慢性阻塞性肺疾病急性加重教學(xué)課件

慢性阻塞性肺疾病急性加重2021/7/91一、概念慢性阻塞性肺疾病是以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)。主要臨床表現(xiàn)包括：呼吸困難加重、痰液增多、膿性痰。2021/7/92二、病因非感染因素（20%～30%）：包括大氣污染、寒冷空氣、心衰、肺栓塞、肺外感染、氣胸、變態(tài)反應(yīng)等。感染因素（70%～80%）：細(xì)菌被認(rèn)為是主要感染的原因，病毒也是常見(jiàn)致病因素，常與細(xì)菌重疊感染。2021/7/93三、發(fā)病機(jī)制炎癥機(jī)制：中性粒細(xì)胞的活化和聚集是慢阻肺炎癥過(guò)程的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，通過(guò)釋放彈性蛋白酶等多種生物活性物質(zhì)引起慢性粘液高分泌狀態(tài)并破壞肺實(shí)質(zhì)。蛋白酶—抗蛋白酶失衡機(jī)制：蛋白水解酶對(duì)組織有損傷、破壞作用，蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)破壞，產(chǎn)生肺氣腫。2021/7/94氧化應(yīng)激機(jī)制：慢阻肺患者的氧化應(yīng)激增加，氧化物可導(dǎo)致細(xì)胞功能障礙或細(xì)胞死亡，還可以破壞細(xì)胞外基質(zhì)。其他機(jī)制：如自主神經(jīng)功能失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)不良、氣溫變化等都有可能參與慢阻肺的發(fā)生、發(fā)展。2021/7/95四、病理生理COPD特征性的病理生理變化是持續(xù)氣流受限致肺通氣功能障礙，慢性炎癥累及全肺，在中央氣道主要改變?yōu)楸瓲罴?xì)胞和鱗狀細(xì)胞化生、黏液腺分泌增加、纖毛功能障礙；外周氣道管腔狹窄，氣道阻力增大，延緩肺內(nèi)氣體的排出，造成病人呼氣不暢、功能殘氣量增加。其次是肺實(shí)質(zhì)組織廣泛破壞導(dǎo)致肺彈性回縮力下降，使呼出氣流的驅(qū)動(dòng)壓降低，造成呼氣氣流緩慢。2021/7/96五、臨床表現(xiàn)AECOPD一般指原有的臨床癥狀急性加重，包括靜息時(shí)喘息、呼吸困難加重、咳嗽、咳痰、痰量增加，痰呈膿性或黏液膿性，痰的顏色變?yōu)辄S色或綠色預(yù)示有細(xì)菌感染，有些病人會(huì)伴有發(fā)熱、白細(xì)胞升高等感染征象。癥狀：慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難、喘息和胸悶。典型體征有桶狀胸、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱或消失，叩診呈過(guò)清音，聽(tīng)診呼吸音減弱，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)。2021/7/97六、輔助檢查肺功能測(cè)定：AECOPD病人常難以滿意的完成肺功能檢查，使用支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1/FVC＜0.7可確定為持續(xù)氣流受限，當(dāng)FEV1＜50%預(yù)計(jì)值時(shí)，提示嚴(yán)重發(fā)作。動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO2|<50mmHg,PaCO2>70mmHg,pH|<7.3提示病情危重，需進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)或住ICU行機(jī)械通氣治療。胸部影像學(xué)及心電圖檢查血液分析2021/7/98七、診斷AECOPD的診斷原則：1、原有的呼吸困難加重，有感染等誘發(fā)因素；2、膿性痰液增加；3、氧合指標(biāo)加重，或伴有感染的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)等。2021/7/99八、鑒別診斷1、哮喘；2、其他引起慢性咳嗽、咳痰癥狀的疾病，如支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺癌、特發(fā)性肺纖維化等；3、其他引起勞力性氣促的疾病，如冠心病、高血壓性心臟病、心臟瓣膜疾病等；4、其他原因所致的呼吸氣腔擴(kuò)大。2021/7/9109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:42:15PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/7/911九、并發(fā)癥慢性呼吸衰竭自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病2021/7/912十、治療(一)氧療氧療是此類病人的基礎(chǔ)治療，基本原則是控制性給氧，即吸入氧濃度不超過(guò)35%，避免CO2潴留及呼吸性酸中毒，一般要求PaO2≥60mmHg和（或）SaO2≥90%，以維持重要器官功能，保證組織氧供。(二)抗感染治療

