急性心肌梗死的緊急救治講座

煩惱有何懼怕，既然躲不掉，就調(diào)好心態(tài)與它共存。心向陽(yáng)光，何懼風(fēng)霜。

茫茫人海你我相遇就是緣分，歡迎下載！2021/8/121

急性心肌梗死的緊急救治

2021/8/122時(shí)間就是生命，時(shí)間就是心?。”M快的心電圖檢查。病人接觸醫(yī)療系統(tǒng)——開(kāi)始溶栓時(shí)間：<30min。病人接觸醫(yī)療系統(tǒng)——開(kāi)始球囊擴(kuò)張：<90min。

STEMI最重要的信息2021/8/123

美國(guó)每年約110萬(wàn)人

22.5萬(wàn)人（25%）因之死亡

12.5萬(wàn)人（50%）死于院前絕大部分死亡發(fā)生在1年內(nèi)

1/4—1/3患者在6年內(nèi)發(fā)生心衰急性心肌梗死的危害

2021/8/124急性心肌梗死

（AMI）急性心肌梗死既往定義

指冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。臨床上有持續(xù)性胸痛、發(fā)熱、血清心肌損傷標(biāo)志物升高，心電圖有動(dòng)態(tài)改變。

2021/8/125胸痛心電圖改變心肌損傷標(biāo)志物急性ST段抬高型心肌梗死

（STEMI）2021/8/126急性ST段抬高型心肌梗死心電圖心電圖

心電圖特征性變化（STEMI）

心電圖動(dòng)態(tài)演變（STEMI）

梗死范圍定位

ST段弓背上抬病理性Q波T波倒置2021/8/127血清生化標(biāo)志物

肌紅蛋白（MYO）

肌酸激酶同工酶（CK-MB）

肌鈣蛋白I或T（cTnI或cTnT）

急性ST段抬高型心肌梗死

（STEMI）建議于入院即刻、2-4h、6-9h、12-24h測(cè)定血清心臟標(biāo)志物2021/8/128心肌標(biāo)志物檢測(cè)時(shí)間肌紅蛋白肌鈣蛋白CK-MBcTnTcTnI開(kāi)始升高時(shí)間（h）峰值時(shí)間（h）持續(xù)時(shí)間（d）1-2121-22-424-4810-143-411-247--10416-243--42021/8/129臨床表現(xiàn)梗死前表現(xiàn)

50%有梗死前心絞痛或伴有心電圖的明顯變化；約50%患者無(wú)任何異常。誘因

50%有誘因：晨起交感神經(jīng)興奮、飽餐、情緒激動(dòng)、用力大便等急性ST段抬高型心肌梗死

（STEMI）2021/8/1210心肌梗死常見(jiàn)癥狀

胸痛

全身癥狀

上消化道癥狀

特點(diǎn)：疼痛程度重、時(shí)間長(zhǎng)，休息及含服硝甘多不能緩解。常煩躁、出汗、恐懼或有瀕死感。

發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速，白細(xì)胞增高，血沉快頻繁惡心、嘔吐、上腹脹痛2021/8/12119、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:35:32PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/8/1212心肌梗死常見(jiàn)癥狀

心律失常

心力衰竭

低血壓或休克

緩慢心律失?？焖傩穆墒СＲ允倚孕穆墒С３Ｒ?jiàn)休克：心源性、神經(jīng)反射性、血容量不足心臟泵功能衰竭：心源性休克重度左心衰或肺水腫2021/8/1213以心衰為首發(fā)表現(xiàn)－急性肺水腫以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)以心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)以上腹痛為首發(fā)表現(xiàn)－伴惡心、嘔吐、大汗淋漓注意AMI的特殊表現(xiàn)

2021/8/1214急性ST段抬高型心肌梗死

（STEMI）

鑒別診斷心絞痛急性心包炎急性肺栓塞主動(dòng)脈夾層急腹癥胸痛時(shí)間多在15’內(nèi)ECG廣泛ST弓背向下抬高ECGSIQIIITIII胸痛劇烈，無(wú)ECG變化有腹部體征，ECG無(wú)變化2021/8/12151、持續(xù)劇烈胸痛>30分，含服硝酸甘油（NTG）不緩解；2、心電圖兩個(gè)相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2mV或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV或新出現(xiàn)（可能新出現(xiàn)）的左束支傳導(dǎo)阻滯的患者（請(qǐng)注意右胸導(dǎo)聯(lián)）；3、心肌損傷標(biāo)記物（CK-MB、肌鈣蛋白、肌紅蛋白）異常升高注：符合前兩項(xiàng)條件時(shí)，即確定診斷為STEMI，不能因?yàn)榈却募?biāo)志物檢測(cè)的結(jié)果而延誤再灌注治療的開(kāi)始）。

