楊春蓮內鏡中心課件

內鏡中心楊春蓮內鏡清洗消毒規(guī)范操作與感染控制主要內容內鏡相關的醫(yī)院感染內鏡清洗消毒規(guī)范與感染控制一、內鏡相關的醫(yī)院感染近年來有關幽門螺桿菌、肝炎病毒(HBV和HCV)、人類免疫缺陷病毒(HIV)等可能經(jīng)內鏡傳播，已成為醫(yī)學界、患者和社會媒體關注的問題。1993年美國消化內鏡學會統(tǒng)計：內鏡相關感染的發(fā)生率是1/180萬。但是這一數(shù)字也許只是冰山一角，實際的內鏡相關感染率遠遠高于這個數(shù)字，特別是在內鏡清洗消毒不嚴格的國家和地區(qū)。理論上各種病原微生物均有可能通過內鏡診療操作進行傳播。內鏡相關的感染傳播內鏡相關的感染傳播從1974－1987年，全球共報道84例內鏡導致的沙門氏菌感染；1974－1993年全球共報道45例內鏡相關銅綠假單孢菌感染。然而病毒感染潛伏期較長，明確病毒感染與內鏡操作之間的關系即對病毒感染的確定非常困難。Morris等曾報道2個由內鏡傳播HBV的病例。Bronowicki等報道2例患者接受結腸鏡檢查后感染了HBV，而使用的腸鏡此前剛為一位HBV感染的患者做過檢查。國內內鏡相關感染傳播的文獻報道較少。內鏡相關的感染傳播Patient-to-patienttransmissionofhepatitisCvirusduringcolonoscopy.

<結腸鏡操作所引起的丙肝病毒在患者和患者之間的交叉感染>---新英格蘭的醫(yī)學雜志發(fā)表．1997;337：237-240

（1995年3月16日）

患者Ａ（ＨＣＶ＋）

10:10-10:30

大腸多發(fā)息肉活檢

患者Ｂ

11:00-11:30大腸多發(fā)息肉活檢

患者Ｃ

12:00-12:30大腸息肉切除

患者之間的處置：10分鐘

清洗液浸泡→使用一次性清潔布擦干外部→鉗子孔道使用吸引器抽吸清洗液清洗→用水沖洗干凈→２％戊二醛5分鐘處理→水洗后干燥

（活檢鉗同樣使用２％戊二醛浸泡消毒和水洗處理）

1995年11月:使用肝活檢和PCR（聚合酶鏈式反應(PolymeraseChainReaction)，簡稱PCR，是一種分子生物學技術，用于放大特定的DNA片段。可看作生物體外的特殊DNA復制。）法對遺傳基因檢查時發(fā)生了患者A傳染給患者B和C的交叉感染事件被確認

鉗子孔道沒用使用毛刷刷洗被推定為事件的原因。內鏡相關的感染傳播內鏡相關感染傳播機制Mechanismsoftransmissioncanbefurtherdividedintothesebroadareas:1.Proceduralerrorsinthemeticulouscleaninganddisinfection

清洗消毒程序錯誤oftheendoscope,leadingtoretainedmicroorganismsontheendoscope.Theseorganismsmayaccumulateinthecrevicesandjointsoftheinstruments.2.Insufficientexposuretime暴露于化學消毒劑的時間不夠toliquidchemicalgermicides(LCGs)oruseofinappropriatedisinfectantsolutions.3.Improperuseofautomatedendoscopereprocessingequipment（自動清洗消毒機使用不正確）.4.Contaminatedwaterbottles

（水瓶和灌流液被污染）andirrigatingsolutions.5.Inadequatedryingandimproperstorage（不合適的干燥和儲存）

ofendoscopesafterreprocessing.

