呼吸系統(tǒng)急癥2

呼吸系統(tǒng)急癥2021/5/71學習要求一、掌握：1.重癥支氣管哮喘的定義；臨床表現(xiàn)；診斷和鑒別診斷；搶救與治療措施。2.肺性腦病的定義；臨床表現(xiàn)；診斷和鑒別診斷；搶救與治療措施。3.急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)；診斷和鑒別診斷；搶救與治療措施。二、熟悉：1.重癥支氣管哮喘的病因；發(fā)病機制；實驗室檢查。2.急性肺栓塞的病因；病理生理；發(fā)病機制；實驗室檢查。三、了解：肺性腦病的病因；發(fā)病機制；實驗室檢查。2021/5/72呼吸系統(tǒng)急癥1.氣胸。2.哮喘。3.肺栓塞。4.咯血。5.ARDS.6.氣道異物，呼吸道梗阻。7.肺性腦病。2021/5/73呼吸困難分類疾病分類常見疾病肺源性呼吸困難

上呼吸道疾病咽后壁膿腫，喉及氣管內異物，喉水腫或腫物

支氣管及肺部疾病支氣管及肺部腫瘤

感染性疾病急性支氣管炎，肺炎，急性肺損傷（ALI），ARDS，肺結核

過敏或變態(tài)反應性疾病支氣管哮喘，過敏性肺炎，熱帶嗜酸性粒細胞增多癥

阻塞性病變COPD，彌漫性間質性肺疾病

肺血管病變急性肺水腫、肺栓塞

胸膜疾病自發(fā)性氣胸，大量胸腔積液

胸廓及縱隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性縱隔炎，縱隔氣腫，腫瘤心源性呼吸困難急性左心衰、心臟瓣膜病、縮窄性心包炎、急性冠脈綜合征、心肌炎、心肌病、嚴重心律失常、先天性心臟病中毒性呼吸困難一氧化碳、有機磷殺蟲藥、藥物中毒及毒蛇咬傷等血液和內分泌系統(tǒng)疾病重度貧血，甲亢危象、糖尿病酮癥酸中毒，尿毒癥神經精神性呼吸困難嚴重顱腦病變，如出血、腫瘤、外傷等，癔癥2021/5/74

臨床

表現(xiàn)呼吸困難類型①吸氣性呼吸困難②呼氣性呼吸困難③混合性呼吸困難④潮式呼吸和間停呼吸體位改變

①端坐呼吸②平臥呼吸③端坐或前傾位癥狀減輕

起病方式

伴隨癥狀

臨床特點2021/5/75呼吸，困難了！

2021/5/76診斷要點

既往病史

發(fā)病誘因

臨床表現(xiàn)

1COPD肺結核哮喘心臟病高血壓過敏史等3呼吸頻率、深淺、節(jié)奏有無意識障礙、紫紺、三凹征肺部聽診有無干濕羅音或呼吸音異常有無心律失常及血壓變化等2接觸過敏原呼吸道感染活動中情緒激動異物窒息等2021/5/77重癥支氣管哮喘2021/5/78貝多芬1770-1827由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納歌后鄧麗君42歲時哮喘發(fā)作死亡2021/5/79

是由嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞等多種細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。臨床主要表現(xiàn)為反復發(fā)作的呼氣性呼吸困難、喘息或咳嗽等癥狀。哮喘定義2021/5/7109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:33:36PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711支氣管哮喘分級2021/5/712重癥支氣管哮喘2021/5/713一、定義

指哮喘的嚴重發(fā)作，或暴發(fā)

經常規(guī)治療無效

短時間內進入危重狀態(tài)

易出現(xiàn)呼衰及并發(fā)癥

分類—

緩發(fā)持續(xù)型：

突發(fā)急進型：

暴發(fā)

