下肢深靜脈血栓的預(yù)防與護理

神經(jīng)內(nèi)科Ⅱ羅婷腦卒中患者下肢深靜脈血栓的預(yù)防與護理概念、危險因素血栓評估血栓預(yù)防早期發(fā)現(xiàn)治療、護理內(nèi)容提綱內(nèi)容提綱概念靜脈血栓栓塞性疾?。╒TE）

指在靜脈系統(tǒng)內(nèi)發(fā)生的病理性栓塞或栓子形成。最常見的血栓形成部位為下肢的深靜脈系統(tǒng)，即通常所指的深靜脈血栓栓塞(DVT)。靜脈血栓栓塞性疾病最嚴重的并發(fā)癥為脫落的血栓隨血液循環(huán)到達肺部，引發(fā)肺栓塞(PTE)VTE-

DVT-PTE一個需要整體理解的概念靜脈血栓栓塞癥（Venousthromboembolism，VTE）深靜脈血栓形成（Deepvenousthrombosis，DVT）肺血栓栓塞癥（Pulmonarythromboembolism，PTE）

卒中并發(fā)下肢深靜脈血栓概述深靜脈血栓形成是腦卒中患者的常見并發(fā)癥，臨床上主要表現(xiàn)為患肢腫脹、增粗、疼痛,亦可出現(xiàn)皮色紫紺,皮溫降低；偏癱性腦卒中發(fā)生下肢靜脈血栓很高,發(fā)生率為50%,大多數(shù)發(fā)生在癱瘓的下肢,其中約2/3為膝下下肢靜脈血栓。造成DVT的三大因素靜脈血流滯緩靜脈血管壁損傷血液高凝狀態(tài)重度癱瘓長期臥床偏癱側(cè)輸液使用脫水劑腦卒中合并癥纖維蛋白原高長期臥床，肢體不能活動，導(dǎo)致血流緩慢，肌肉泵血功能下降,血液淤滯在血管內(nèi)。肢體重度癱瘓，對血管的支撐力減弱，血管受壓，血液回流不暢。從偏癱側(cè)輸液,容易損傷血管以及一些藥物對血管刺激，且不推薦在雙下肢輸液。大量使用脫水劑,限制液體入量,導(dǎo)致血容量不足,血液呈高凝狀態(tài)。腦卒中患者多高齡且合并糖尿病、脂質(zhì)代謝紊亂、高血壓、冠心病等。血漿纖維蛋白原水平增高，使血粘稠度及凝固性增加。造成DVT的三大因素DVT評估

1分

2分

3分

5分1.外科小手術(shù)2.年齡41-603.外科大手術(shù)史4.懷孕或產(chǎn)后1個月內(nèi)5.靜脈曲張6.肥胖7.口服避孕藥8.激素替代療法1.外科大手術(shù)（＞45分鐘）2.年齡大于60歲3.患者臥床時間（＞72小時）4.石膏固定5.中心靜脈通路CVC6.惡性腫瘤1.外科大手術(shù)2.心肌梗塞3.充血性心力衰竭4.嚴重膿血癥/感染5.有DVT/PE病史

1、擇期關(guān)節(jié)置換手術(shù)2、髖、骨盆或腿骨折3、多發(fā)創(chuàng)傷4、急性脊髓損傷（癱瘓）DVT評估低危（1分）中危（2分）高危（3-4分）超高危（5分及以上）無須特別措施盡早活動

充氣壓力泵或梯度壓力帶或小劑量肝素（Q12）或低分子肝素梯度壓力帶和充氣壓力泵或小劑量肝素（Q8）或低分子肝素充氣壓力泵和梯度壓力帶（小劑量肝素或低分子肝素）或調(diào)整劑量肝素或低分子肝素，口服抗凝劑評估DVT輔助檢查多普勒超聲檢查B超雙重成像靜脈逆行造影DVT預(yù)防基本預(yù)防物理預(yù)防藥物預(yù)防01改善血液循環(huán)02避免血管內(nèi)膜的損傷基本預(yù)防1.飲水量保持1500~2000ml2.戒煙限酒3.脫水治療的同時，應(yīng)注意出入水量及體液平衡1.避免從患肢建立靜脈通道2.提高靜脈穿刺的成功率3.減少對同一條靜脈的反復(fù)穿刺物理預(yù)防梯度壓力襪目前用于預(yù)防DVT的機械性措施物理預(yù)防間歇充氣壓力裝置目前用于預(yù)防DVT的機械性措施物理預(yù)防足部血管脈沖技術(shù)目前用于預(yù)防DVT的機械性措施藥物預(yù)防方法

普通肝素低分子肝素維生素K拮抗劑華法林

早期發(fā)現(xiàn)肢體腫脹、酸痛、淺靜脈怒張、皮溫高單側(cè)肢體增粗、腫脹突然出現(xiàn)的呼吸困難或活動后氣短具有慢性肺部病變患者，呼吸困難突然加重不明原因肺部陰影、不明原因發(fā)熱低氧血癥和低碳酸血癥加重血流動力學(xué)監(jiān)測過程中肺動脈壓力和中心靜脈壓驟然升高—提示并發(fā)DVT—提示并發(fā)PTE遠端DVT

多隱匿，可無自覺癥狀或只有患肢輕度疼痛和沉重感，逐漸出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)以下腫脹，腓腸肌深壓痛。下肢DVT的癥狀