AECOPD多由細(xì)菌感染誘發(fā)，當(dāng)病人呼吸困難加重，咳嗽伴有痰量增多及膿性痰，需要機(jī)械通氣治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)COPD嚴(yán)重程度及相應(yīng)的細(xì)菌分布情況，結(jié)合當(dāng)?shù)爻Ｒ?jiàn)致病菌類型及耐藥流行趨勢(shì)和藥物敏感情況盡早選擇敏感抗生素，并及時(shí)2021/7/913及時(shí)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果進(jìn)行調(diào)整?？股刂委煹哪康募靶Ч菓?yīng)盡可能將細(xì)菌負(fù)荷降低到最低水平，以延長(zhǎng)COPD臨床緩解期的持續(xù)時(shí)間。(三)支氣管舒張劑通過(guò)舒張支氣管平滑肌改善癥狀，臨床常用短效β2受體激動(dòng)劑，如沙丁胺醇，必要時(shí)可加用抗膽堿能藥物，如異丙托溴胺。β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物聯(lián)合應(yīng)用可獲得更大的支氣管舒張作用。(四)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可改善肺功能，縮短恢復(fù)時(shí)間，減少住院率，減少?gòu)?fù)發(fā)率，提高生活質(zhì)量。但是要權(quán)衡其療效及安全性，可以靜脈給予甲強(qiáng)龍40mg，每天一次，3～5天后改為口服，延長(zhǎng)給藥時(shí)間或加大激素用量不能增加療效，反而會(huì)使不良反應(yīng)增加。2021/7/914(五)機(jī)械通氣治療機(jī)械通氣的目的是幫助病人度過(guò)急性呼吸衰竭期，為進(jìn)一步治療創(chuàng)造條件。常用的通氣模式有無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣和有創(chuàng)機(jī)械通氣。

1、無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣（NIPPV）可幫助AECOPD病人增加潮氣量，提高PaO2，降低PaCO2，減輕呼吸困難，從而避免氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣的使用，縮短住院天數(shù)，降低病人病死率。適應(yīng)證：①輕至中度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸，并出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；②中重度酸中毒（pH7.30～7.35）和高碳酸血癥（PaCO2

45～PaCO2

60mmHg）；③呼吸頻率＞25次/分。禁忌證：①呼吸抑制或停止；②心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定；③嗜睡、神志障礙及不合作者；④易誤吸者；⑤痰液粘稠或有大量氣道分泌物，不易自行排除者；⑥近期曾行面部或胃食管手術(shù)者；⑦頭面部外傷，固有的鼻咽部異常；⑧極度肥胖；⑨嚴(yán)重的胃腸脹氣。2021/7/915

持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）和BiPAP（雙相氣道正壓通氣，在BiPAP模式下，患者只能在高壓相吸，在低壓相呼，兩個(gè)壓力會(huì)跟著患者的一呼一吸來(lái)回切換）是最常用的兩種通氣模式，后者最為常用。AECOPD病人應(yīng)首選CPAP，若存在高碳酸血癥或呼吸困難不緩解時(shí)可考慮換用BiPAP。若應(yīng)用NIPPV1～2小時(shí)，動(dòng)脈血?dú)夂筒∏椴荒芨纳茟?yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。

2、有創(chuàng)性機(jī)械通氣若積極藥物及NIPPV治療后，病人呼吸衰竭仍進(jìn)行性惡化，出現(xiàn)危及生命的酸堿失衡和（或）神志改變時(shí)宜用有創(chuàng)性機(jī)械通氣治療。適應(yīng)證：①嚴(yán)重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸，并出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；②呼吸頻率＞35次/分；③危及生命的低氧血癥（PaO2

＜40mmHg或PaO2

/FiO2＜200）；④?chē)?yán)重的呼吸性酸中毒（pH＜7.25）及高碳酸血癥；⑤呼吸抑制或停止；⑥嗜睡、神志障礙；⑦嚴(yán)重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥；⑧其他并發(fā)癥，如代謝紊亂、膿毒血癥、氣壓傷等；⑨無(wú)創(chuàng)通氣失敗或存在無(wú)創(chuàng)通氣的禁忌證。2021/7/916

最常用的通氣模式為輔助控制通氣（A—CMV）、同步間歇指令通氣（SIMV）與PSV聯(lián)合模式、壓力支持通氣（PSV）。當(dāng)病人呼吸衰竭的誘發(fā)因素得到有效控制，神志清楚，自主呼吸能力有所恢復(fù)，通氣及氧合功能良好（氧合指數(shù)＞250mmHg、PEEP＜5～8cmH2O、pH＞7.35），PaCO2達(dá)緩解期水平，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，可考慮撤離呼吸機(jī)治療。機(jī)械通氣過(guò)程中要充分進(jìn)行痰液引流、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、合理應(yīng)用抗生素，為脫機(jī)及拔出氣管插管奠定良好基礎(chǔ)。

COPD病人常存在撤機(jī)困難問(wèn)題，常見(jiàn)原因有：①因肺過(guò)度膨脹、肺大皰、肺氣腫形成，肺功能差；②撤機(jī)過(guò)程發(fā)生高碳酸血癥；③呼吸肌泵力量的衰竭導(dǎo)致呼吸衰竭；④人工氣道細(xì)而長(zhǎng)或痰痂阻塞管腔、病人咬管等加重呼吸負(fù)荷；⑤再次支氣管肺感染；⑥精神依賴等。2021/7/917(六)其他治療措施1.注意維持液體及電解質(zhì)平衡；2.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療；3.對(duì)臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水的病人，無(wú)論是否有血栓栓塞性疾病史，均需考慮使用肝素或低分子肝素，預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞；4.注意痰液引流，采用物理方法排痰和應(yīng)用化痰排痰藥物，積極排痰治療；5.積極治療并發(fā)癥等。2021/7/918謝謝2021/7/9199、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:42:15PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。***03-2月-23謝謝大家2021/7/9209、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:42:15PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/