腦血管病培訓(xùn)資料2

腦血管疾病概述2021/5/71目錄流行病學(xué)、病因、危險(xiǎn)因素腦血管病的分類臨床治療與用藥2312021/5/72腦血管病腦血管病是指腦血管破裂出血或血栓形成，引起的以腦部出血性或缺血性損傷癥狀為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病，又稱腦血管意外或腦卒中，俗稱為腦中風(fēng)。該病常見于中年以上人群的急性發(fā)作，嚴(yán)重者可發(fā)生意識(shí)障礙和肢體癱瘓，是造成人類死亡和殘疾的主要疾病，也是高血壓患者的主要致死原因。2021/5/73流行病學(xué)心臟病、腦卒中和惡性腫瘤是目前世界上多數(shù)國家造成人口死亡的三大病因心腦血管病占我國死亡總數(shù)的40-50%,腦血管病居死因順位的第一、二位腦血管病猝死率呈現(xiàn)為男性高于女性，農(nóng)村高于城市，中部地區(qū)最高，其次為東部，西部地區(qū)最低，隨著年齡的增高死亡率呈現(xiàn)出上升趨勢(shì)，40歲以后開始增高，60歲后急劇增高春秋季節(jié)高發(fā)2021/5/74流行病學(xué)急性腦血管病有四高：發(fā)病率高、病死率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高發(fā)病率:120～180/10萬人口每年新發(fā)病例:>200萬死亡率:～130/10萬人口每年死亡病例:>150萬患病率:400～700/10萬人口全國腦卒中患者:600～700萬存活者中致殘率80%，復(fù)發(fā)率41%2021/5/75危險(xiǎn)因素可干預(yù)：高血壓、糖尿病、心臟病、TIA或腦卒中史、肥胖、無癥狀頸動(dòng)脈狹窄、酗酒、吸煙、抗凝治療、腦動(dòng)脈炎不可干預(yù)：年齡、性別、種族、遺傳因素2021/5/76病因血管壁病變

高血壓性腦細(xì)小動(dòng)脈硬化

腦動(dòng)脈粥樣硬化

血管先天性發(fā)育異常和遺傳性疾病

各種感染和非感染動(dòng)、靜脈炎

中毒、代謝及全身性疾病2.

心臟病和血流動(dòng)力學(xué)改變3.

血液成分和血液流變學(xué)改變4.其他病因2021/5/77常見病因

根據(jù)LouisRCaplan的理論，缺血最主要的病因包括：血栓形成、栓塞和低灌注。圖中顯示了腦梗死的三種最重要病因。（A）血栓形成。插圖顯示了粥樣硬化動(dòng)脈內(nèi)血栓形成引起的腦梗死。（B）栓塞。起自載體動(dòng)脈的栓子栓塞受體動(dòng)脈（見插圖）引起的腦梗死。（C）系統(tǒng)性低灌注。梗死分布于分水嶺區(qū)域。2021/5/78TOAST分型01大動(dòng)脈粥樣硬化型（LAA）約占17.3%，其發(fā)生是由于動(dòng)脈粥樣硬化所致。02心源性腦栓塞約占9.3%，這一類型是指包括多種可以產(chǎn)生心源性栓子的心臟疾病所引起的腦栓塞。03小動(dòng)脈閉塞型約占30.9%，如腔隙性腦梗死。2021/5/79TOAST分型其他原因所致的缺血性卒中臨床上較為少見，約占0.2%，如感染性、免疫性、非免疫血管病、高凝狀態(tài)、血液病、遺傳性血管病以及吸毒等所致急性腦梗死。04不明原因的缺血性卒中約占42.3%，這一類型患者經(jīng)多方檢查未能發(fā)現(xiàn)其病因。052021/5/7109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:45:13PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711腦血管疾病的分類(1995)短暫性腦缺血發(fā)作腦卒中椎-基底動(dòng)脈供血不足腦血管性癡呆高血壓性腦病顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顱內(nèi)血管畸形腦動(dòng)脈炎其他動(dòng)脈疾病顱內(nèi)靜脈、靜脈竇血栓形成顱外端動(dòng)、靜脈疾病2021/5/712按性質(zhì)分類缺血性腦血管病：短暫性腦缺血發(fā)作腦血栓腦栓塞腔隙性腦梗塞出血性腦血管?。耗X出血蛛網(wǎng)膜下腔出血2021/5/713缺血性腦血管病1.短暫性腦缺血發(fā)作：短暫性腦缺血發(fā)作是由顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙。以反復(fù)發(fā)作的短暫性失語、癱瘓或感覺障礙為特點(diǎn)，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，通常在60min內(nèi)完全恢復(fù)。雖然短暫性腦缺血發(fā)作在影像學(xué)（CT、MRI）檢查中應(yīng)該查不出什么病灶，癥狀不重，生活能夠自理，但繼發(fā)卒中率、致死率和致殘率都不低，預(yù)后很差。2021/5/714腦血栓2.腦血栓：腦血栓是在腦動(dòng)脈粥樣硬化和斑塊形成的基礎(chǔ)上，在血流緩慢、血壓偏低的條件下，血液的有形成分附著在動(dòng)脈的內(nèi)膜形成血栓，稱之為腦血栓。臨床上以偏癱為主要臨床表現(xiàn)2021/5/715腦血栓的臨床表現(xiàn)腦血栓形成一般起病較緩慢，從發(fā)病到病情發(fā)展到高峰，多需數(shù)十小時(shí)至數(shù)天。這種病常在睡眠中或安靜休息時(shí)發(fā)生。一些病人往往睡前沒有任何先兆癥狀，早晨醒來時(shí)發(fā)現(xiàn)偏癱或失語，這可能與休息時(shí)血壓偏低、血流緩慢有關(guān)，但也有一些在白天發(fā)病的病人，常有頭昏、肢體麻木無力及短暫性腦缺血發(fā)作等前驅(qū)癥狀。2021/5/716腦血栓形成最常見的病因是動(dòng)脈硬化，由于腦動(dòng)脈硬化，管腔內(nèi)膜粗糙、管腔變窄，在某些條件下，如血壓降低、血流緩慢或血液粘稠度增高、血小板聚集性增強(qiáng)等因素的作用下，凝血因子在管腔內(nèi)凝集成塊，形成血栓，使血管閉塞，血流中斷，從而使血管供血區(qū)的腦組織缺血、缺氧、軟化、壞死而發(fā)病。腦血栓的發(fā)病機(jī)制2021/5/717腦血栓的誘因