嚴重氣道阻塞

迅速昏迷、呼衰、甚至窒息2021/5/714

哮喘持續(xù)狀態(tài)的概念：

哮喘的嚴重發(fā)作

哮喘發(fā)作持續(xù)24小時以上

一般平喘治療不能緩解

癥狀：喘鳴、呼氣性

端坐呼吸

紫紺，甚或昏迷

可因心肺功能衰竭致死

2021/5/715常見病因1.外源性過敏原的持續(xù)侵襲2.呼吸道的感染3.如哮喘治療藥物劑量不足或中斷4.精神過度緊張。5.服用藥物所致2021/5/7161.變態(tài)反應：速發(fā)型哮喘反應或遲發(fā)型哮喘反應。

2.氣道炎癥：是哮喘的本質。是所有類型哮喘的共同病理基礎；

存在于哮喘的所有時段；是臨床癥狀和氣道高反應性的基礎

發(fā)病機制2021/5/717病理學變化

纖毛上皮細胞脫落，基底膜露出，杯狀細胞增殖，支氣管分泌物增加等2021/5/718哮喘正常

纖毛上皮細胞脫落2021/5/719臨床表現(xiàn)1.癥狀：伴有哮鳴音或呼吸困難2.體征：心率加快、奇脈、胸腹反常運動和發(fā)紺等2021/5/720輔助檢查實驗室檢查：1、通氣/血流比例失衡，肺泡-動脈血氧分壓差增大，嚴重發(fā)作時可有缺氧，PaO2降低等2、X線檢查：條索狀浸潤，雙肺過度充氣

3、心電圖、竇性心動過速或室上性心動過速2021/5/721心源性哮喘：常見于左心衰，多有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化、二尖瓣狹窄等病史。稍咳可伴血性泡沫痰、脈搏細弱頻數(shù)、左心界擴大，可有雜音、奔馬律、心律不齊或其他左心衰癥狀診斷鑒別：2021/5/722[診斷]

二、急性重癥哮喘

1、重癥哮喘重癥哮喘標志：⑴因呼吸困難致語言中斷；⑵呼吸≥25次/分；（＞30次/分）⑶心率≥100次/分；（＞120次/分）⑷PEF低于預計值或患者最佳狀態(tài)的50%。2021/5/723鑒別診斷慢性支氣管炎急性加重：多見于老年人，好發(fā)于秋冬季，癥狀咳嗽，咳痰等2021/5/724并發(fā)癥氣胸縱膈氣腫肺不張等2021/5/725治療評估：A-B-C穩(wěn)定維持生命體征---重點在呼吸。解除氣道痙攣、去除誘因。對癥支持治療---化痰、補液、酸堿平衡抗感染。2021/5/726治療原則：脫離過敏原或去除誘發(fā)因素：避免或消除引起哮喘發(fā)作的各種誘發(fā)因素。2021/5/727吸氧吸氧濃度30%——40%2021/5/728解除氣道痙攣糖皮質激素：用藥原則早期，靜脈，足量，短程甲強龍腎上腺素能藥物：腎上腺素，β2

受體激動劑沙丁胺醇茶堿類藥物：氨茶堿2021/5/729控制感染和促進排痰控制呼吸道和肺部感染加強排痰保持氣道通暢2021/5/730靜脈滴注和糾正水電解質紊亂及酸堿失衡一般每日輸液2000~3000ml補液原則：先鹽后糖，先快后慢，見尿補鉀2021/5/7312021/5/732三、急性肺栓塞(高超)2021/5/733

急性肺栓塞（APE）是由于內源性或外源性栓子堵塞肺動脈主干或分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征?；靖拍睿?021/5/734通氣血流比例失調2021/5/735病因：血栓其他栓子靜脈血栓形成條件1、氣血淤滯：血液濃稠、制動

