàng)傷、先天性畸形等。（臨床常用“冠心病”代替“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”）一：定義SCAD指包括三種情況：慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛、缺血性心肌病、急性冠狀動脈綜合征之后穩(wěn)定的病程階段。①慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛：在冠狀動脈固定性嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上，因心肌負(fù)荷增加引起心肌急劇的、短暫缺血缺氧臨床綜合征，常為一過性胸部不適，短暫胸骨后壓榨性疼痛或憋悶感（心絞痛），可由運動、情緒波動或其他應(yīng)激誘發(fā)。（有心肌缺血證據(jù)但無癥狀時稱為隱匿型冠心病或無癥狀性心肌缺血）②缺血性心肌?。ㄐ乃?心律失常）：長期心肌缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞減少壞死，逐漸局限性或彌漫性纖維化致心臟擴(kuò)大或僵硬，收縮或舒張功能受損，致心力衰竭/心律失常，也稱心律失常和心衰型冠心病或心肌硬化型冠心病。③ACS之后穩(wěn)定的病程階段（心梗后穩(wěn)定階段）：無癥狀，表現(xiàn)為長期、靜止、無典型缺血癥狀的狀態(tài)。二：病因和發(fā)病機(jī)制：（一）危險因素和誘因①有明確臨床證據(jù)的冠心病危險因素包括：高齡、男性、吸煙、高血壓、血脂異常、糖尿病、早發(fā)冠心病家族史（一級親屬男性<55歲、女性<65歲發(fā)生冠心病）。②主要誘發(fā)因素包括：①增加心肌氧耗：感染、甲狀腺功能亢進(jìn)或快速性心律失常、高血壓、主動脈瓣狹窄和肥厚梗阻性心肌病等；②減少冠狀動脈血流：低血壓；③血液攜氧能力下降：貧血和低氧血癥。（二）發(fā)病機(jī)制穩(wěn)定性冠心病的發(fā)病機(jī)制主要是冠狀動脈存在固定狹窄或閉塞的基礎(chǔ)上發(fā)生心肌需氧量增加。當(dāng)冠狀動脈狹窄或閉塞時，其擴(kuò)張性減弱，血流量減少，對心肌的供血量相對比較固定，如心肌的血液供應(yīng)降低到尚能應(yīng)付平時的需要，則休息時可無癥狀；在勞力、情緒激動時，尤其在飽餐、受寒及運動時一旦心臟負(fù)荷突然增加，使心率增快、心肌張力和心肌收縮力增加等導(dǎo)致心肌氧耗量增加，而冠狀動脈的供血卻不能相應(yīng)增加以滿足心肌對血液的需求時，即可引起心絞痛。三：癥狀及輔助檢查：1：癥狀：①部位：胸部不適通常位于胸骨體之后，可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。②性質(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā)悶、緊縮或胸口沉重感，有時為頸部扼制或胸骨后燒灼感，但不像針刺或刀扎樣銳性痛?？砂橛泻粑щy，也可伴有非特異性癥狀如乏力或虛弱感、頭暈、惡心、坐立不安或瀕死感。呼吸困難可為唯一臨床表現(xiàn)，有時與肺病引起氣短難以鑒別。胸痛發(fā)作時，患者往往被迫停止正在進(jìn)行的活動，直至癥狀緩解。③持續(xù)時間：通常持續(xù)數(shù)分鐘至10余分鐘，大多數(shù)情況下3~5min，很少超過30min，若癥狀僅持續(xù)數(shù)秒，則很可能與心絞痛無關(guān)。④誘因：與勞累或情緒激動相關(guān)是心絞痛的重要特征。當(dāng)負(fù)荷增加如走坡路、逆風(fēng)行走、飽餐后或天氣變冷時，心絞痛常被誘發(fā)。疼痛多發(fā)生于勞累或激動的當(dāng)時而不是之后。