動(dòng)脈穿刺置管術(shù)及IBP（課件）

動(dòng)脈穿刺置管術(shù)及IBP2021/4/261動(dòng)脈穿刺置管術(shù)【適應(yīng)證】1、各類危重病人和復(fù)雜的大手術(shù)及有大出血的手術(shù)（經(jīng)靜脈快速輸血后境況未見改善，需經(jīng)動(dòng)脈提高冠狀動(dòng)脈灌注量及增加有效血容量）2、體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)3、需行低溫和控制性降壓的手術(shù)4、嚴(yán)重低血壓、休克等需反復(fù)測(cè)量血壓的手術(shù)5、需反復(fù)采取動(dòng)脈血樣作血?dú)夥治龅葴y(cè)量的病人6、需要持續(xù)應(yīng)用血管活性藥物者7、呼吸心跳停止后復(fù)蘇的病人8、不能行無創(chuàng)測(cè)壓者9、施行特殊檢查或治療，如選擇性血管造影或治療，心導(dǎo)管置入、血液透析治療等2021/4/262動(dòng)脈穿刺置管術(shù)【禁忌證】1、局部感染2、凝血功能障礙3、動(dòng)脈近端梗阻4、雷諾現(xiàn)象5、脈管炎

2021/4/263雷諾現(xiàn)象也稱雷諾綜合征。特點(diǎn)是肢端接連出現(xiàn)蒼白、發(fā)紫和潮紅三相反應(yīng)，多發(fā)生于上肢，兩側(cè)對(duì)稱，也可累及下肢，或同時(shí)波及上下肢，偶爾發(fā)生于耳朵、鼻端、頰部或領(lǐng)部。常因寒冷或情緒激動(dòng)而誘發(fā)。發(fā)作時(shí)先手指發(fā)涼、皮膚明顯蒼白、發(fā)僵，甚至手指活動(dòng)困難，同時(shí)有麻木和針刺的感覺，繼而顏色加深，呈深紅色或青紫色，嚴(yán)重時(shí)部分指甲也發(fā)紫，之后皮膚顏色變淺，呈彌漫性潮紅，跳動(dòng)感覺增強(qiáng)，最后恢復(fù)正常。反復(fù)發(fā)生的雷諾現(xiàn)象可使局部發(fā)生潰瘍、萎縮、硬化以至壞疽。但更多見的是手指（足趾）的各種營(yíng)養(yǎng)變化，往往指端變尖或檸狀指甲也可以扭曲變形。雷諾現(xiàn)象可分為原發(fā)和繼發(fā)性兩種。前者病因不明，是一種良性的肢端小動(dòng)脈痙攣癥，也稱雷諾病，多見于女性。后者繼發(fā)于其他疾病，即雷諾現(xiàn)象在其他疾病中的表現(xiàn)。最近研究表明，雷諾現(xiàn)象不僅累及肢端，在結(jié)締組織疾病患者的內(nèi)臟也可發(fā)生雷諾現(xiàn)象，主要累及肺臟、心臟、腦和腎臟，至于雷諾現(xiàn)象能否對(duì)內(nèi)臟器官造成損害各家報(bào)道不一。2021/4/264【動(dòng)脈置管部位】橈動(dòng)脈先經(jīng)肱橈肌與旋前圓肌之間，繼而在肱橈肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間下行，繞橈骨莖突至手背，穿第1掌骨間隙到手掌，與尺動(dòng)脈掌深支吻合構(gòu)成掌深弓。橈骨莖突處位置表淺，走形直，常選作穿刺部位2021/4/265Allen試驗(yàn)1、術(shù)者用雙手同時(shí)按壓橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈；囑患者反復(fù)用力握拳和張開手指5～7次至手掌變白；2、松開對(duì)尺動(dòng)脈的壓迫，繼續(xù)保持壓迫橈動(dòng)脈，觀察手掌顏色變化3.