2、靜脈血管壁損傷

3、高凝狀態(tài)2021/5/7361、慢性心肺疾病

2、制動過度

3、其他：骨折

誘因：常見疾病：2021/5/7372021/5/738臨床表現(xiàn)癥狀：

呼吸困難（82%-90%）

劇烈胸痛（49%-88%）

咯血（7%-30%）

休克或暈厥（5%）體征：

發(fā)熱發(fā)紺呼吸困難急促等心動過速2021/5/739輔助檢查D-二聚體測定血氣分析心電圖胸部X線檢查心臟超聲檢查核素肺通氣、

灌注顯像CTPA肺動脈造影（金標準）2021/5/7402021/5/741治療原則評估，維持生命體征平穩(wěn)（呼吸、血壓）。迅速做急救處理（吸氧、監(jiān)護體征）防治合并癥與并發(fā)癥解除病因降低死亡率2021/5/742治療：1、急救處理(發(fā)病后2-3天內最危險，應收監(jiān)護病房。)2、抗凝治療(肝素，口服抗凝藥（華法林））3、溶栓治療(有出血疾病，嚴重高血壓，糖尿病視網膜病變，消化道潰瘍，近期做過大手術以及過敏性素質者，禁用血栓療法）4、手術治療5、病因治療(氣栓，脂肪栓時應取頭低腳高位，以減少栓子入肺。

）2021/5/743肺性腦病2021/5/744肺性腦病2021/5/745肺性腦病

肺性腦病是由于慢性肺功能不全所致低氧血癥（PaO2<8.0kPa）和高碳酸血癥（PaCO2>6.7kPa）而引起的腦彌漫性損害，為一種代謝性腦病。

2021/5/746病因

原發(fā)疾?。郝苑尾考膊。鹤畛Ｒ姷臑槁灾夤苎?、哮喘、肺氣腫、肺源性心臟病。其他如胸廓畸形、重癥結核、肺纖維化、肺癌等病也可成為其病因。神經系統(tǒng)疾病:格林-巴利綜合征，腦干腫瘤、腦干炎癥、頸椎損傷、進行性延髓麻痹、重癥肌無力危象等病均可造成呼吸肌麻痹。2021/5/747癥狀和體征：肺功能異常+腦功能異常

精神和意識狀態(tài)的改變精神和意識狀態(tài)的變化與PaCO2分壓有關，早期神志清楚，主要表現(xiàn)為頭疼、頭昏、記憶力下降、注意力不集中、神志恍惚，隨著體內CO2蓄積，當PaCO2>9.31kPa時，患者可表現(xiàn)為嗜睡、昏睡，當PaCO2達到11.97kPa以上時，患者進入昏迷狀態(tài)。

運動障礙在肺性腦病患者，各種不自主運動均可見到，如震顫、撲翼樣震顫、肌陣攣?；颊呖捎芯衷钚曰蛉硇园d癇發(fā)作，亦可有單癱或偏癱，病理征陽性。

顱內壓升高癥狀。2021/5/748誘發(fā)因素：急性或慢性肺感染。呼吸抑制：藥物影響如異丙嗪、異戊巴比妥、苯巴比妥、哌替啶、嗎啡等。另外，長時間高濃度吸氧也可觸發(fā)肺性腦病的發(fā)生。水和電解質平衡紊亂。急性或慢性氣道阻塞，如痰、異物等堵塞氣管、支氣管。2021/5/749實驗室檢查血常規(guī)可示紅細胞增多，血紅蛋白也相應增加。

血氣分析示PO2下降PaCO2增高，CO2結合力增高，標準碳酸氫鹽(SB)或剩余堿(BE)的含量增加，血液pH值降低。CSF檢查常見壓力增高，60％病例壓力在200mmH2O以上，可見紅細胞增多。

腦電圖（EEG）絕大多數(shù)病人EEG為全腦彌漫性慢波。2021/5/750臨床分型輕型神志恍惚、淡漠、嗜睡、精神異?；蚺d奮、多語而無神經系統(tǒng)異常體征。中型半昏迷、譫妄、躁動、肌肉輕度抽動或語無倫次、對各種反應遲鈍、瞳孔對光反射遲鈍、而無上消化道出血或DIC等并發(fā)癥。重型昏迷或出現(xiàn)癲癇樣抽搐，對各種刺激無反應；反射消失或出現(xiàn)病理性神經體征，瞳孔擴大或縮小，可合并上消化道出血、DIC或休克。2021/5/751處理加強通氣功能吸氧，持續(xù)低流量氧氣吸入。

保持呼吸道通暢---糾正低氧及二氧