含硝酸酯類藥常數(shù)分鐘內(nèi)緩解。2：心電圖檢查：①心電圖（ECG)：靜息心電圖在穩(wěn)定性心絞痛者無癥狀時一般是正常的，故ECG正常并不能除外嚴(yán)重冠心病。常見異常改變是ST-T改變（ST段水平或下斜壓低/T波低平或倒置/以ST段改變更具特異性）且與基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)；其它起病也造成ST-T改變（左心室肥厚擴(kuò)張/電解質(zhì)異常/抗心律失常藥物/神經(jīng)因素）；ST-T改變也可見于8％的普通男性和7％的普通女性。普通人群少數(shù)伴有陳舊性MI表現(xiàn)，可有多種傳導(dǎo)障礙，最常見左束支及左前分支阻滯。心絞痛發(fā)作時的ECG主要表現(xiàn)心肌缺血引起的時ST段移位，心內(nèi)膜下心肌容易缺血故常見ST段壓低＞0.1mv可伴有T波倒置，癥狀緩解后恢復(fù)正常。靜息心電圖的ST-T改變（ST段水平或下斜壓低/T波低平或倒置）心絞痛發(fā)作時可變?yōu)镾T段無壓低和T波直立的“假性正?；备淖冇兄谠\斷。T波的動態(tài)改變反應(yīng)心肌缺血的特異性不如ST段，但如與平時心電圖有動態(tài)改變也有助于診斷。動態(tài)心電圖記錄24小時或以上的心電圖可發(fā)現(xiàn)ST-T改變和心律失常并可與患者活動和癥狀相關(guān)聯(lián)分析。如果患者無臨床癥狀，但有心肌缺血客觀證據(jù)（心電圖有缺血性ST-T改變/心肌血流灌注及代謝異常）稱為隱匿性冠心病/無癥狀性心肌缺血?？砂l(fā)展為心絞痛/心梗/缺血性心肌病/猝死，故及時發(fā)現(xiàn)可為此類患者提供及早治療。負(fù)荷心電圖：包括運動負(fù)荷試驗和藥物負(fù)荷試驗（多巴酚丁胺、雙嘧達(dá)莫或腺苷負(fù)荷試驗），具診斷意義的變化為負(fù)荷運動過程中或運動后心電圖2個以上導(dǎo)聯(lián)J點后0.06~0.08s（40-60ms）的ST段出現(xiàn)水平或下斜性下移≥0.1mV（約15%SCAD者診斷意義ST段變化發(fā)生在負(fù)荷試驗恢復(fù)期）。心電圖示意圖st段壓低和抬高3：超聲心動圖檢查：頸動脈超聲若發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜中層厚度（IMT）增加或存在粥樣斑塊提示罹患冠心病可能性增加。靜息經(jīng)胸超聲心動圖穩(wěn)定型心絞痛者靜息超聲與靜息心電圖一樣大部分無異常。心肌缺血的超聲心動圖主要表現(xiàn)為室壁運動異常和室壁收縮期增厚率異常提示罹患冠心病的可能性大，還可以觀察到陳舊MI時梗死區(qū)的運動消失和室壁瘤，負(fù)荷超聲心動圖：包括運動負(fù)荷/藥物負(fù)荷/心房調(diào)搏負(fù)荷/冷加壓負(fù)荷，有運動能力者首選超聲心動圖運動負(fù)荷試驗，心肌缺血標(biāo)志是基礎(chǔ)狀態(tài)下收縮功能正常室壁出現(xiàn)收縮功能減低，或原有室壁運動異常加重，變化早于胸痛和心電圖改變，較常規(guī)心電圖平板運動實驗敏感性更高。缺血狀態(tài)下存活的心肌超聲心動圖表現(xiàn)為室壁基礎(chǔ)狀態(tài)下收縮運動減低，低劑量負(fù)荷時出現(xiàn)收縮運動增強，進(jìn)一步增加負(fù)荷時室壁運動異常再次減低，呈雙相變化，故可通過負(fù)荷超聲識別“頓抑心肌”/冬眠心肌等缺血狀態(tài)下的存活心肌。4：核素心肌灌注顯像和負(fù)荷顯像（SPECT/PET）：核素心肌灌注顯像用99Tcm標(biāo)記的放射性藥物（用量少毒性低非常安全），配合單光子發(fā)射CT（SPECT）或使用正電子發(fā)射斷層掃描（PET）進(jìn)行心肌灌注顯像（后者圖像質(zhì)量/診斷準(zhǔn)確性優(yōu)于SPECT），較運動心電圖能更精確地診斷冠心病。