急性ST段抬高型心肌梗死的診斷

（符合以下2項(xiàng)即可）2021/8/1216立即的心電圖檢查；心電監(jiān)護(hù)，隨時(shí)準(zhǔn)備除顫；對(duì)疑診STEMI，阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg口服；硝酸甘油？嗎啡？與前方醫(yī)院的聯(lián)系，最好是能行急診PCI的醫(yī)院，尤其高?；虬l(fā)病3小時(shí)以上的患者，首選急診PCI。最短的時(shí)間，最快的速度！?。TEMI院前急救要做的事

2021/8/1217近85%胸痛患者12導(dǎo)聯(lián)心電圖具有較高的心梗診斷價(jià)值行心電圖檢查僅需0—4分鐘，但卻具有重大臨床意義院外行ECG檢查較病人到院的再行ECG檢查，可以更快診斷心肌梗死院外心電圖的重要性

2021/8/1218

許多研究表明，院外行12導(dǎo)聯(lián)ECG的患者，院內(nèi)溶栓治療前所需時(shí)間縮短可達(dá)20—55分鐘院外行ECG診斷AMI的患者，多在急診室內(nèi)開(kāi)展治療，而不是在CCU。無(wú)論在急診室還是CCU，院外行ECG患者有更早接受治療的趨勢(shì)。院外心電圖的重要性

2021/8/1219時(shí)間就是心肌時(shí)間就是生命重視STEMI早期再灌注治療2021/8/1220STEMI的急救流程早期、快速和完全地開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈是改善STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵。1．縮短自發(fā)病至FMC（首次醫(yī)療接觸）的時(shí)間

應(yīng)通過(guò)健康教育和媒體宣傳，使公眾了解急性心肌梗死的早期癥狀。教育患者在發(fā)生疑似心肌梗死癥狀（胸痛）后盡早呼叫"120"急救中心、及時(shí)就醫(yī)，避免因自行用藥或長(zhǎng)時(shí)間多次評(píng)估癥狀而延誤治療?？s短發(fā)病至FMC的時(shí)間、在醫(yī)療保護(hù)下到達(dá)醫(yī)院可明顯改善STEMI的預(yù)后（Ⅰ，A）。2021/8/12212．縮短自FMC至開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈的時(shí)間建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和規(guī)范化胸痛中心是縮短FMC（首次醫(yī)療接觸）至開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈時(shí)間的有效手段（Ⅰ，B）。有條件時(shí)應(yīng)盡可能在FMC后10min內(nèi)完成首份心電圖記錄，并提前電話通知或經(jīng)遠(yuǎn)程無(wú)線系統(tǒng)將心電圖傳輸?shù)较嚓P(guān)醫(yī)院（Ⅰ，B）。確診后迅速分診，優(yōu)先將發(fā)病12h內(nèi)的STEMI患者送至可行直接PCI的醫(yī)院（特別是FMC（首次醫(yī)療接觸）后90min內(nèi)能實(shí)施直接PCI者）（Ⅰ，A），并盡可能繞過(guò)急診室和冠心病監(jiān)護(hù)病房或普通心臟病房直接將患者送入心導(dǎo)管室行直接PCI。對(duì)已經(jīng)到達(dá)無(wú)直接PCI條件醫(yī)院的患者，若能在FMC后120min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)PCI，則應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院實(shí)施直接PCI（Ⅰ，B）（圖1）。也可請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備但不能獨(dú)立進(jìn)行PCI的醫(yī)院進(jìn)行直接PCI（Ⅱb，B）。應(yīng)在公眾中普及心肌再灌注治療知識(shí)，以減少簽署手術(shù)知情同意書(shū)時(shí)的猶豫和延誤。2021/8/1222溶栓治療1．總體考慮溶栓治療快速、簡(jiǎn)便，在不具備PCI條件的醫(yī)院或因各種原因使FMC至PCI時(shí)間明顯延遲時(shí)，對(duì)有適應(yīng)證的STEMI患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是較好的選擇。院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。對(duì)發(fā)病3h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似；有條件時(shí)可在救護(hù)車(chē)上開(kāi)始溶栓治療（Ⅱa，A）。但目前我國(guó)大部分地區(qū)溶栓治療多在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行。決定是否溶栓治療時(shí)，應(yīng)綜合分析預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)/效益比、發(fā)病至就診時(shí)間、就診時(shí)臨床及血液動(dòng)力學(xué)特征、合并癥、出血風(fēng)險(xiǎn)、禁忌證和預(yù)期PCI延誤時(shí)間。左束支傳導(dǎo)阻滯、大面積梗死（前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死）患者溶栓獲益較大。2021/8/12232．適應(yīng)證（1）發(fā)病12h以?xún)?nèi)，預(yù)期FMC至PCI時(shí)間延遲大于120min，無(wú)溶栓禁忌證（Ⅰ，A）；（2）發(fā)病12～24h仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1mV，或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若無(wú)直接PCI條件，溶栓治療是合理的（Ⅱa，C）；（3）計(jì)劃進(jìn)行直接PCI前不推薦溶栓治療（Ⅲ，A）；（4）ST段壓低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高）不應(yīng)采取溶栓治療（Ⅲ，B）；（5）STEMI發(fā)病超過(guò)12h，癥狀已緩解或消失的患者不應(yīng)給予溶栓治療（Ⅲ，C）。2021/8/12243．禁忌證