感染途徑內鏡所致醫(yī)院感染的發(fā)生原因是消毒不嚴，其常見的感染途徑有三個：患者—患者帶有傳染性疾病的患者使用過的內鏡/附件其他患者患者—醫(yī)護人員患者醫(yī)護人員機會性感染：多為條件致病菌引起，最常見為內鏡檢查后細菌移位造成的菌血癥

患者體液

手工洗消被感染的內鏡

檢查過程中的怎次感染

影響內鏡洗消的主要因素軟性內鏡所用的材料-不能熱滅菌內鏡鏡體復雜的設計,不易清洗消毒內鏡管道表面的凸凹不平直接導致了細菌生物膜的形成，從而對內鏡的清洗消毒造成非常大的困難?；顧z/抽吸管道直徑---3mm至5mm甚至更??；注水/注氣管道直徑是活檢/抽吸管道的---1/15影響內鏡洗消的主要因素預約就診患者多，內鏡數(shù)量少；內鏡消毒設備不盈利，醫(yī)院不愿意花錢和時間在洗消設備上投入；中小醫(yī)院醫(yī)護人員對消毒的意識比較淡漠

二、各國內鏡清洗消毒規(guī)范《內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范（2004年版）》自實施以來，極大地促進了各類內鏡清洗消毒的規(guī)范化管理，清洗消毒水平得到很大提升。在全國開展的醫(yī)療服務質量年活動中該規(guī)范作為對醫(yī)療機構檢查的權威依據(jù)。中國

日本的消化內鏡診治技術一直處于領先地位，對消化內鏡的清洗消毒工作也十分重視。1996年3月制定出內鏡清洗消毒指南方案，之后日本消化內鏡學會等又對指南方案進行多次修改、補充、完善。1、內窺鏡的清洗、消毒的標準（第二版）（2004）--日本消化內鏡技師委員會2、消化內鏡的清洗、消毒的標準（第一版）（2008）--日本消化內鏡學會、日本消化內鏡技師委員會、日本環(huán)境感染學會日本

影響最大、應用最廣泛的是2003年有10個專業(yè)學會共同制定的軟式消化內鏡消毒處理多學會共同指南，其中34條有非常重要原則性指導意義1、美國軟式胃腸道內窺鏡再處理的多協(xié)會指南（2003版）----美國胃腸道內窺鏡檢查和感染控制及醫(yī)院流行病學會2、美國軟式胃腸內窺鏡后處理感染控制規(guī)程(2007版)--胃腸病護士學會美國英國英國胃腸道內窺鏡設備去污染BSG指南（2008版）--英國胃腸道疾病內窺鏡檢查協(xié)會歐洲

