類風濕性關節(jié)炎

第八章風濕性疾病

第二節(jié)類風濕性關節(jié)炎（rheumatoidarthritis，RA）2021/4/2612021/4/2622021/4/263

類風濕關節(jié)炎以慢性、對稱性、周圍性多關節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的異質性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病。受累關節(jié)疼痛、腫脹以及功能下降。當炎癥破壞軟骨和骨質時，出現(xiàn)關節(jié)畸形和功能障礙。一、概述2021/4/264二、流行病學特征我國患病率為0.32％～0.36％，較世界平均水平（0.5%～1%）略低?？梢娪谌魏文挲g，80%發(fā)病于35～50歲女性約為男性的3倍。2021/4/265三、病因與發(fā)病機制發(fā)病機制亂所致的炎癥反應體液免疫紊亂細胞免疫紊亂

2021/4/266三、病因與發(fā)病機制病因感染遺傳發(fā)病機制免疫系統(tǒng)調節(jié)功能紊亂所致的炎癥反應體液免疫紊亂細胞免疫紊亂

2021/4/267四、病理基本病理：滑膜炎重要病變：類風濕血管炎（鞏膜炎）類風濕結節(jié)：一種血管炎的表現(xiàn)，常見于鷹嘴突的皮下組織。

2021/4/268五、臨床表現(xiàn)

起病急緩60%～70%隱匿起病，可先有乏力、全身不適、發(fā)熱、納差等癥狀。少數(shù)急性起病，數(shù)日內出現(xiàn)多個關節(jié)癥狀。關節(jié)表現(xiàn)關節(jié)外表現(xiàn)2021/4/269（一）關節(jié)表現(xiàn)對稱性多關節(jié)炎主要侵犯小關節(jié)-最常見:腕關節(jié)、近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)。-其次:足趾、膝、踝、肘、肩。-極少:脊柱、腰骶關節(jié)。2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:39:19PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/31.晨僵（morningstiffness）95％以上的RA病人可出現(xiàn)晨僵。晨起后病變關節(jié)感覺僵硬，持續(xù)時間多數(shù)超過1小時，活動后可減輕。晨僵持續(xù)時間與關節(jié)炎癥程度呈正比，是觀察本病活動的重要指標。（一）關節(jié)表現(xiàn)2021/4/26122.痛與壓痛關節(jié)痛是最早的癥狀初期可以是單一關節(jié)或呈游走性多關節(jié)腫痛，呈對稱性、持續(xù)性，時輕時重，伴有壓痛。受累關節(jié)的皮膚可出現(xiàn)褐色色素沉著。

（一）關節(jié)表現(xiàn)2021/4/26134.畸形多見于較晚期病人。5.功能障礙（一）關節(jié)表現(xiàn)“天鵝頸”樣畸形“紐扣花”樣畸形3.腫脹受累的關節(jié)腫脹。2021/4/26141.類風濕結節(jié)20%～30%的RA病人有類風濕結節(jié)，提示本病活動。常發(fā)生在關節(jié)隆突部及經(jīng)常受壓部位的皮下，如肘鷹嘴突附近、足跟腱鞘等處。大小不一，數(shù)量不等，質硬、無壓痛、對稱分布。（二）關節(jié)外表現(xiàn)2021/4/26152.類風濕血管炎多為中小血管受累。指甲下或指端出現(xiàn)的小血管炎。少數(shù)引起局部組織的缺血性壞死。眼受累多為鞏膜炎，嚴重者因鞏膜軟化而影響視力。（二）關節(jié)外表現(xiàn)2021/4/2616（二）關節(jié)外表現(xiàn)鞏膜炎2021/4/26173.器官系統(tǒng)受累呼吸系統(tǒng):胸膜炎、肺間質病變是最常見的肺病變。循環(huán)系統(tǒng)：心包炎最常見神經(jīng)系統(tǒng):為神經(jīng)受壓。最常受累：正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)；也可為脊髓受壓、周圍神經(jīng)炎表現(xiàn)。4.其他：干燥綜合征（二）關節(jié)外表現(xiàn)2021/4/2618六、實驗室及其他檢查1.血液檢查輕至中度貧血?；顒悠谘“逶龈??；顒悠诳捎醒猎隹欤ɑぱ装Y活動性和嚴重性的指標）C反應蛋白增高（RA的活動性）。類風濕因子（RF）陽性:見于70%病人，滴度與本病的活動性和嚴重性成正比。2021/4/26192.關節(jié)滑液檢查（正?！?.5ml）3.關節(jié)X線檢查4.類風濕結節(jié)活檢六、實驗室及其他檢查

2021/4/26202021/4/2621七、診斷要點

美國風濕病學會（ACR，1987）符合以下7項中4項可診斷（1~4項病程至少持續(xù)6周）關節(jié)或周圍晨僵每天持續(xù)至少1小時至少同時有3個關節(jié)區(qū)軟組織腫或積液腕、掌指、近端指間關節(jié)中，至少1個關節(jié)區(qū)腫脹、對稱性關節(jié)炎有類風濕結節(jié)血清RF陽性X線片改變（至少有骨質疏松和關節(jié)間隙狹窄）。