絕對(duì)禁忌證包括：（1）既往腦出血史或不明原因的卒中；（2）已知腦血管結(jié)構(gòu)異常；（3）顱內(nèi)惡性腫瘤；（4）3個(gè)月內(nèi)缺血性卒中（不包括4.5h內(nèi)急性缺血性卒中）；（5）可疑主動(dòng)脈夾層；（6）活動(dòng)性出血或出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來(lái)潮）；（7）3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷；（8）2個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)；（9）嚴(yán)重未控制的高血壓[收縮壓＞180mmHg和（或）舒張壓＞110mmHg，對(duì)緊急治療無(wú)反應(yīng)]。2021/8/1225

相對(duì)禁忌證包括：（1）年齡≥75歲；（2）3個(gè)月前有缺血性卒中；（3）創(chuàng)傷（3周內(nèi)）或持續(xù)＞10min心肺復(fù)蘇；（4）3周內(nèi)接受過(guò)大手術(shù)；（5）4周內(nèi)有內(nèi)臟出血；（6）近期（2周內(nèi)）不能壓迫止血部位的大血管穿刺；（7）妊娠；（8）不符合絕對(duì)禁忌證的已知其他顱內(nèi)病變；（9）活動(dòng)性消化性潰瘍；（10）正在使用抗凝藥物[國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）水平越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大]。2021/8/12264．溶栓劑選擇建議優(yōu)先采用特異性纖溶酶原激活劑。重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶可選擇性激活纖溶酶原，對(duì)全身纖溶活性影響較小，無(wú)抗原性，是目前最常用的溶栓劑。但其半衰期短，為防止梗死相關(guān)動(dòng)脈再阻塞需聯(lián)合應(yīng)用肝素（24～48h）。其他特異性纖溶酶原激活劑還有蘭替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等。非特異性纖溶酶原激活劑包括尿激酶和尿激酶原，可直接將循環(huán)血液中的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘睦w溶酶，無(wú)抗原性和過(guò)敏反應(yīng)（表2）。2021/8/12275．劑量和用法阿替普酶：全量90min加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后0.75mg/kg在30min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過(guò)50mg），繼之0.5mg/kg于60min持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過(guò)35mg）。半量給藥法：50mg溶于50ml專(zhuān)用溶劑，首先靜脈推注8mg，其余42mg于90min內(nèi)滴完。替奈普酶：30～50mg溶于10ml生理鹽水中，靜脈推注（如體質(zhì)量＜60kg，劑量為30mg；體質(zhì)量每增加10kg，劑量增加5mg，最大劑量為50mg）。尿激酶：150萬(wàn)U溶于100ml生理鹽水，30min內(nèi)靜脈滴入。溶栓結(jié)束后12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3～5d。重組人尿激酶原：20mg溶于10ml生理鹽水，3min內(nèi)靜脈推注，繼以30mg溶于90ml生理鹽水，30min內(nèi)靜脈滴完。2021/8/12286．療效評(píng)估溶栓開(kāi)始后60～180min內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)臨床癥狀、心電圖ST段變化及心律失常。血管再通的間接判定指標(biāo)包括：（1）60～90min內(nèi)心電圖抬高的ST段至少回落50%。（2）cTn峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14h內(nèi)。（3）2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。（4）2～3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）、束支阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血壓。上述4項(xiàng)中，心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。冠狀動(dòng)脈造影判斷標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3級(jí)血流表示血管再通，TIMI3級(jí)為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞（TIMI0～1級(jí)）。2021/8/12297．溶栓后處理對(duì)于溶栓后患者，無(wú)論臨床判斷是否再通，均應(yīng)早期（3～24h內(nèi)）進(jìn)行旨在介入治療的冠狀動(dòng)脈造影；溶栓后PCI的最佳時(shí)機(jī)仍有待進(jìn)一步研究。無(wú)冠狀動(dòng)脈造影和（或）PCI條件的醫(yī)院，在溶栓治療后應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的醫(yī)院（Ⅰ，A）。8．出血并發(fā)癥及其處理溶栓治療的主要風(fēng)險(xiǎn)是出血，尤其是顱內(nèi)出血（0.9%～1.0%）。高齡、低體質(zhì)量、女性、既往腦血管疾病史、入院時(shí)血壓升高是顱內(nèi)出血的主要危險(xiǎn)因素。一旦發(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)立即停止溶栓和抗栓治療；進(jìn)行急診CT或磁共振檢查；測(cè)定紅細(xì)胞比容、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原、D-二聚體，并檢測(cè)血型及交叉配血。治療措施包括降低顱內(nèi)壓；4h內(nèi)使用過(guò)普通肝素的患者，推薦用魚(yú)精蛋白中和（1mg魚(yú)精蛋白中和100U普通肝素）；出血時(shí)間異常可酌情輸入6～8U血小板。2021/8/1230介入治療開(kāi)展急診介入的心導(dǎo)管室每年P(guān)CI量≥100例，主要操作者具備介入治療資質(zhì)且每年獨(dú)立完成PCI≥50例。開(kāi)展急診直接PCI的醫(yī)院應(yīng)全天候應(yīng)診，并爭(zhēng)取STEMI患者首診至直接PCI時(shí)間≤90min。直接PCI根據(jù)以下情況作出直接PCI決策。Ⅰ類(lèi)推薦（1）發(fā)病12h內(nèi)（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者（證據(jù)水平A）；（2）伴心原性休克或心力衰竭時(shí)，即使發(fā)病超過(guò)12h者（證據(jù)水平B）；（3）常規(guī)支架置入（證據(jù)水平A）；（4）一般患者優(yōu)先選擇經(jīng)橈動(dòng)脈入路（證據(jù)水平B），重癥患者可考慮經(jīng)股動(dòng)脈入路。2021/8/1231對(duì)所有發(fā)病12h內(nèi)的STEMI患者采用介入方法直接開(kāi)通梗死相關(guān)血管(IRA)稱(chēng)為直接PCI。直接PCI是降低STEMI死亡率最有效的方法，在有條件的醫(yī)院應(yīng)大力提倡。及時(shí)(<12h)、有效(PCI后TIMI血流3級(jí))和持久(較低的再閉塞率)是成功的關(guān)鍵。