中斷藥物治療：中斷治療動(dòng)脈硬化的藥物降壓過度：必須正確應(yīng)用降壓藥,用藥過程中要堅(jiān)持定期測(cè)量血壓，調(diào)節(jié)劑量勞累過度或休息不好：引起血壓波動(dòng)或血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變生活不規(guī)律：道理同勞累過度一樣，是導(dǎo)致腦血栓復(fù)發(fā)的誘因之一嗜煙：煙毒可損害血管內(nèi)膜，并能引起小血管收縮，管腔變窄，因而容易形成血栓2021/5/718腦血栓的誘因酗酒：大量引用烈性酒，對(duì)血管有害無益暴怒或憂郁：情緒惡劣，引起血管神經(jīng)調(diào)節(jié)失常，或?qū)е履X血管收縮受寒：寒冷的刺激，不僅可引起小血管收縮，還可引起血液粘稠度增加高脂肪、高熱量飲食：可使血脂進(jìn)一步增高，血液粘稠度增加劇烈嘔吐和腹瀉引起的脫水：由于脫水可使血液粘稠度增高2021/5/719腦栓塞3.腦栓塞腦栓塞是指血液中的各種栓子（如心臟內(nèi)的附壁血栓、動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊、脂肪、腫瘤細(xì)胞、纖維軟骨或空氣等）隨血流進(jìn)入腦動(dòng)脈而阻塞血管，當(dāng)側(cè)枝循環(huán)不能代償時(shí)，引起該動(dòng)脈供血區(qū)腦組織缺血性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損。2021/5/720栓子的來源心源性腦栓塞：

是腦栓塞中最常見的，約75%的心源性栓子栓塞于腦部，引起腦栓塞的常見的心臟疾病有心房顫動(dòng)、心臟瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎、心肌梗死等。2021/5/721栓子的來源非心源性腦栓塞動(dòng)脈來源包括主動(dòng)脈弓和顱外動(dòng)脈（頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈）的動(dòng)脈粥樣硬化性病變、斑塊破裂及粥樣物從裂口逸入血流，能形成栓子導(dǎo)致栓塞；同時(shí)損傷的動(dòng)脈壁易形成附壁血栓，當(dāng)血栓脫落時(shí)也可致腦栓塞；其它少見的栓子有脂肪滴、空氣、腫瘤細(xì)胞、寄生蟲卵、羊水和異物等。來源不明少數(shù)病例利用現(xiàn)在檢查手段和方法查不到栓子的來源。2021/5/722腦栓塞的機(jī)制

