ICU尿管相關(guān)性尿路感染的預(yù)防進(jìn)展

..ICU尿管相關(guān)性尿路感染的預(yù)防進(jìn)展國內(nèi)外管理者均認(rèn)為醫(yī)院感染是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要問題。尿路感染視為醫(yī)院感染的重要感染之一,ICU是使用導(dǎo)尿技術(shù)最頻繁的科室,特別是重癥監(jiān)護(hù)室〔ICU患者常病情危重,免疫力低下,尿管相關(guān)性尿路感染<CAUTI>發(fā)生率最高的科室,如何有效預(yù)防尿管相關(guān)性尿路感染引起我們臨床工作者的關(guān)注,現(xiàn)綜述如下。1CAUTI診斷標(biāo)準(zhǔn),發(fā)生率和經(jīng)濟(jì)損失1.1CAUTI診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]按照《泌尿系感染診斷治療指南》20XX版,患者出現(xiàn)尿頻尿急尿痛等尿路刺激征,或者出現(xiàn)下腹觸痛腎區(qū)叩痛,并具有下列情況之一即可診斷為UTI。尿檢白細(xì)胞男性≥5個(gè)/高倍視野,女性≥10個(gè)/高倍視野；尿培養(yǎng)細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)女性中段尿培養(yǎng)≥105CFU/mL、男性中段尿培養(yǎng)標(biāo)本≥104CFU/mL；臨床已診斷為UTI的?；蚩咕委熡行У?診斷為UTI,留置導(dǎo)尿管或48h內(nèi)留置導(dǎo)尿管患者發(fā)生的UTI即為CAUTI。1.2CAUTI發(fā)生率我國有關(guān)重癥監(jiān)護(hù)病房的感染分析顯示重癥患者尿路感染僅次于呼吸道感染。[2]國內(nèi)容桂榮等[3]報(bào)道在有導(dǎo)尿管或尿路機(jī)械操作的患者中約20%-60%的患者有尿路感染占醫(yī)院獲得性感染的40%。徐敏等[4]
報(bào)道30例留置導(dǎo)尿病人,3d、7d和10d菌尿發(fā)生率分別為26.7%、66.7%和93.3%。這與國外的相關(guān)報(bào)道基本一致。國內(nèi)相關(guān)統(tǒng)計(jì)表明ICU院內(nèi)尿路感染的發(fā)病率為8.6%-32.7%,其中80.0%的尿路感染與導(dǎo)尿有關(guān)[5]1.3經(jīng)濟(jì)損失CAUTI增加患者的病死率,增加患者醫(yī)療費(fèi)用。疾病控制預(yù)防中心[6]報(bào)道,在美國每年發(fā)生大約170萬院內(nèi)感染并導(dǎo)致99000人死亡,這些感染中32%是尿路感染,使醫(yī)療費(fèi)用增加了390萬~450萬美元。同時(shí)還增加醫(yī)護(hù)人員的工作量,導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)。2CAUT病原菌分布目前ICU導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的病原菌排名前五位的病原菌依次是鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯氏菌、大腸埃希菌、糞腸球菌、白色念珠菌。3引發(fā)CAUT的預(yù)防3.1嚴(yán)格把握留置導(dǎo)尿適應(yīng)癥和留置時(shí)間導(dǎo)尿是一種廣泛應(yīng)用于排尿困難麻醉手術(shù)后和危重患者尿量觀察的基本技術(shù)之一,但留置導(dǎo)尿的不良后果是易引起尿路感染,ICU是使用導(dǎo)尿技術(shù)最頻繁的科室,也是導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染<CAUTI>發(fā)生率最高的科室。所以我們必須嚴(yán)格把握留置導(dǎo)尿的適應(yīng)癥,不能因?yàn)樽o(hù)理的方便而對(duì)所有病人進(jìn)行導(dǎo)尿。因?yàn)楹芏嘌芯勘砻髁糁脤?dǎo)尿時(shí)間與尿路感染的發(fā)生率呈正相關(guān)。對(duì)于神志清患者完全能自我控制的病人完全不用留置導(dǎo)尿,男病人可以使用無創(chuàng)的方法接尿液。鄭桃云等[7]研究表明男性臥床患者食品袋接尿不僅可以提高患者的舒適度和滿意度,而且還大大降低了尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后患者神志轉(zhuǎn)清能自行解小便患者應(yīng)盡快拔除導(dǎo)尿管,對(duì)于長期留置導(dǎo)尿管患者應(yīng)定時(shí)夾管,鍛煉膀胱功能,有機(jī)會(huì)盡快拔管。