近端DVT

可出現(xiàn)高熱，下肢明顯疼痛，腫脹，皮膚輕度紫紺、皮下靜脈擴張和淤點

早期發(fā)現(xiàn)下肢DVT的并發(fā)癥近端DVT較遠端DVT更易引起肺栓塞，致死率高相當一部分下肢DVT，若未完全阻塞，可不出現(xiàn)或僅出現(xiàn)輕微的腿部癥狀，而以PTE為首發(fā)或主要表現(xiàn)

PET典型癥狀：

呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。但有時肺栓塞癥狀并不典型。對突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺，高度提示肺栓塞，應(yīng)立即使患者平臥，避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動，同時給予高濃度氧氣吸入，積極配合搶救。治療目的防止肺栓塞防止慢性靜脈功能不全方法非手術(shù)治療手術(shù)治療非手術(shù)治療藥物治療抗凝溶栓是預(yù)防及治療深靜脈血栓形成的主要方法非手術(shù)治療介入治療下腔靜脈濾器植入

目的：防止患肢血栓脫落后順血流上行導(dǎo)致重要臟器栓塞，如肺栓塞的發(fā)生。藥物治療-抗凝恰當而合理的抗凝治療能提高靜脈血栓栓塞性疾病的治愈率，降低其死亡率，減少并發(fā)癥。常用的抗凝藥物普通肝素低分子肝素維生素K拮抗劑藥物治療-抗凝并發(fā)癥及不良反應(yīng)出血肝素誘導(dǎo)型血小板減少和肝素誘導(dǎo)型血小板減少性血栓形成過敏反應(yīng)華法令誘導(dǎo)的皮膚壞死藥物治療-溶栓可使45%的血栓明顯或完全溶解亦為DVT的常用療法之一目前常用的藥物為鏈激酶、尿激酶和組織型纖溶酶原激活物溶栓治療主要適用于早期（<7天）藥物治療-溶栓并發(fā)癥及禁忌出血對于有出血傾向的患者，例如活動的內(nèi)出血、腦血管損傷、近期有出血性中風史、2個月內(nèi)有手術(shù)史的患者以及收縮壓過低的患者均禁忌使用溶栓治療手術(shù)治療靜脈血栓取出術(shù)血栓后并發(fā)癥的治療預(yù)防DVT護理程序鞏固預(yù)防降低DVT發(fā)生率提高依從性血栓危險因素評估表出院指導(dǎo)定期觀察預(yù)防為主入院評估已發(fā)生DVT病人的護理早期：有無下肢腫脹和脹痛患肢皮膚顏色溫度有無改變肢體遠端搏動有無減弱有無壓痛的條索狀物

發(fā)展：→極度腫脹→水泡、溫度減低、呈青紫色→消失已發(fā)生DVT病人的護理患肢制動，絕對臥床10-14d，禁止按摩，以防止血栓脫落，抬高患肢20°-30°，促靜脈回流，減輕靜脈腔的壓力，每日測量雙下肢同一部位的周徑，觀察腫脹。深靜脈血栓的誤區(qū)誤區(qū)一：按摩熱敷減輕深靜脈血栓腫脹疼痛：嚴禁按摩熱敷，避免血栓脫落，栓子隨血流引起肺栓塞，腦栓塞等嚴重并發(fā)癥。誤區(qū)二：多活動以促進血液循環(huán)：早期臥床休息非常重要。因急性期栓子與管壁粘連不牢，加之使用一些溶栓及疏通微循環(huán)的藥物，栓子極易脫落。肺栓塞的觀察

血栓機化的過程一般需2周左右完成，而靜脈血栓的附壁性在1~2周內(nèi)最不穩(wěn)定，極易脫落，因此在血栓形成后的1~2周內(nèi)及溶栓治療早期，應(yīng)絕對臥床休息，床上活動時避免動作過大，禁止按摩患肢，以防血栓脫落造成肺動脈栓塞。出血并發(fā)癥的觀察

用藥前了解病人有無出血性疾病，用藥后觀察有無臨床出血傾向或出血發(fā)生，觀察有無牙齦出血、鼻衄、傷口滲血或血腫、泌尿道或消化道出血，要特別注意有無頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象，對老年人及兒童，既使凝血指標正常，也應(yīng)密切觀察患者神志、瞳孔、血壓及四肢活動等情況，一旦出現(xiàn)頭痛、嘔吐、血壓突然升高或意識障礙，應(yīng)立即通知醫(yī)生及時處理。彈力襪和彈力繃帶的應(yīng)用

急性期過后，開始下床活動時，需穿醫(yī)用彈力襪或使用彈力繃帶，通過將外部壓力作用于靜脈管壁來增加血液流速和促進血液回流，及維持最低限度的靜脈壓，有利于肢體腫脹的消退。應(yīng)注意，包扎彈力繃帶或穿彈力襪應(yīng)在每日晨起床前進行，若患者已起床，則應(yīng)囑其重新臥床，抬高肢體１０分鐘，使靜脈血排空，然后再包扎。彈力襪大小必須適合患者腿部周徑。包扎彈力繃帶應(yīng)從肢體遠端開始，逐漸向上纏繞，注意松緊適度，平臥休息時解除。應(yīng)用期間應(yīng)注意肢端皮膚色澤及患肢腫脹情況。飲食及生活指導(dǎo)

給予低脂、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，有心力衰竭者應(yīng)給予低鹽飲食。護士應(yīng)協(xié)助患者床上大小便，并保持大便通暢，防止大便用力致血栓脫落及加重心臟負荷。血栓疾病健康教育（出院指導(dǎo)）指導(dǎo)其堅持服用抗凝藥物觀察皮膚黏膜出血現(xiàn)象定期到醫(yī)院復(fù)查出凝血時間，并根據(jù)結(jié)果調(diào)整藥物的劑量在治療