歐洲ESGE-ESGENA消化道內窺鏡檢查中的清潔和消毒指南（2008版）--歐洲消化內鏡協(xié)會指南委員會澳大利亞澳大利亞內窺鏡檢查的感染控制(2003年第2版)--澳大利亞胃腸協(xié)會和澳大利亞胃腸護士學院世界胃腸病學組織強調了要用2%戊二醛浸泡消毒至少5～10min,在消毒之前可應用清洗機，但不能代替手工洗刷的全部工作等內容；后來又多次做過修改。世界胃腸病學組織內鏡消毒操作指南（2005年版）--世界胃腸病學組織WGO-OMGE/OMED盡管這些“指南”或“規(guī)范”對醫(yī)療機構都是強制性的，然而，世界各國，無論美國、德國、日本，還是印度、中國，均存在著執(zhí)行指南、規(guī)范不夠嚴格的情況，而且發(fā)現(xiàn)的問題也有共同和相似之處，如普遍存在清洗消毒設備不全、消毒時間不夠、內鏡孔道處理不當?shù)葐栴}。規(guī)范實際應用情況我國仍存在以下問題：由于醫(yī)院領導對內鏡清洗消毒重視不夠，對內鏡導致疾病傳播的意義認識不清，而且醫(yī)院也存在一些客觀的原因，導致在內鏡室的軟硬件投入方面不足，人員、設備設施不足使用。表現(xiàn)為:對《規(guī)范》中內鏡清洗消毒的流程執(zhí)行不嚴格；對管道清洗和內鏡附件清洗消毒滅菌不重視；酶洗液的正確使用率低；消毒時間不足；操作人員清洗消毒知識與感染控制知識培訓力度不夠；監(jiān)督監(jiān)測措施不到位。規(guī)范實際應用情況浙江省溫州市疾病預防控制中心在2008年下半年對溫州市15家縣級以上公立醫(yī)療機構進行的內窺鏡消毒情況檢查發(fā)現(xiàn)，合格率僅為66.7%。2009年新疆烏魯木齊全市醫(yī)院內鏡消毒現(xiàn)狀的調查顯示，該市部分醫(yī)療機構無獨立的內鏡清洗消毒室，內鏡室環(huán)境衛(wèi)生質量合格率為57.14%。內鏡清洗消毒存在不用流動水、刷洗步驟不合格的現(xiàn)象，操作方法合格率為70%；清洗消毒時間符合率為65.71%；內鏡消毒效果平均合格率為68.09%。解放軍總醫(yī)院消化內鏡中心對全國21個省、直轄市80余家醫(yī)療機構調查顯示:專門設有洗消人員的省級醫(yī)院只占到38.9%，市級醫(yī)院占20%；省級醫(yī)院每天堅持監(jiān)測戊二醛濃度的達92.9%，市級醫(yī)院每天監(jiān)測戊二醛濃度的達78.8%，而大部分縣級醫(yī)院不對戊二醛進行監(jiān)測；上下消化道內鏡分開洗消，省級醫(yī)院占88.2%，市級醫(yī)院占90.9%，縣級醫(yī)院占50%；各級醫(yī)院內鏡生物學定期監(jiān)測率，在省級醫(yī)院達到要求的占88.9%，市級醫(yī)院占82.9%，縣級醫(yī)院占75%清洗消毒水平參差不齊，差距較大。1．內鏡清洗消毒人員更換頻繁，相關知識和技術培訓不足。2．內鏡診療室房間數(shù)量和面積不足，或布局不合理，導致清洗消毒與診療區(qū)不能分開，易造成交叉污染。3．內鏡數(shù)量不足，大部分科室內鏡清洗消毒設備及物品不足，尤其是沒有配備專用清洗消毒機（或槽），達不到規(guī)范要求。4．省略或改變清洗消毒流程步驟，影響洗消效果。5．化學消毒（滅菌）劑使用不規(guī)范。消毒劑品種包括戊二醛、氧氧靈、鄰苯二甲醛等，主要存在時間不規(guī)范等問題。6．儲存條件不足，違反消毒后醫(yī)療器械存放規(guī)定。7．部分無清洗消毒記錄，需統(tǒng)一完善。Pre-cleaning

（預清洗）

pre-cleanimmediately（立即）

Cleaning(清洗)

alwaysperformleaktesting

（測漏）andblocktestingbeforeimmersingtheendoscopeinadetergentorsoapsolutionasthismayhelppreventexpensiverepairslaterRinsing(漂洗,沖洗)

alwaysrinsebetweencleaninganddisinfection

Disinfection(消毒)

alwaysimmersetheendoscopeandvalvesinadisinfectantsolutionofprovenefficacy

alwaysirrigateallchannelswithasyringeuntilairiseliminatedtoavoiddeadspaces

（避免死腔）alwaysobservethemanufacturer‘srecommendationregardingtheminimumcontacttimes

（最小接觸時間）andcorrecttemperatureforthedisinfectionsolutionalwaysobservethemanufacturer'srecommendationsregardingcompressedairvaluesalwaysremovethedisinfectionsolution

（用壓縮空氣去除消毒液）byflushingairbeforerinsingalwaysdeterminewhetherthedisinfectantsolutionisstilleffective（檢測消毒液濃度）

bytestingitwiththeteststripprovidedbythemanufacturer主要流程/endoscope-disinfection.htmlFinalrinsing(終末漂洗)alwaysdiscardtherinsewateraftereachusetoavoidconcentrationofthedisinfectantandthusdamagetomucosaneverusethesamecontainerforthefirstandfinalrinsing（漂洗和終末漂洗不要用同一容器）Drying(保存前干燥)alwaysdrytheendoscopeproperlybeforestoragetopreventmicroorganismgrowthintheendoscopechannelsStorage(保存)

neverstoreina

transportcontainer

不要保存在運輸容器中主要流程/endoscope-disinfection.htmlTheimportantstepsintheeffectivereprocessingofGIendoscopesinclude:1.Manualcleaning手工清洗2.High-leveldisinfection高水平消毒3.Rinsing漂洗4.Drying/appropriatestorage.干燥/適當保存內窺鏡清洗消毒重要步驟：Greenwald.GastrointestEndoscopeClinNAm2010;20:603-141.ManualCleaning手工清洗Manualcleaningiscompletedimmediatelyafterwithdrawal