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入指南（2009）直接PCI2021/8/1232直接PCI對(duì)靜脈溶栓的優(yōu)勢(shì)

●梗死相關(guān)血管再通率高

●復(fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死和需要緊急血運(yùn)重建比率低●減少顱內(nèi)出血，降低死亡率●明顯降低長(zhǎng)時(shí)間心肌缺血或溶栓失敗相關(guān)的并發(fā)癥●縮短住院時(shí)間●顯著提高高危患者的生存率

2021/8/1233盡可能縮短FMC時(shí)間是關(guān)鍵，F(xiàn)MC優(yōu)先選擇直接PCI時(shí)間≤90min。越危重的患者獲益越顯著(如心源性休克)。直接PCI

2021/8/1234不能因延緩或等待PCI而失去盡早再灌注治療的時(shí)間，尤其是發(fā)病3h以上患者，如需延遲PCI而患者無(wú)溶栓禁忌證則應(yīng)立即行靜脈溶栓治療

。直接PCI

2021/8/1235急性胸痛呼叫120或自行就診急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)或醫(yī)院接診部門(mén)10分鐘內(nèi)完成心電圖檢查確診STEMI,且發(fā)病小于12小時(shí)PCI醫(yī)院直接PCI非PCI醫(yī)院評(píng)估120min內(nèi)可轉(zhuǎn)至PCI醫(yī)院靜脈溶栓評(píng)估溶栓成功3-24h轉(zhuǎn)院行冠脈造影檢查盡早轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI醫(yī)院挽救性PCI是否是否2021/8/1236病例1：72歲男性患者，因“突發(fā)胸痛1小時(shí)”入院。2021/8/12372021/8/12382021/8/12392021/8/12402021/8/12412021/8/1242病例2：54歲女性患者，因“活動(dòng)后頸部疼痛3年，突發(fā)胸痛1小時(shí)”入院。2021/8/12432021/8/12442021/8/12452021/8/12462021/8/1247謝謝2021/8/12489、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:35:32PM11、人總是珍惜為得到。03-2月