但SPECT價格便宜。PET在診斷SCAD方面不常使用，但微血管疾病中對血流定量具有獨特優(yōu)勢。目的是顯示心肌有無缺血/心肌細(xì)胞功能是否正常，并幫助確定受侵犯的血管，這樣才能針對性的放支架或搭橋，對于放過支架或做過搭橋的患者，核素心肌灌注顯像可用來評價治療療效，還可觀察有沒有新的心肌缺血的出現(xiàn)。而CTA和冠狀動脈造影主要顯示冠狀動脈有無斑塊鈣化及狹窄。心肌灌注顯像還有負(fù)荷態(tài)的顯像，是做負(fù)荷實驗時誘發(fā)患者心肌缺血時的顯像。5：冠狀動脈CT血管成像（CTA）有較高陰性預(yù)測價值，故若未見狹窄病變一般可不行有創(chuàng)性檢查。對于根據(jù)臨床癥狀診斷為穩(wěn)定性冠心病患者可考慮行CTA檢查以了解冠狀動脈病變情況。CTA對狹窄部位病變程度的判斷仍有一定局限性，特別當(dāng)存在明顯鈣化病變時，會顯著影響?yīng)M窄程度的判斷（高估狹窄程度），而冠狀動脈鈣化在冠心病患者中相當(dāng)普遍，因此CTA對冠狀動脈狹窄程度的顯示僅能作為參考。有碘對比劑過敏，嚴(yán)重心、腎功能不全者，未經(jīng)治療的甲狀腺功能亢進(jìn)及妊娠期婦女禁忌行CTA檢查。有哮喘、高敏體質(zhì)、頻發(fā)期前收縮或心房顫動者慎行CTA檢查。6：冠狀動脈造影（CAG）是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，可發(fā)現(xiàn)各支動脈狹窄性病變的部位并估計其程度。對有典型性胸痛，或臨床證據(jù)提示不良事件風(fēng)險高的患者，可不進(jìn)行無創(chuàng)性檢查，直接行早期冠狀動脈造影以確立血運重建策略。造影檢查發(fā)現(xiàn)心外膜下冠脈直徑狹窄>50%并且有典型心絞痛癥狀或無創(chuàng)性檢查顯示患者有心肌缺血證據(jù)，可明確診斷為冠心病。四：診斷：①心臟缺血癥狀：據(jù)典型的心絞痛發(fā)作癥狀、癥狀發(fā)做后休息或含服硝酸甘油后可緩解（發(fā)作癥狀不典型者主要依靠觀察硝酸甘油的療效）。②心臟缺血客觀證據(jù)：記錄到發(fā)做時心電圖的缺血變化；未記錄到發(fā)做時的心電圖者行動態(tài)心電圖監(jiān)測或心電圖負(fù)荷試驗，如負(fù)荷試驗出現(xiàn)心電圖陽性變化或誘發(fā)心絞痛時有助于診斷；也可行超聲心動圖及負(fù)荷超聲心動圖檢查；仍診斷困難者可行放射性核素心肌灌注顯像及負(fù)荷顯像。③冠狀動脈狹窄的客觀依據(jù)：冠狀動脈是否狹窄需要冠脈CTA或冠脈造影明確診斷。五：嚴(yán)重程度評估：依據(jù)臨床情況、無創(chuàng)性檢查方法、有創(chuàng)的冠狀動脈造影預(yù)后風(fēng)險判斷。①臨床癥狀評估：據(jù)加拿大心血管病學(xué)會（CCS）分級方法，心絞痛嚴(yán)重程度分為四級。Ⅰ級：一般體力活動（如步行和登樓）不受限，但在強、快或持續(xù)用力時發(fā)生心絞痛。Ⅱ級：一般體力活動輕度受限?？觳健埡?、寒冷或刮風(fēng)中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時內(nèi)發(fā)作心絞痛。一般情況下平地步行200m以上或登樓一層以上受限。Ⅲ級：一般體力活動明顯受限，一般情況下平地步行200m以內(nèi)，或登樓一層引起心絞痛。Ⅳ級：輕微活動或休息時即可發(fā)生心絞痛。2.