消化道狹窄擴(kuò)張及支架置入術(shù)

消化道狹窄擴(kuò)張及支架置入術(shù)消化道狹窄擴(kuò)張治療的的病例大部分為食管賁門部狹窄，少數(shù)為幽門、十二指腸及直腸狹窄。治療狹窄的方法有內(nèi)鏡下激光或微波治療、高頻電刀切割以及內(nèi)鏡下擴(kuò)張器擴(kuò)張等方法，一般對(duì)于惡性狹窄，擴(kuò)張后將支架置入狹窄部位，可取得較長(zhǎng)期緩解的效果。[適應(yīng)證]各種原因引起食管、賁門部狹窄而出現(xiàn)吞咽、進(jìn)食困難者；幽門、十二指腸壺腹慢性狹窄引起明顯胃潴留者；直腸狹窄引起排便困難者。1．良性疾?。?） 上消化道：術(shù)后吻合口狹窄、腐蝕性食管炎、醫(yī)源性狹窄（憩室切除術(shù)后、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)后、食管靜脈硬化劑治療后、放療后）、食管蹼、消化性潰瘍瘢痕狹窄、賁門失弛緩癥。（2） 下消化道：術(shù)后吻合口狹窄、炎癥性腸病、憩室炎（特別是左側(cè)結(jié)腸）、痔核切除術(shù)后等。2．惡性疾?。?） 上消化道：食管癌、賁門癌、胃竇癌；肺癌及惡性淋巴瘤等淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致外壓性食管狹窄。（2） 下消化道：結(jié)腸癌、直腸癌、腫瘤轉(zhuǎn)移所致的直腸狹窄。[禁忌癥]1．急性心肌缺血、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重心肺功能不全；2．消化道急性穿孔；3．狹窄部位有活動(dòng)性潰瘍；4．患者不能配合。[術(shù)前準(zhǔn)備]1．人員、設(shè)備和器材(1)人員：內(nèi)鏡醫(yī)師1名，內(nèi)鏡技師(亦可由醫(yī)師代替)1名，有時(shí)需放射技師1名。設(shè)備：X線機(jī)，氧氣管或氧氣瓶，吸引器，心電、血壓及血氧監(jiān)測(cè)儀，搶救設(shè)備等。直視型內(nèi)鏡：活檢孔在2.8mm以上。(4)導(dǎo)引鋼絲(5)擴(kuò)張器Savary—Guiland擴(kuò)張器(Bougie)：一套擴(kuò)張器7根，直徑分別為5mm?7mm?9mm.11mm.12mm.14mm.1的1探條和1根導(dǎo)絲，每根探條長(zhǎng)70cm,為頭端圓錐形的中空性探條。RigiflexTTS水囊擴(kuò)張器：經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道插入，導(dǎo)管長(zhǎng)度180cm,可通過(guò)2.8mm的活檢孔道。球囊長(zhǎng)8cm,有直徑分別為6mm.8mm.10mm.12mm.15和m18mn的導(dǎo)管與壓力表相連，球囊最大壓力為3.52kg/cm2(50磅/平方英寸)。RilifexABD氣囊擴(kuò)張器：用于賁門失弛緩癥的擴(kuò)張治療。循導(dǎo)絲插入導(dǎo)管長(zhǎng)度90cm氣囊長(zhǎng)度為10cm氣囊直徑有30mm.35mm.40m三種。導(dǎo)管直徑均為4.7mn，導(dǎo)絲可通過(guò)其孔道。導(dǎo)管與壓力表相連，氣囊最大壓力1.41kg/cm2（20磅/平方英寸）。（6）帶膜或不帶膜內(nèi)支架：自膨式支架由鈦鎳合金制成，術(shù)前將其壓縮在直徑 8mm的外套管內(nèi)，導(dǎo)入器和支架裝為一體。[術(shù)前準(zhǔn)備]1．術(shù)前檢查（1）內(nèi)鏡檢查：有無(wú)喉返神經(jīng)麻痹及其程度；腫瘤部位及長(zhǎng)度；狹窄部位及長(zhǎng)度；有無(wú)瘺孔形成（必要時(shí)經(jīng)活檢孔注水觀察患者有無(wú)咳嗽）；狹窄與食管入口的距離（頸部食管狹窄時(shí)）；狹窄與賁門的距離（下部食管狹窄時(shí)）。（2）上消化道造影檢查：腫瘤部位及長(zhǎng)度；狹窄部位及長(zhǎng)度；有無(wú)食管縱軸的偏位；有無(wú)瘺管形成及其部位和方向。2．