事故案例學(xué)習(xí)-神華集團(tuán)陜西德源府谷能源有限公司“1116”設(shè)備事故

事故案例學(xué)習(xí)神華集團(tuán)陜西德源府谷能源有限公司“11.16”設(shè)備事故一、事故簡介2012年11月16日，神華國能集團(tuán)有限公司陜西德源府谷電廠（以下簡稱府谷電廠）由于500千伏送出線路跳閘，造成1、2號機(jī)組停機(jī)，全廠對外停電。1號機(jī)組在停機(jī)過程中，汽機(jī)軸承斷油燒瓦。二、事故前工況

府谷電廠在運(yùn)2臺600MW燃煤空冷發(fā)電機(jī)組，采用發(fā)電機(jī)-變壓器組形式接入500kV升壓站；500kV母線接線形式為3/2接線，共三串；電廠規(guī)劃遠(yuǎn)期兩條外送線路，已建成一條，即500kV府忻II線，并入華北電網(wǎng)（河北南網(wǎng))；高壓廠用電源分別從兩臺主變壓器低壓側(cè)通過廠用變壓器引接；電廠設(shè)兩臺啟動/備用變壓器，從35kV母線引接，35kV母線有兩路電源，1路從500kV母線通過降壓變引接，另外1路從電廠廠用向煤礦供電的線路T接，正常情況下，電廠向煤礦供電，事故情況下，通過該線路向電廠反送電，其聯(lián)絡(luò)開關(guān)需人工手動投切。事故前，府谷電廠500kV升壓站正常方式運(yùn)行，府忻Ⅱ線送出負(fù)荷845MW，1號機(jī)組負(fù)荷450MW，2號機(jī)組負(fù)荷460MW，lOkV

廠用電由廠用工作電源供電，1、2號機(jī)組0.4kV保安PCA、B段由廠用工作電源供電，1、2號機(jī)組柴油發(fā)電機(jī)聯(lián)動備用。府谷電廠進(jìn)行第二次大修后于2012年11月3日投入運(yùn)行。三、事故經(jīng)過2012年11月16日2時20分，府忻Ⅱ線由于線路覆冰造成電流差動保護(hù)動作，線路跳閘，同時府谷電廠1號、2號發(fā)電機(jī)零功率切機(jī)保護(hù)動作，機(jī)組跳閘，全廠對外停電。（一）1號機(jī)組情況全廠失電后，1號機(jī)組0.4kV保安A、B段失電，1號柴油發(fā)電機(jī)聯(lián)啟成功，但出口開關(guān)未合閘。2時21分，機(jī)組長發(fā)現(xiàn)油壓開始降低（油壓還未降到聯(lián)動值)，手動啟動1號汽輪機(jī)直流潤滑油泵，4秒后跳閘，再次啟動3秒后又跳閘；2時25分，1號機(jī)副值班員到就地直流控制柜手動強(qiáng)合直流潤滑油泵成功，2時31分，直流潤滑油泵跳閘；隨后又先后合閘兩次，跳閘兩次，2時32分后，直流油泵再未成功啟動。2時21分，1號機(jī)密封直流油泵聯(lián)啟成功。2時22分，1號機(jī)組破壞真空，汽機(jī)悶缸。值班人員發(fā)現(xiàn)氫壓快速下降，由0.398MPa降至0.32MPa，1號汽機(jī)13.7米發(fā)電機(jī)勵磁小室處噴火，1號機(jī)組立即緊急排氫。三、事故經(jīng)過2時25分，排氫降低氫壓后，著火消失。2時35分，1號機(jī)轉(zhuǎn)速至零，惰走時間14分鐘。（二）2號機(jī)組情況2時21分，2號柴油發(fā)電機(jī)因蓄電池虧電導(dǎo)致無法啟動，2號汽輪機(jī)直流潤滑油泵聯(lián)啟成功，直流密封油泵聯(lián)啟成功。2時22分，2號機(jī)組破壞真空，汽機(jī)悶缸。2時57分，2號機(jī)轉(zhuǎn)速至零，惰走時間36分鐘。（三）機(jī)組恢復(fù)情況3時33分，煤礦至電廠倒送電源后，啟動2號機(jī)組頂軸油泵，投入2號汽輪機(jī)盤車運(yùn)行，電流16A，盤車正常。三、事故經(jīng)過3時53分，府忻II線送電成功，逐步恢復(fù)全廠供電。15時22分，2號機(jī)組并網(wǎng)。18時整，2號機(jī)組帶負(fù)荷至600MW，機(jī)組全面檢查無異常。四、事故損失恢復(fù)情況