人體血液循環(huán)中某些異物隨血液流動(dòng)，如來源于心臟的栓子、血凝塊、動(dòng)脈粥樣硬化脫落的斑塊、脂肪細(xì)胞及氣泡等稱為栓子，栓子進(jìn)入腦循環(huán)，絕大多數(shù)（73%-85%）栓子進(jìn)入頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)。當(dāng)栓子阻塞腦血管后，引起局部腦組織發(fā)生缺血、缺氧，腦組織軟化、壞死。栓子停留一段時(shí)間后可溶解，破碎并向遠(yuǎn)端移位，原阻塞的血管恢復(fù)血流，因受損的血管壁通透性增高，可有大量紅細(xì)胞滲出血管，使原來缺血區(qū)有血液滲出，形成出血性腦梗死。2021/5/723腔隙性腦梗塞3.腔隙性腦梗塞是指腦血管深穿動(dòng)脈阻塞后形成的微梗塞，在腦實(shí)質(zhì)中遺留下不規(guī)則的大小在2-50毫米之內(nèi)的腔隙。2021/5/724出血性腦血管病1.腦出血：腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，最常見的病因是高血壓、腦動(dòng)脈硬化、顱內(nèi)血管畸形等，常因用力、情緒激動(dòng)等因素誘發(fā)，故大多在活動(dòng)中突然發(fā)病，臨床上腦出血發(fā)病十分迅速，主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、肢體偏癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)的損害。它起病急驟、病情兇險(xiǎn)、死亡率非常高，是目前中老年人致死性疾病之一。2021/5/725腦出血的誘因外界因素：寒冷使毛細(xì)血管痙攣性收縮和脆性增加情緒改變：短時(shí)間情緒變化時(shí)出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮，心跳加快、血壓突然升高，原本脆弱的血管破裂所致。不良的生活習(xí)慣:抽煙、嗜酒、過度勞累、缺乏鍛煉2021/5/726蛛網(wǎng)膜下腔出血由于腦表面和腦底部的血管破裂出血，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致。常見原因有動(dòng)脈瘤破裂、血管畸形、高血壓、動(dòng)脈硬化、血液病等。2021/5/727發(fā)病機(jī)制血流入腦蛛網(wǎng)膜下腔，通過圍繞在腦和脊髓周圍的腦脊液迅速擴(kuò)散，刺激腦膜，引起頭痛和頸強(qiáng)直等腦膜刺激征。血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后還會(huì)使顱腔內(nèi)容物增加，壓力增高，并繼發(fā)腦血管痙攣。另外大量積血或凝血塊沉積于顱底，部分凝集的紅細(xì)胞還可堵塞蛛網(wǎng)膜絨毛間的小溝，使腦脊液的回吸收被阻，因而可發(fā)生急性交通性腦積水或蛛網(wǎng)膜粘連，使顱內(nèi)壓急驟升高，進(jìn)一步減少了腦血流量，加重了腦水腫，甚至導(dǎo)致腦疝形成。2021/5/728腦梗死與腦出血的鑒別要點(diǎn)項(xiàng)目腦梗死腦出血發(fā)病年齡多在60歲以上多在60歲以下起病狀態(tài)安靜狀態(tài)或睡眠中活動(dòng)中起病速度10h以上，或1~2天達(dá)到高峰數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)到高峰高血壓史較少較多全腦癥狀輕或無較重意識(shí)障礙通常較輕或無頭痛、嘔吐、嗜睡頭顱CT腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度灶腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度灶腦脊液無色透明血性（洗肉水樣）2021/5/729頭顱CT2021/5/730腦血管病的臨床表現(xiàn)-反射弧反射是最基本的神經(jīng)活動(dòng)，反射活動(dòng)的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)稱為反射弧，包括感受器、傳入神經(jīng)、神經(jīng)中樞、傳出神經(jīng)和效應(yīng)器。2021/5/731腦血管病的臨床表現(xiàn)口眼歪斜，口角流涎，說話不清，吐字困難，失語或語不達(dá)意，吞咽困難、癱瘓、偏盲、認(rèn)知障礙等2021/5/732缺血性腦卒中的治療

2021/5/733治療急性期治療恢復(fù)期治療2021/5/734急性期治療一般治療溶栓治療降纖治療抗凝抗血小板聚集治療血液稀釋療法擴(kuò)血管治療脫水降顱壓腦保護(hù)治療高壓氧治療2021/5/735一般治療維持呼吸功能：監(jiān)測(cè)PaO2和PaCO2，吸氧調(diào)整血壓：去除誘因，血壓維持在180∕100㎜Hg控制血糖：避免高血糖，急性期不易輸高糖控制體溫：亞低溫治療預(yù)防并發(fā)癥：肺栓塞、壓瘡、深靜脈血栓形成營養(yǎng)支持：＜2500ml∕日，避免使用10%以上的高糖2021/5/736溶栓治療時(shí)間窗：起病3h內(nèi)，3~4.5h可慎重選擇適應(yīng)證：急性缺血性卒中，≥18歲、無明顯意識(shí)障礙、用藥時(shí)血壓低于180∕110㎜Hg禁忌證：出血傾向、CT檢查可見腦部大片低密度灶、深昏迷、嚴(yán)重心、肝、腎疾病常有藥物：rtPA（組織型纖維蛋白溶解酶原激活劑）尿激酶、鏈激酶潛在風(fēng)險(xiǎn)：顱內(nèi)或其他部位出血溶栓前必須行頭CT檢查2021/5/737降纖治療用于高纖維蛋白血癥常用藥物：降纖酶、巴曲酶、安克洛酶注意出血傾向2021/5/738血液稀釋療法適用于血液粘度過高、血容量不足常用10%的低分子右旋糖酐使用前皮試心功能不全者慎用DM者加入適量胰島素2021/5/739脫水降顱壓大面積腦梗死有明顯