手掌顏色的轉(zhuǎn)紅時(shí)間，正常<5-7秒,平均3秒，8-15秒為可疑，>15秒系血供不足，一般>7秒為Allen試驗(yàn)陽性，不宜選用橈動(dòng)脈穿刺2021/4/266橈動(dòng)脈穿刺置管方法患者平臥，上肢外展，掌側(cè)向上，腕下墊紗布卷，四指固定使腕部呈背曲抬高30°-45°在橈骨莖突內(nèi)側(cè)觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，選其遠(yuǎn)端0.5cm處為穿刺點(diǎn)常規(guī)消毒后，以20或22號(hào)套管針與皮膚成30°角，向橈動(dòng)脈直接刺入見針尾有血液流出，即可固定針芯并將套管針向前推進(jìn)，然后將針芯退出如果針已穿透動(dòng)脈后壁，可先將針芯退出，以注射器與套管針相連接并邊回吸邊緩慢后退，直到回吸血流通暢后再向前推進(jìn)穿刺成功后與沖洗裝置相連，并固定°法2021/4/267動(dòng)脈穿刺置管術(shù)【動(dòng)脈置管部位】肱動(dòng)脈常在肘窩部穿刺，肱動(dòng)脈的外側(cè)是肱二頭肌肌腱，內(nèi)側(cè)是正中神經(jīng)。肱動(dòng)脈與遠(yuǎn)端的尺橈動(dòng)脈之間有側(cè)支循環(huán)，遇有側(cè)支循環(huán)不全，肱動(dòng)脈的阻塞會(huì)影響前臂和手部的血供腋動(dòng)脈離主動(dòng)脈近，側(cè)支循環(huán)豐富，穿刺和置管都較容易，適用于較長(zhǎng)時(shí)間置管，但導(dǎo)管固定較困難，易發(fā)生曲折。足背動(dòng)脈和尺動(dòng)脈較少用，所測(cè)收縮壓偏高，而舒張壓偏低股動(dòng)脈遇其他動(dòng)脈穿刺困難是可選用，穿刺和置管都較容易，尤其對(duì)小兒更有優(yōu)越性，但護(hù)理較困難，置管時(shí)間較長(zhǎng)易發(fā)生感染2021/4/268動(dòng)脈穿刺置管術(shù)【并發(fā)癥】1、最主要的并發(fā)癥是由于血栓形成和栓塞引起的血管阻塞，甚至有肢體遠(yuǎn)端缺血壞死的報(bào)道，與置管時(shí)間，套管針的粗細(xì)及原有疾病等有關(guān)2、局部血腫3、感染4、假性動(dòng)脈瘤(假性動(dòng)脈瘤(pseudoaneurysm，PSA)指動(dòng)脈管壁被撕裂或穿破，血液自此破口流出而被主動(dòng)脈鄰近的組織包裹而形成血腫，多由于創(chuàng)傷所致。)5、動(dòng)靜脈瘺2021/4/269動(dòng)脈穿刺置管術(shù)【并發(fā)癥的預(yù)防】1、橈動(dòng)脈穿刺置管必須做Allen試驗(yàn)嚴(yán)格無菌操作2、避免反復(fù)穿刺，減少動(dòng)脈損傷3、采用持續(xù)肝素液沖洗，肝素為2-4u/ml，沖洗速度為2-3ml/h4、發(fā)現(xiàn)凝血塊應(yīng)吸出，不可注入5、套管針不宜太粗6、如發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端血液循環(huán)不好時(shí)應(yīng)及時(shí)更換穿刺置管部位導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)會(huì)增加感染的機(jī)會(huì)，一般不宜超過4天2021/4/26109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:29:00PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3