3.2導(dǎo)尿管的選擇及更換周期對(duì)導(dǎo)尿管選擇-主要在導(dǎo)尿管的材質(zhì)和型號(hào)上。黃位耀[8]研究顯示,全硅橡膠管在插管過程中對(duì)黏膜損傷小、血尿發(fā)生率低,能進(jìn)一步避免患者留置過程中的不適和疼痛感,故一般建議選用硅膠氣囊導(dǎo)尿管。有學(xué)者報(bào)道：抗菌導(dǎo)尿管有一定的抗菌效果。對(duì)導(dǎo)尿管型號(hào)的選擇,不同的研究者得出的結(jié)論稍有差異,但總體原則相近,周秋風(fēng)[9]建議,成年男性一般用12～16號(hào),女性選用16～18號(hào)；排出的尿液混濁或有沉淀、凝塊及尿道松弛者可選用較粗導(dǎo)尿管。老年患者一般有尿道膜部括約肌松弛、收縮力差等生理特點(diǎn),應(yīng)選擇直徑較大的20～22號(hào)氣囊導(dǎo)尿管,這樣有效地防止了尿液外滲,又能保證導(dǎo)尿管通暢,不易堵塞。但對(duì)前列腺增生、尿道有狹窄的患者,應(yīng)選型號(hào)相對(duì)較小的導(dǎo)尿管或彎頭導(dǎo)尿管。對(duì)于初次留置導(dǎo)尿管患者,不宜選用過粗的導(dǎo)尿管。合理選擇導(dǎo)尿管可以減小導(dǎo)尿管對(duì)組織減少刺激和損傷,從而減少尿路感染的機(jī)會(huì)。導(dǎo)尿管更換周期的研究有：20XX美國感染病學(xué)會(huì)國際臨床實(shí)踐指南指出[10]不推薦長期導(dǎo)尿的病人常規(guī)更換導(dǎo)尿管２周或４周更換１次。導(dǎo)尿管更換的時(shí)間與尿液的ｐＨ值有很大的關(guān)系,病人尿液ｐＨ值>６.８為高危堵塞類病人應(yīng)每２周更換１次導(dǎo)尿管。ｐＨ值<６．７為非堵塞類每４周更換１次導(dǎo)尿管Barford等[11]研究表明導(dǎo)尿管尖端的污染是細(xì)菌進(jìn)入膀胱的另一個(gè)原因。以上表明延長長期留置導(dǎo)尿管病人更換尿管周期的必要性。國內(nèi)一般更換周期為一個(gè)月。3.3留置導(dǎo)尿操作過程留置導(dǎo)尿操作過程要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作.如果無菌操作不嚴(yán)格容易將外界的細(xì)菌隨導(dǎo)尿管進(jìn)入膀胱,引起膀胱內(nèi)細(xì)菌滋長從而導(dǎo)致尿路感染。同時(shí)導(dǎo)尿和留置導(dǎo)尿后尿道在一定程度上會(huì)受到刺激,分泌物就會(huì)增多,加劇了細(xì)菌的繁殖,不僅滋生了細(xì)菌,膀胱以及尿道對(duì)細(xì)菌的防御作用也削弱了［12］。從而容易導(dǎo)致尿路感染。3.4導(dǎo)尿管的固定方法劉雪[13]研究表明將3M醫(yī)用膠布剪成H型,于導(dǎo)尿管的分叉處上1cm處將膠布與尿管貼合緊密,外固定于患者大腿上1/3處。因勻型外固定法可避免外力牽拉尿管的前端,能有效減少因外力牽拉致尿道黏膜的損傷。從而使尿道感染發(fā)生率降低。3.5集尿袋選擇和更換時(shí)間Smith[14]報(bào)道：留導(dǎo)尿引流裝置及技術(shù)的快速發(fā)展,引流裝置從使用開放式引流瓶到普通引流袋,直到如今使用有瓣膜的抗反流引流密閉系統(tǒng)帶通風(fēng)孔的引流系統(tǒng)時(shí)代。抗反流引流袋能有效防止尿液倒流,防止尿液反流所致逆行感染?？沽饕髂虼鼘?dǎo)管較一般收集袋直徑大,質(zhì)地堅(jiān)硬,可抗扭曲?？狗戳饕鞔娜莘e為2000mL,是正常收集袋2倍,減少了放尿袋放尿的次數(shù),從而減少了感染的風(fēng)險(xiǎn)?？狗戳饕鞔话?d更換1次,減少了打開整個(gè)密閉引流系統(tǒng)的機(jī)會(huì)。普通引流袋一般需每周更換兩次,大大增加了打開整個(gè)密閉引流系統(tǒng)的機(jī)會(huì)。隨著引流裝置越來越科學(xué),護(hù)理病人也越來越方便省時(shí)護(hù)士工作效率提高同時(shí)也大大降低了泌尿道感染<UTI>的發(fā)生率。3.6膀胱沖洗與尿路感染的關(guān)系臨床為減少尿路感染的發(fā)生率會(huì)常規(guī)采用膀胱沖洗來預(yù)防尿路感染。在短期性留置導(dǎo)尿管的患者中可起到一定的防御作用但隨著導(dǎo)尿管留置時(shí)間的增加膀胱沖洗往往會(huì)同時(shí)增加發(fā)生尿路感染的幾率尤其對(duì)于膀胱沖洗頻率較高的患者發(fā)生尿路感染的幾率一般會(huì)更高。有研究表明[15],由于醫(yī)務(wù)人員的手傳播細(xì)菌而造成的醫(yī)院感染約占30％。膀胱沖洗時(shí)由于集尿系統(tǒng)的反復(fù)開放,增加了通過護(hù)士的手對(duì)膀胱造成交叉感染的機(jī)會(huì),更易導(dǎo)致腔內(nèi)感染。