腫瘤浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移的相關(guān)檢查（1）CT、MR：有無(wú)氣管、支氣管狹窄；有無(wú)大動(dòng)脈浸潤(rùn)；有無(wú)痿管（指巨大痿孔）及其部位和方向；有無(wú)肺內(nèi)浸潤(rùn)。2）支氣管鏡檢查（必要時(shí)）：有無(wú)氣管或支氣管狹窄，狹窄部位及長(zhǎng)度；有無(wú)瘺管形成及其部位和程度。3．按胃鏡或結(jié)腸鏡檢查要求準(zhǔn)備。4．分別與患者及家屬談話，交代可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并請(qǐng)患者本人及家屬簽字。5?術(shù)前肌注哌替啶（度冷丁）50~100mg靜脈緩慢注射地西泮（安定）7.5~10mg及丁溴東莨菪堿20mg以減輕痛苦。[操作方法及程序]1．Savary—Guiland擴(kuò)張器操作最好在X線室進(jìn)行，步驟如下：（1）直視下內(nèi)鏡靠近狹窄部，最好能通過(guò)狹窄處。（2）透視下在體表用金屬片標(biāo)記狹窄部位。（3）在透視下導(dǎo)絲通過(guò)狹窄部位15~20cm。（4）沿導(dǎo)引鋼絲插入探條擴(kuò)張器，根據(jù)狹窄程度選用不同程度探條，探條通過(guò)時(shí)會(huì)有一定阻力，此時(shí)術(shù)者用力要適度，可輕輕旋轉(zhuǎn)探條并推進(jìn)，當(dāng)錐形端最粗段通過(guò)后阻力可明顯減小。在X線透視下可見(jiàn)到探條的標(biāo)記已通過(guò)狹窄處，將探條保留 1~2min（5）保留導(dǎo)絲于原位，緩慢退出探條，更換大一號(hào)的探條重復(fù)以上擴(kuò)張治療。（6） 如推進(jìn)的阻力不大，可一直更換到15mmS徑的探條。（7） 如阻力太大，由本次更換的探條最好不要超過(guò)3根不同直徑的探條。（8）擴(kuò)張結(jié)束后將探條和導(dǎo)絲一同撥出。（9）再次內(nèi)鏡檢查確認(rèn)擴(kuò)張程度及確定有無(wú)出血和穿孔。2.RigiliexABD擴(kuò)張器治療賁門失弛緩癥 該氣囊不能通過(guò)活檢鉗孔，操作時(shí)先置入導(dǎo)引鋼絲，可在X透視下或內(nèi)鏡監(jiān)視下進(jìn)行。內(nèi)鏡監(jiān)視下擴(kuò)張步驟如下：1）內(nèi)鏡下仔細(xì)觀察賁門及食管黏膜，進(jìn)一步除外惡性病變。盡量吸盡食管腔內(nèi)滯留液，將胃鏡停留在胃竇腔，插入導(dǎo)絲，退出胃鏡。2）循導(dǎo)絲插入氣囊擴(kuò)張導(dǎo)管。3）在胃鏡監(jiān)視下調(diào)整氣囊位置，使氣囊中段騎跨于賁門處。（4）緩慢充氣，進(jìn)一步確定氣囊中段位于賁門處。（5）氣囊充氣壓力4~8磅/平方英寸，如患者無(wú)特殊不適將氣囊充氣達(dá)10~15磅/平方英寸，保留1~2min后放氣，內(nèi)鏡觀察黏膜出血情況，如無(wú)明顯出血和穿孔，可于2min后再次充氣達(dá)10~15磅/平方英寸。（6）緩慢撥出氣囊及導(dǎo)絲。（7）再次內(nèi)鏡觀察擴(kuò)張情況并確定有無(wú)并發(fā)癥。3．鈦鎳合金自膨式支架置入術(shù) 支架分為硅膠管和金屬支架，兩者均由置入器置入。硅膠支架置入前須將狹窄部擴(kuò)張到15mm置入較困難。金屬支架置入方法：（1） 插入內(nèi)鏡，從活檢孔插入導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲置于狹窄下段的食管或胃內(nèi)，退出胃鏡。（2） 循導(dǎo)絲緩慢推入支架導(dǎo)入器，在X線監(jiān)視下確認(rèn)支架的中心部位處于狹窄段的中點(diǎn)并覆蓋病變的上下端；若不在X線監(jiān)視下進(jìn)行，需用特制測(cè)距器固定位置。（3） 打開(kāi)保險(xiǎn)，緩慢拉回外套管，用內(nèi)套管頂住支架防止其移位。在胃鏡監(jiān)視下觀察支架膨脹情況，約10min后支架可完全膨脹。（4） 退出支架導(dǎo)入器。5） 插入內(nèi)鏡，檢查支架安裝情況6） 如果支架膨脹欠佳，可用TIS球囊擴(kuò)張。[注意事項(xiàng)]1．術(shù)