IBP【優(yōu)點(diǎn)】1、直接動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)為持續(xù)的動(dòng)態(tài)變化過程，不受人工加壓、袖帶寬度及松緊度影響，準(zhǔn)確可靠，隨時(shí)取值。2、可根據(jù)動(dòng)脈波形變化來判斷分析心肌的收縮能力。3、患者在應(yīng)用血管活性藥物時(shí)可及早發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈壓的突然變化。4、反復(fù)采集動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本減少患者痛苦2021/4/2612動(dòng)脈波形圖2021/4/2613動(dòng)脈波形解讀正常壓力波形分為升支，降支，重搏波。升支：表示心室快速攝血進(jìn)入主動(dòng)脈，到頂峰為收縮壓，正常值為100-140mmHg；降支：表示血液經(jīng)大動(dòng)脈流向外周，當(dāng)心室內(nèi)壓力低于主動(dòng)脈時(shí)，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉與大動(dòng)脈彈性回縮同時(shí)形成重搏波。之后動(dòng)脈內(nèi)壓力繼續(xù)下降至最低點(diǎn)，形成舒張壓，正常值為60-90mmHg.

壓力向外周動(dòng)脈的傳導(dǎo)比血流快，壓力傳播速率為10m/s，而血流速率為0.5m/s，故身體各部的動(dòng)脈波形有差別，越遠(yuǎn)端的動(dòng)脈壓力脈沖到達(dá)越遲，上升支越陡，收縮壓越高，舒張壓越低2021/4/2614動(dòng)脈波形之異常波形2021/4/2615NIBP與IBP測(cè)量值比較無論是正常血壓者還是高血壓者，間接測(cè)壓法所得的收縮壓結(jié)果均較實(shí)際值低，在高血壓病人中相差約10mmHg，有明顯動(dòng)脈硬化者（動(dòng)脈波形圖呈大動(dòng)脈彈性減退）這種差距更大（可達(dá)30mmHg），在正常血壓者中約為6mmHg。2021/4/2616IBP留置期要點(diǎn)1、動(dòng)脈測(cè)壓管的各個(gè)接頭連接處要旋緊，防止脫開或滲漏，并置于無菌治療巾內(nèi)。2、換能器零點(diǎn)校正，應(yīng)保證換能器與心臟水平位置一致，以保證測(cè)定數(shù)值的準(zhǔn)確，交換病人體位時(shí)始終保持換能器與心臟水平一致。3、為保證動(dòng)脈測(cè)壓管的通暢應(yīng)用1%肝素鹽水定時(shí)沖洗，加壓氣袋的壓力要大于300mmHg.2021/4/26174、當(dāng)動(dòng)脈波形出現(xiàn)異常、低鈍、消失時(shí)，考慮動(dòng)脈穿刺針處有打折或血栓堵塞現(xiàn)象。處理：揭開皮膚保護(hù)膜，若有打折調(diào)至正常，若有堵塞應(yīng)先抽回血再進(jìn)行沖洗，防止凝血塊沖入動(dòng)脈內(nèi)，并用酒精消毒，待干后貼上皮膚保護(hù)膜。5、動(dòng)脈測(cè)壓管內(nèi)嚴(yán)禁進(jìn)氣，應(yīng)定時(shí)檢查管道內(nèi)有無氣泡.6、定時(shí)觀察穿刺肢體的血運(yùn)情況（肢體有無腫脹、顏色、溫度異常、局部不宜包扎過緊，以免發(fā)生肢端壞死）。2021/4/26187、為了防止感染，每次抽血標(biāo)本時(shí)，嚴(yán)格無菌操作。8、保證動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的局部干燥，若有滲血應(yīng)及時(shí)更換皮膚保護(hù)膜，消毒穿刺點(diǎn)，范圍應(yīng)大于皮膚保護(hù)膜的范圍。9、當(dāng)病人病情平穩(wěn)后，不需要測(cè)壓時(shí)應(yīng)及早拔除測(cè)壓管，拔管時(shí)局部壓迫10分鐘，觀察無滲血時(shí)，用無菌紗布及彈力繃帶加壓包扎。10、拔除的動(dòng)脈測(cè)壓管應(yīng)放入醫(yī)療垃圾袋內(nèi)。2021/4/2619

謝謝2021/4/26209、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:29:00PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。***03-2月-23謝謝大家2021/4/26219、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:29:00PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。