無創(chuàng)檢查方法評估預(yù)后風(fēng)險（低風(fēng)險是指年死亡率<1%，中等風(fēng)險指年死亡率1%~3%，高風(fēng)險指年死亡率>3%）：CT血管成像判斷穩(wěn)定冠心病的預(yù)后風(fēng)險五：治療：（一）：藥物治療（兩類藥物：①改善缺血緩解癥狀藥、②改善預(yù)后預(yù)防心梗及死亡藥。）1：改善缺血緩解癥狀藥物：主要包括三類：β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和鈣通道阻滯劑CCB。應(yīng)與預(yù)防心梗和死亡藥聯(lián)合使用，其中β受體阻滯劑兼有兩方面的作用。①β受體阻滯劑：為初始治療藥物，抑制心臟β腎上腺素能受體，減慢心率/減弱心肌收縮力減少心肌耗氧，通過延長舒張期以增加缺血心肌灌注，減少心絞痛發(fā)作和提高運動耐量。建議用選擇性β1受體阻滯劑，如琥珀酸美托洛爾、比索洛爾。應(yīng)用期間心率宜控制在55~60次/min。β受體阻滯劑常用藥物劑量見表11。②硝酸酯類：硝酸酯類藥為內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張劑，擴(kuò)張靜動脈降低心臟前后負(fù)荷/擴(kuò)張冠脈增加心肌灌注，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，從而改善心絞痛癥狀。舌下含服或噴霧硝酸甘油為心絞痛急性發(fā)作時緩解癥狀用藥，也可在運動前數(shù)分鐘預(yù)防使用。發(fā)作時舌下含服硝酸甘油0.3~0.6mg，每5min含服1次直至癥狀緩解，15min內(nèi)含服最大劑量不超過1.2mg。長效硝酸酯類用于降低心絞痛發(fā)作頻率和程度，并增加運動耐量，不適用心絞痛急性發(fā)作，適用于慢性長期治療。每天用藥時應(yīng)給予足夠的無藥間期（8~10h）以減少耐藥發(fā)生。③鈣通道阻滯劑CCB：阻斷心肌和血管平滑肌細(xì)胞膜上的鈣離子通道，抑制鈣離子內(nèi)流降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平，在血管主要擴(kuò)張動脈平滑肌包括冠脈（靜脈平滑肌作用甚?。?；對心肌降低細(xì)胞內(nèi)鈣減弱心肌收縮力降低心肌氧耗，抑制竇房結(jié)和房室結(jié)鈣內(nèi)流，使竇房結(jié)自律性下降，房室傳導(dǎo)減慢，心室率降低?？傊ㄟ^改善冠狀動脈血流和減少心肌耗氧發(fā)揮緩解心絞痛作用。CCB分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類，二氫吡啶類藥物對血管的選擇性更佳（包括氨氯地平、硝苯地平、非洛地平），長效硝苯地平具有很強的動脈舒張作用，不良反應(yīng)小，適合聯(lián)合β受體阻滯劑用于伴有高血壓的心絞痛患者。氨氯地平具有半衰期長的優(yōu)勢，可作為1日1次使用的抗心絞痛和降壓藥物。非二氫吡啶類藥物可降低心率（包括維拉帕米、地爾硫卓），地爾硫卓治療勞力型心絞痛較維拉帕米不良反應(yīng)小。心力衰竭者應(yīng)避免使用CCB，因其可使心功能惡化，增加死亡風(fēng)險，尤其是短效的二氫吡啶類以及具有負(fù)性肌力作用的非二氫吡啶類。當(dāng)心力衰竭患者伴有嚴(yán)重的心絞痛，其他藥物不能控制而需應(yīng)用CCB時，可選擇安全性較好的氨氯地平或非洛地平。若β受體阻滯劑禁忌或不能耐受時，可選CCB類藥物中的氨氯地平、硝苯地平或非洛地平，必要時可選用地爾硫，或選擇長效硝酸酯類藥物。若β受體阻滯劑達(dá)到最大耐受劑量效果仍不理想時，可選用CCB類藥物與長效硝酸酯類藥物類藥物聯(lián)合使用。④其他藥物伊伐布雷定：伊伐布雷定通過選擇性抑制竇房結(jié)起搏電流達(dá)到減慢心率的作用，從而延長心臟舒張期改善冠狀動脈灌注、降低心肌氧耗，對心肌收縮力和血壓無影響。