2021/4/2622八、治療治療目的：減輕或消除癥狀控制疾病發(fā)展，盡可能保持受累關節(jié)功能促進已破壞的關節(jié)骨修復，改善其功能治療方法：一般治療藥物治療手術治療2021/4/2623治療方法：一般治療休息-急性期、發(fā)熱及內臟受累者：臥床休息。飲食：充足蛋白質、高維生素

關節(jié)制動（急性期）關節(jié)功能鍛煉（恢復期）

2021/4/2624治療方法：藥物治療RA常用藥物（4類）非甾體抗炎藥（NSAID）--阿司匹林、布洛芬改變病情的抗風濕藥（DMARD）--甲氨蝶呤糖皮質激素--潑尼松植物藥--雷公藤2021/4/2625藥物治療---非甾體抗炎藥（NSAID）RA的非特異性對癥治療藥物與改變病情的抗風濕藥同服常用藥：塞來昔布、美洛昔康、萘普生、布洛芬等。副作用：胃腸道不良反應。注意劑量應個體化。2021/4/2626注意事項：一種NSAID足量使用1～2周后無效，才更改為另一種。避免兩種或以上NSAID同服。老年人宜選用半衰期短的NSAID藥物。有潰瘍病史的老人，宜服用COX-2。藥物治療---非甾體抗炎藥（NSAID）2021/4/2627藥物治療---改變病情抗風濕藥（DMARD）診斷明確的RA病人都應使用DMARD用藥方案根據(jù)病情活動性、嚴重性和進展情況而定。首選藥物：甲氨蝶呤（MTX）常用藥物：MTX、柳氮磺吡啶、來氟米特、羥氯喹和氯喹、雷公藤、金制劑、青霉胺、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素等。2021/4/2628生物制劑宜與MTX聯(lián)合應用副作用：注射部位局部皮疹、感染（尤其是結核感染），長期使用淋巴系統(tǒng)腫瘤患病率增加，TNF-α單抗可誘發(fā)短暫自身免疫性疾病。免疫治療口服誘導免疫耐受藥、米諾環(huán)素類藥療效待定血漿置換、免疫吸附僅用于難治的重癥患者。藥物治療---改變病情抗風濕藥（DMARD）2021/4/2629其他藥物糖皮質激素適用于活動期有關節(jié)外癥狀者，或關節(jié)炎明顯而非甾體類抗炎藥無效者，或慢作用藥尚未起效的病人。長期使用應注意其不良反應。植物藥制劑：包括雷公藤多苷、青藤堿、白芍總苷。2021/4/2630治療要點：外科手術治療關節(jié)置換適用于較晚期有畸形并失去功能的關節(jié)滑膜切除手術可使病情得到一定的緩解，但當滑膜再次增生時病情又趨復發(fā)必須同時應用DMARD2021/4/2631九、護理診斷及措施1.有失用綜合征的危險

休息與體位急性活動期，應臥床休息，限制受累關節(jié)活動，保持關節(jié)功能位，但不宜絕對臥床。病情觀察晨僵護理晨起后行溫水浴，或用熱水浸泡僵硬的關節(jié)，而后活動關節(jié)。夜間睡眠戴彈力手套保暖。2021/4/26321.有失用綜合征的危險

預防關節(jié)失用指導病人鍛煉，活動強度以病人能承受為限。在癥狀基本控制后，鼓勵病人及早下床活動，必要時提供輔助工具。配合理療、按摩，防止關節(jié)失用。九、護理診斷及措施2021/4/2633九、護理診斷及措施2．悲傷

心理護理認識和疏導負性情緒鼓勵病人自我護理參與集體活動建立社會支持體系囑家屬親友給病人以物質支持和精神鼓勵。2021/4/2634九、護理診斷/問題疼痛與關節(jié)炎性反應有關。自理缺陷與關節(jié)功能障礙、疼痛、疲乏有關。2021/4/2635十、健康教育1．疾病知識指導休息與活動：強調休息和治療性鍛煉，保護關節(jié)功能，延緩功能損害的進程。2.用藥指導與病情監(jiān)測遵醫(yī)囑用藥觀察療效與副作用，一旦有嚴重不良反應，立即停藥并及時就醫(yī)病情復發(fā)時，應及早就醫(yī)2021/4/2636十一、預后多數(shù)病程遷延、反復發(fā)作，病程3年內致殘率高。早期積極正確治療，可使50%～80%病人病情緩解，少數(shù)病人在短期發(fā)作后自行緩解。2021/4/2637課堂小結一、概述：對稱性、周圍性、多關節(jié)炎疼痛、腫脹、功能下降二、病因：遺傳、感染三、病理：抗原＋抗體→關節(jié)腔→關節(jié)炎四、臨表：關節(jié)：晨僵、疼痛、腫脹、畸形、功能障礙關節(jié)外2021/4/2638THANKYOU!2021/4/26399、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:39:19PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，