（立即床旁手工清洗）oftheendoscopefromthepatientandisusuallydonewithwater,brushing,and/orenzymaticdetergents.WashingoftheexterioroftheendoscopeandwashingorbrushingWashingoftheexterioroftheendoscopeandwashingorbrushingtheinteriorchannelsandvalvespreventsbuildupoforganicdebrisanddecreasesthebioburden,ordegreeofmicrobialcontamination,inGIendoscopesby4logs,or99.99%.通過清洗可以使微生物污染平均減少到

4log（99.99％）Theimportanceofthemanualcleaningstepiswidelyacknowledgedinallpublishedguidelinesandcannotbeoveremphasized.Withoutadequatemanualcleaning,retainedbiofilmonthesurfaceorinthechanneloftheendoscopecanpreventfurtheradequatedisinfection,regardlessofthemethodused.沒有充分的手工清洗，殘留在內鏡表面和孔道的生物膜將阻礙下一步的消毒效果（不論采用何種消毒方法）清洗是最重要的過程，清洗不徹底，消毒效果也不理想2.High-LevelDisinfection高水平消毒High-leveldisinfectionisthecurrentstandardforthereprocessingofendoscopes.Itisdefinedasthedestructionofallmicroorganisms定義：殺死所有微生物（不含芽孢）(vegetativebacteria,viruses,fungi,mycobacteria,andsome,butnotall,bacterialspores).Analternativedefinitionofhigh-leveldisinfectionisareductioninthebacterialconcentrationof106,or6logs.另一個定義：使微生物污染減少到（99.9999％）High-leveldisinfectionrequirescompleteimmersion需要完全浸泡到消毒劑中

oftheendoscopeinthedisinfectingsolutionunderspecifiedconditions.Potencytesting消毒劑效果監(jiān)測至關重要iscrucialtothesuccessfuluseofLCGs.內鏡的消毒劑2%戊二醛OPA過氧乙酸酸化水GA，OPA，過氧乙酸對所有微生物有效，并且在血液等有機物存在的情況下，其消毒效果不會變弱。因此這些高效消毒劑，適用于內鏡消毒。因為次氯酸鈉具有金屬腐蝕性，同時會受到污物（有機物）的影響，使消毒效果減弱。所以不適于內鏡消毒。碘伏，酒精等也不適于內鏡消毒。

其原因是，碘伏具有很強的粘著性，無法使管腔內達到充分消毒；同GA相比較，抗菌力弱。如被酒精長時間浸泡的話，鏡頭連接部分容易發(fā)生劣化。但是，酒精適用于內鏡表面的檫拭，消毒后的管腔內面的清的沖洗。使用GA，OPA及過氧乙酸時，應注意避免直接接觸此類消毒劑，同時應注意避免接觸到這些消毒劑的氣溶膠。近年，酸性氧化電解水也被用于消化內鏡的消毒。當內鏡表面上的有機物過多時，酸性氧化電解水容易失活。用手清洗時，存在無法將有機物去除干凈的可能性，因此在使用酸性氧化電解水時要格外注意。

3.Rinsing漂洗RinsingtheendoscopethoroughlyafterreprocessingwithanLCGiscriticalinpreventingresidualgermicidefromcontactingtheGImucosaofsubsequentpatients.殘留的消毒劑對病人胃腸黏膜產生危害Recommendationsforrinsingsuggestthatitisdonewithfiltered(through0.2-mmpores)orsterilewatertodecreasetheriskofmicroorganismsbeingreintroducedintotheendoscopeafterhigh-leveldisinfectionhasbeencompleted.終末漂洗用過濾水或無菌水Tapwater（水龍頭水有菌）maycontainPseudomonas,mycobacteria,orothermicroorganisms.4.Drying/Storage干燥/保存Thefinalstepinthereprocessingprocedureisdrying,using70%to90%ethylorisopropylalcohol（乙醇或異丙醇壓縮空氣）andforcedairdrying.Thisstepeliminatesresidualwaterthatmaybetrappedinthechannelsoftheendoscope,wheresuchstandingwatermayprovideasuitableenvironmentforthemultiplicationofmicroorganisms.Althoughtheneedforthoroughdryingafterreprocessing（清洗消毒后徹底干燥）

isnotstressedinallguidelines,manyconsiderthisstepasimportanttothepreventionofnosocomialinfectionascleaningandhigh-leveldisinfection.Endoscopesshouldbestored

withoutcoiling

（保存在通風良好的鏡柜里，不能卷曲保存）inawell-ventilatedcloset.Greenwald.GastrointestEndoscopeClinNAm2010;20:603-14內鏡保管（日本規(guī)范）