在慢性穩(wěn)定性心絞痛患者中，如不能耐受β受體阻滯劑或β受體阻滯劑效果不佳時，竇性心律且心率>60次/min的患者可選用此藥物。尼可地爾：為煙酰胺的硝酸鹽衍生物，屬于是一種鉀通道開放劑，可擴(kuò)張冠狀血管，持續(xù)性增加冠脈血流量，抑制冠狀動脈痙攣；能改善冠脈微循環(huán)。用于心絞痛預(yù)防和長期治療、也可治療冠脈微血管性心絞痛、長期應(yīng)用還可穩(wěn)定冠狀動脈斑塊。當(dāng)使用β受體阻滯劑禁忌、效果不佳或出現(xiàn)不良反應(yīng)時，可使用尼可地爾緩解癥狀。以下情況慎用：（1）重癥肝功能障礙者可能出現(xiàn)肝功能檢查值的異常。（2）青光眼患者可能導(dǎo)致眼內(nèi)壓上升。注意事項：（1）初期與服用硝酸酯、亞硝酸酯類藥物相似可能會由于血管擴(kuò)張而引起搏動性頭痛，出現(xiàn)這種情況時要減量或中止。（2）因本制劑同具有磷酸二酯酶5阻斷作用的勃起障礙治療劑(枸櫞酸西地那非、鹽酸伐地那非水合物、他達(dá)拉非)并用能使降壓作用增強導(dǎo)致血壓過度下降，在服用本藥前充分確認(rèn)沒有服用該類藥物。曲美他嗪：調(diào)節(jié)心肌能量低物提高葡萄糖有氧氧化比例，改善對缺血耐受性及左心功能，可緩解心絞痛?？膳cβ受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)用。對于SCAD者可作為二線用藥。2：改善預(yù)后（預(yù)防心梗/死亡等不良心血管事件）藥物抗動脈粥樣硬化藥物及神經(jīng)體液調(diào)節(jié)劑：包括抗血小板藥物、調(diào)脂藥物；β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。①抗血小板藥物：主要包括血栓素A2抑制劑阿司匹林、P2Y12受體拮抗劑包括噻吩吡啶(氯吡格雷、普拉格雷)和非噻吩吡啶類(替格瑞洛)、糖蛋白(GP)lIb/Ⅲa受體抑制劑（阿西單抗和替羅非班）、磷酸二酯酶抑制劑(如雙嘧達(dá)莫和西洛他唑)。無ACS及經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）病史者：阿司匹林長期服用（75~100mg、1次/d）。存在禁忌證或不能耐受阿司匹林者，可用氯吡格雷（75mg/d）替代。接受PCI治療后：雙聯(lián)抗血小板藥物治療（DAPT，即阿司匹林基礎(chǔ)上合用P2Y12受體拮抗劑）6個月。PCI或ACS后病情穩(wěn)定的SCAD者，可據(jù)臨床危險因素或風(fēng)險評分評價缺血和出血風(fēng)險，如存在較高缺血和/或出血風(fēng)險，可考慮延長或縮短DAPT療程。既往1~3年前有心肌梗死的缺血高危者：可阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛（60mg、2次/d）長期治療。②調(diào)脂藥物：缺血風(fēng)險下降和LDL-C的降幅有關(guān)，首選起始劑量中等強度他汀調(diào)脂藥，推薦以LDL-C為首要干預(yù)靶點目標(biāo)值LDL-C<1.8mmol/L，若不達(dá)標(biāo)可與其他調(diào)脂藥物（如依折麥布10mg、1次/d）聯(lián)合應(yīng)用。如果LDL-C基線值較高治療3個月后難以降至基本目標(biāo)值可將LDL-C至少降低50%作為替代目標(biāo)。若LDL-C基線值已在目標(biāo)值以內(nèi)可將其LDL-C從基線值降低30%。LDL-C達(dá)標(biāo)后不應(yīng)停藥或盲目減量。常用的他汀類藥物及所用劑量見表12。常用他汀藥物劑量③β受體