因主機(jī)潤滑油系統(tǒng)供油中斷，導(dǎo)致1號機(jī)組主機(jī)1號至9號軸瓦全部燒毀，軸頸輕微磨損，軸系整體下沉2mm，發(fā)電機(jī)風(fēng)葉輕微磨損。當(dāng)天1號機(jī)組轉(zhuǎn)搶修，對汽輪機(jī)及發(fā)電機(jī)進(jìn)行了局部解體檢修、更換損壞軸瓦及密封件等工作，經(jīng)整體試驗試運(yùn)后，機(jī)組于11月29日并網(wǎng)，累計停運(yùn)14天。機(jī)組并網(wǎng)后仍存在發(fā)電機(jī)漏氫嚴(yán)重問題。事故未造成人員傷亡。五、事故原因分析-直接原因1.交流潤滑油泵未聯(lián)啟。府谷電廠廠用電失電后，1號柴油發(fā)電機(jī)啟動，但由于柴油發(fā)電機(jī)控制模塊選型、設(shè)置不當(dāng)，選用有外接專用電源（市電）的接線模式，狀態(tài)為“市電合閘”，而現(xiàn)場實(shí)際并無外接電源，導(dǎo)致柴油發(fā)電機(jī)出口開關(guān)B1無法合閘，保安段帶不上電，未能及時啟動交流潤滑油泵。說明1：電廠交流保安電源采用柴油發(fā)電機(jī)組，無外接專用電源。而采用的柴油發(fā)電機(jī)控制模塊適用于還有外接專用電源的接線模式，柴油發(fā)電機(jī)投入條件為工作電源消失，市電（外接專用電源）跳閘，柴油發(fā)電機(jī)就地控制面板應(yīng)顯示“斷路全分”狀態(tài)。事故當(dāng)時，1號柴油發(fā)電機(jī)面板顯示“市電合閘”狀態(tài)，在此狀態(tài)下，柴油發(fā)電機(jī)出口開關(guān)不允許合閘（非同期）。運(yùn)行人員到達(dá)柴油發(fā)電機(jī)小室后，試圖將“市電合閘”狀態(tài)設(shè)置為“斷路全分”狀態(tài)，但不熟悉操作方法，經(jīng)多次努力未成功。檢修人員到場，卸載柴油發(fā)電機(jī)后，將1號柴油發(fā)電機(jī)面板由“市電合閘”設(shè)置為“斷路全分”狀態(tài)，柴油發(fā)電機(jī)正常接帶1號機(jī)組保安A、B段。此時距事故發(fā)生已有27分鐘。五、事故原因分析-直接原因說明2：此前1號機(jī)組大修中對機(jī)組直流潤滑油泵就地控制柜進(jìn)行了技術(shù)改造，將1號機(jī)組直流潤滑油泵直流動力控制柜傳統(tǒng)柜改造為智能柜，并保留傳統(tǒng)柜做為智能柜的備用，用雙置刀閘進(jìn)行手動切換。發(fā)生全廠停電后，智能柜啟動后即跳閘，機(jī)組長令1號機(jī)副值班員到就地控制柜處，手動啟動智能柜未成功，后又將雙置刀閘切換到傳統(tǒng)柜。2時25分，運(yùn)行入員采取對傳統(tǒng)柜先按啟動按扭，后又強(qiáng)按K31(合閘繼電器）等方法啟動了直流潤滑油泵（但運(yùn)行人員不能確定油泵已啟動)，此時又接到機(jī)組長令去1號發(fā)電機(jī)排氫。2時31分，因機(jī)組長在集控室監(jiān)視不到1號機(jī)直流潤滑油泵電流及狀態(tài)誤認(rèn)為1號機(jī)直流潤滑油泵未啟動，又令運(yùn)行人員去就地控制柜操作直流潤滑油泵，運(yùn)行人員誤按了K32（跳閘繼電器）造成運(yùn)行中的油泵跳閘。后運(yùn)行人員又采用此方法按動繼電器，造成油泵啟停兩次。五、事故原因分析-直接原因2.直流潤滑油泵未聯(lián)啟。廠用電失電后，1號機(jī)組直流潤滑油泵智能就地控制柜設(shè)備出現(xiàn)故障，導(dǎo)致未能及時啟動直流潤滑油泵。直流潤滑油泵控制柜在大修期間進(jìn)行了傳統(tǒng)控制柜升級到智能控制柜的技術(shù)改造，由于質(zhì)量控制不嚴(yán)，運(yùn)行不穩(wěn)定，事故后電廠對智能柜測試，啟動25次13次不成功。五、事故原因分析-間接原因1.運(yùn)行人員操作技能不強(qiáng)，事故情況下處理不當(dāng)。事故中，運(yùn)行人員未能從油壓曲線判斷直流潤滑油泵運(yùn)行情況，對直流潤滑油泵傳統(tǒng)柜操作不熟練，對直流潤滑油泵控制柜改造后的操作和事故處理方法不掌握，在直流油泵智能柜無法啟動、被迫切換為傳統(tǒng)柜啟動的情況下，就地操作人員未能先合上柜內(nèi)控制電源開關(guān)并用啟動按鈕啟動，而采取了直接點(diǎn)按繼電器的冒險方法，多次誤啟停直流潤滑油泵，最終未能確保直流油泵的可靠連續(xù)運(yùn)行；運(yùn)行人員不熟悉柴油發(fā)電機(jī)操作方法，在柴油發(fā)電機(jī)控制面板出現(xiàn)“市電合閘”信息、柴發(fā)出口開關(guān)Bl不能合閘的情況下，未能先將柴油發(fā)電機(jī)停運(yùn)并將面板信息設(shè)置為“斷路全分”，多次努力后仍未能將柴油發(fā)電機(jī)及時投入運(yùn)行，影響了柴油發(fā)電機(jī)的及時接帶保安段電源。