部分病人由于尿管過細(xì)或膀胱痙攣,可出現(xiàn)沖洗液由膀胱經(jīng)尿管與尿道之間的腔隙自尿道口溢出,因而更易導(dǎo)致尿道口細(xì)菌經(jīng)腔外途徑進(jìn)入膀胱,增加感染的機(jī)會(huì)。鐘秀玲等[16]認(rèn)為：膀胱沖洗中應(yīng)用抗生素?zé)o任何好處,反而會(huì)促使形成耐藥菌株。對(duì)留置導(dǎo)尿的病人,在病情許可情況下鼓勵(lì)多飲水達(dá)到多排尿而進(jìn)行生理性膀胱沖洗的目的。每日飲水不少于1500mL～2000mL,平均尿50mL/h左右。3.7尿道口的護(hù)理如果尿道口清潔不干凈,細(xì)菌會(huì)順著尿管和尿道的間隙上行到膀胱,引起尿路感染特別是女性患者。因?yàn)橄鄬?duì)而言女性尿道短而且還靠近陰道口,陰部的分泌物也會(huì)造成污染,所以相對(duì)而言女性發(fā)生尿路感染的可能性會(huì)更大。因此,尿道口及會(huì)陰護(hù)理是預(yù)防尿路感染的關(guān)鍵措施。劉春蘭等[17]研究表示,利用涼開水和0．05%碘伏來對(duì)尿道口進(jìn)行清潔護(hù)理,沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所以只要保證尿道口會(huì)陰部清潔就能大大降低尿路感染的發(fā)生率。一般尿道口的清潔一天兩次,臟時(shí)及時(shí)清潔。3.8大便的干預(yù)大便里面含有正常的菌群、條件致病菌、致病菌。國外研究[18]證實(shí)大便失禁是長期留置尿管伴隨性尿路感染的主要風(fēng)險(xiǎn)因素94%的尿路感染者有大便失禁。當(dāng)患者大便失禁或大便量多時(shí),大便在會(huì)陰部和尿道口時(shí)很容易引起尿路感染。對(duì)于大便失禁的患者,可以予留置肛管,保持肛門周圍、會(huì)陰部及尿道口的清潔。這樣能大大降低留置導(dǎo)尿患者尿路感染的發(fā)生率。3.9病房與工作人員的管理每天做好床單位消毒擦拭,當(dāng)患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、出院和死亡時(shí),床單位要做好終末消毒。工作人員接觸患者前后要做好手衛(wèi)生,防止交叉感染。增強(qiáng)護(hù)士觀念：降低患者導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染的重要性。定期給予相關(guān)理論培訓(xùn)。4、展望綜上所述,通過嚴(yán)格把握留置導(dǎo)尿適應(yīng)癥和留置時(shí)間、導(dǎo)尿管的選擇及更換周期、留置導(dǎo)尿過程動(dòng)作輕柔,嚴(yán)格把握無菌操作等等,均能預(yù)防ICU尿管相關(guān)性尿路感染。但國內(nèi)外護(hù)理學(xué)者對(duì)留置對(duì)于集尿引流裝置的選擇,集尿袋更換的時(shí)間間隔,留置導(dǎo)尿引流系統(tǒng)的狀態(tài)等方面仍缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。且由于研究方法上的差異,導(dǎo)致研究結(jié)果的不一致。臨床護(hù)理工作人員〔特別是基層醫(yī)院在進(jìn)行臨床護(hù)理工作時(shí),她們多數(shù)還是根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)或者遵照醫(yī)院的規(guī)定、規(guī)范,缺乏創(chuàng)新性科學(xué)性。因此科學(xué)、規(guī)范地對(duì)留置導(dǎo)尿病人進(jìn)行引流護(hù)理需進(jìn)一步研究來解決。參考文獻(xiàn)［1］張昭勇,張吉才,陳永梅．ICU導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染病原分布及危險(xiǎn)因素分析．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志[B],2014,23<15>:1635-1636[2]王國權(quán),范靜,萬紅.重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染與控制感染措施[Ｊ]．中華醫(yī)院感染雜志,2006,6<8>:912－913．[3]容桂榮張萍萍郭蕓等.單向沖洗式氣囊導(dǎo)尿管的臨床應(yīng)用與分析[J].中華護(hù)理雜志,2003,38<10>:765-767.[4]徐敏,徐榕,張優(yōu)琴,等.留置導(dǎo)尿與醫(yī)院泌尿系感染的關(guān)系.中華醫(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