拆下送氣/送水瓶、吸引按鈕、鉗子栓等之后,將內鏡保管在保管庫.

內鏡的管腔內如有水分殘留時,在保管期間細菌會繁殖,所以應充分將內鏡管腔進行干燥。因此，要拆下送氣/送水瓶,吸引按鈕,鉗子栓等之后,掛在架子上進行保管。并且，保管庫內的紫外線殺菌燈，在其構造上效果不是太充分，同時對眼睛也有危害?？紤]其對內鏡的影響，紫外線燈是不必要的。

內鏡儲存時間（不同觀點）Someguidelines,includingthosefromtheEuropeanSocietyofGastroenterologyandtheAORN,suggesttheneedforreprocessingtheendoscopesbeforethefirstcaseoftheday.當天第一個病人使用前消毒Severalstudieshaveconcludedthatwhenreprocessedaccordingtoestablishedguidelinesandstoredproperly,flexibleendoscopesremainfreefrompathogensovernightandforatleast7days;如保存得當，至少7天內保持合格狀態(tài)accordingtoASGEandSGNAstatements,thepracticeofadditionalreprocessingbeforethefirstcaseofthedayforendoscopesthathavebeenreprocessedwithin10to14daysisunnecessary.在10-14天內給當天第一個病人使用，無須另外消毒Theintervalremainspoorlydefinedandwarrantsfurtherstudy.需要更多的研究Greenwald.GastrointestEndoscopeClinNAm2010;20:603-145.AutomatedEndoscopeReprocessors自動清洗機ManyendoscopyunitsnowuseAERsaspartoftheirdisinfectionprocedure.However,theuseofanAERdoesnoteliminatetheneedformanualcleaning（不能省去手工清洗）.Despitethepopularityofautomatedreprocessors,studieshavenotshownaclearadvantageforautomatedreprocessorsovermanualhigh-leveldisinfection（未顯示消毒效果優(yōu)于手工HLD）.Greenwald.GastrointestEndoscopeClinNAm2010;20:603-14內鏡清洗消毒方式的比較◆手動洗消缺點1、工作人員暴露在有害的清洗、消毒劑中。2、清洗、消毒不充分。3、不能進行過濾除菌。4、不能全程測漏。5、不能自動記錄運行參數(shù)，難以質量控制。6、受人為因素影響較多。優(yōu)點1、消毒時間短不受水壓影響。2、清洗、消毒成本低廉。

◆自動洗消優(yōu)點1、工作人員不會暴露在有害的清洗、消毒劑中。2、沖洗、消毒完全。3、能直接進行過濾除菌。4、完善的洗消機能全程測漏。5、能自動記錄運行參數(shù)，便于質量控制。6、不受人為因素影響。缺點1、消毒時間長受水壓影響。2、清洗、消毒成本價高。其他環(huán)節(jié)Waterbottles

（送水瓶裝無菌水，并至少每天進行高水平消毒或滅菌）havebeenimplicatedasthesourceofsomepathogenoutbreaks(especiallyPseudomonas)andshouldbecleanedbyhigh-leveldisinfectionorsterilizedatleastdaily,andsterilewatershouldbeusedtofillthewaterbottle.High-leveldisinfectants/sterilants

mustbetestedforpotencyregularly必須定期監(jiān)測消毒劑效果，因為反復使用濃度被稀釋becausetheybecomedilutedwithrepeateduse.Moreover,high-leveldisinfectants/sterilantshaveashelforreuselifeandmustbediscardedattheendofthisreuselife消毒劑達到使用效期必須丟棄,不管是否達到最小有效濃度regardlessoftheminimaleffectiveconcentration.Greenwald.GastrointestEndosco