2.電廠安全管理存在薄弱環(huán)節(jié)。設(shè)備管理不到位，隱患排查治理工作不深入，未及時發(fā)現(xiàn)重要輔機(jī)設(shè)備安全隱患；沒有制定汽輪機(jī)斷油的現(xiàn)場應(yīng)急處置方案，事故發(fā)生后，對于直流潤滑油泵及柴油發(fā)電機(jī)不能正常工作等問題應(yīng)急處置不當(dāng)；對員工技培訓(xùn)欠缺，員工對設(shè)備操作不熟悉，技術(shù)拈能和應(yīng)急處置能力不夠。六、暴露的問題1、安全管理不到位。一是府谷電廠現(xiàn)行運(yùn)行規(guī)程編制覆蓋面和深度不夠，缺乏柴油發(fā)電機(jī)、交流、直流潤滑油泵、保安段等重要輔機(jī)和母線的啟停操作程序和啟動、聯(lián)動不成功、失電如何處理的規(guī)定，造成實(shí)際運(yùn)行中遇到上述問題時，運(yùn)行人員無章可循、不會操作，不能正確判斷和處置設(shè)備異常狀態(tài)的現(xiàn)象，對事故處理不及時。二是對不同專業(yè)和崗位的人員安全責(zé)任細(xì)化不夠，檢查和監(jiān)督責(zé)任沒有明確。三是電廠設(shè)備定期輪換與試驗管理不到位，對設(shè)備定期輪換與試驗工作結(jié)果和執(zhí)行情況缺乏檢查、監(jiān)督和分析。2、安全隱患排查治理工作不深入。電廠未排查出廠用電備用電源不可靠的重大安全風(fēng)險。對柴油發(fā)電機(jī)控制模塊選型、設(shè)置不當(dāng)問題，一直未采取切實(shí)可行技術(shù)解決方案；柴油發(fā)電機(jī)和直流潤滑油泵定期試驗中均出現(xiàn)過啟動失敗現(xiàn)象，電廠有關(guān)人員未對啟動失敗的原因進(jìn)行追究和記錄、分析。3、設(shè)備管理維護(hù)不到位。設(shè)備改造把關(guān)不嚴(yán)，電廠對1號機(jī)組直流潤滑油泵就地控制柜改造后，未能發(fā)現(xiàn)設(shè)備存在質(zhì)量問題，改造項目技術(shù)把關(guān)流于形式：設(shè)備維護(hù)不到位，2號柴油機(jī)啟動用蓄電池組缺乏維護(hù)，存在虧電情況，定期充放電試驗記錄不符合實(shí)際。六、暴露的問題4、員工培訓(xùn)不到位。電廠未能針對設(shè)備系統(tǒng)的變化情況及時組織有關(guān)管理人員和生產(chǎn)員工進(jìn)行學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。電廠未根據(jù)現(xiàn)場實(shí)際情況及時對有關(guān)安全生產(chǎn)管理制度和技術(shù)規(guī)程條文進(jìn)行修改并開展針對性交底和培訓(xùn)。5、應(yīng)急處置能力不足。電廠的應(yīng)急預(yù)案體系不健全，缺乏有針對性的全廠停電、汽輪機(jī)斷油、發(fā)電機(jī)漏氫等異常事件的現(xiàn)場處置方案；應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)不到位，特別是現(xiàn)場設(shè)備系統(tǒng)變更后沒有及時開展培訓(xùn)；未根據(jù)現(xiàn)場實(shí)際風(fēng)險及時組織進(jìn)行應(yīng)急預(yù)案的演練。七、整改措施1、更換#1柴油發(fā)電機(jī)控制模塊，實(shí)現(xiàn)單機(jī)控制邏輯，徹底取消市電分/合閘、自動勵磁調(diào)節(jié)（AVR）等功能，防止類似問題再次發(fā)生。2、加強(qiáng)柴油發(fā)電機(jī)的監(jiān)護(hù)工作，遇有惡劣天氣時提前進(jìn)行柴油發(fā)電機(jī)啟動試驗；縮短柴油發(fā)電機(jī)定期試驗間隔，將原規(guī)定的2周1次，改為1周1次，并完善試驗項目。3、更換直流油泵控制柜，加強(qiáng)對直流油泵設(shè)備的巡檢和維護(hù)管理?？s短直流油泵定期試驗間隔，由原規(guī)定的1月1次，改為半月1次。4、加強(qiáng)對蓄電池的運(yùn)行維護(hù)管理，對蓄電池