血液病護(hù)理原則課件

臨床血液病護(hù)理技術(shù)規(guī)范

血液病臨床一般護(hù)理原則溧陽(yáng)市人民醫(yī)院血液科呂明保2023/2/31溧陽(yáng)市人民醫(yī)院血液科呂明保一、執(zhí)行分級(jí)護(hù)理

（一）特別護(hù)理（專護(hù)）1.病情依據(jù)病情危重，隨時(shí)有搶救的可能，如急性大出血、休克、昏迷病人。2.護(hù)理要求（1）設(shè)專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情，備齊搶救藥品、物品，便于隨時(shí)搶救。（2）根據(jù)病情制訂護(hù)理計(jì)劃，隨時(shí)嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓及神志的變化，做好重癥記錄。（3）認(rèn)真做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥，確保病人安全。

2023/2/32溧陽(yáng)市人民醫(yī)院血液科呂明保（二）一級(jí)護(hù)理

1.病情依據(jù)病情危重而不穩(wěn)定，病人生活不能自理，如高熱嚴(yán)重貧血、衰竭者。2.護(hù)理要求（1）病人絕對(duì)臥床休息，協(xié)助做好各項(xiàng)生活護(hù)理，如洗臉、進(jìn)食、口腔清潔、大小便等。（2）根據(jù)病情制定護(hù)理計(jì)劃，觀察用藥效果及不良反應(yīng)。（3）每4h測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，可根據(jù)病情增減；每15~30min,巡視病人一次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。（4）準(zhǔn)確記錄液體進(jìn)入量及其他各項(xiàng)護(hù)理事項(xiàng)。（5）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥。（6）根據(jù)病情提供合理飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。（7）觀察掌握病人思想情緒變化，做好心理護(hù)理。

2023/2/33溧陽(yáng)市人民醫(yī)院血液科呂明保（三）二級(jí)護(hù)理

1.病情依據(jù)病人度過(guò)急癥期，病情穩(wěn)定但身體仍較虛弱，生活不能完全自理或年老體弱不宜過(guò)多活動(dòng)者。2.護(hù)理要求（1）病人需臥床休息，可在床上或室內(nèi)適當(dāng)活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量，提供生活必要的協(xié)助，如洗漱、進(jìn)食、大小便等。（2）每1～2h

巡視病人1次，每4h

測(cè)量體溫、脈搏、呼吸1次，觀察病情變化并注意病人食欲及營(yíng)養(yǎng)狀況。（3）做好基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥。（4）鼓勵(lì)病人增進(jìn)治療及康復(fù)的信心。

2023/2/34溧陽(yáng)市人民醫(yī)院血液科呂明保（四）三級(jí)護(hù)理

1.病情依據(jù)疾病恢復(fù)期、慢性病及輕癥病人，生活能自理者。2.護(hù)理要求（1）生活可以自理，每日巡視3

次。（2）每日測(cè)量體溫、脈搏、呼吸2次。（3）掌握病人治療效果、精神狀態(tài)，給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)。

2023/2/35溧陽(yáng)市人民醫(yī)院血液科呂明保二、執(zhí)行內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)

（1）臥床休息，根據(jù)不同的級(jí)別護(hù)理給予相應(yīng)的生活照顧。（2）病人入院時(shí)測(cè)體重，以后每周測(cè)一次并記錄。病情重臥床病人可暫免測(cè)體重，記錄“臥床”。（3）新入院病人每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸4次，正常者3日后改為每日測(cè)2

次。遇有病情改變，隨時(shí)增加測(cè)體溫、脈搏、呼吸的次數(shù)。（4）入院后及時(shí)留取大小便標(biāo)本送常規(guī)檢查。（5）飲食按醫(yī)囑執(zhí)行。（6）每日記錄病人大便次數(shù)于體溫單相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)。（7）指導(dǎo)或協(xié)助病人做好個(gè)人衛(wèi)生，按時(shí)理發(fā)、洗頭、洗澡、更衣、剪指甲等。

2023/2/36溧陽(yáng)市人民醫(yī)院血液科呂明保三、執(zhí)行造血系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)

在執(zhí)行內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)的基礎(chǔ)上，增加適合造血系統(tǒng)疾病的規(guī)范護(hù)理內(nèi)容，包括一般護(hù)理和常見(jiàn)臨床癥狀—貧血、感染發(fā)熱、出血等特別護(hù)理。

2023/2/37溧陽(yáng)市人民醫(yī)院血液科呂明保（一）休息、活動(dòng)

病情輕或緩解期病人酌情可進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，但不可過(guò)于疲勞，注意其活動(dòng)中體力的變化，必要時(shí)給予扶助；重癥病人，要求絕對(duì)臥床休息，保護(hù)性隔離病人，限制活動(dòng)范圍在隔離病室中，不能外出。臥床病人體位按醫(yī)囑。

2023/2/38溧陽(yáng)市人民醫(yī)院血液科呂明保（二）飲食

飲食按醫(yī)囑。其原則為營(yíng)養(yǎng)豐富，易消化、合口味。飲食的種類根據(jù)病種及病情程度選擇。重視和掌握病人飲食情況，鼓勵(lì)病人盡量保證足夠的飲食量，發(fā)現(xiàn)病人入量不足時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告負(fù)責(zé)醫(yī)師。血液病者的飲食注意忌生冷硬油膩和刺激性。

2023/2/39溧陽(yáng)市人民醫(yī)院血液科呂明保（三）心理

對(duì)病人做到關(guān)心愛(ài)護(hù)和體貼，時(shí)時(shí)給予病人及其家屬心理支持，消除各種不良心態(tài)，引導(dǎo)其與醫(yī)護(hù)合作，積極配合治療和合理休養(yǎng)。對(duì)于惡性疾患、難治性疾病患者，注意運(yùn)用保護(hù)性醫(yī)療制度減輕病人心理負(fù)擔(dān)，消除可能產(chǎn)生的心理危機(jī)，隨時(shí)警惕情緒的細(xì)微異常變化，采取防范自殘自殺的有效措施。2023/2/310溧陽(yáng)市人民醫(yī)院血液科呂明保在不影響病情和治療秩序的情況下，盡量安排病危終期病人接受探視。對(duì)于保護(hù)性隔離治療期間的病人可用對(duì)講機(jī)與親友交談，以滿足病人及其家屬的心理需求。安排輕癥病人定時(shí)會(huì)客，看電視，聽(tīng)廣播，讀書(shū)報(bào)或進(jìn)行手工小制作，以充實(shí)療養(yǎng)生活。

2023/2/311溧陽(yáng)市人民醫(yī)院血液科呂明保（五）預(yù)防感染

（1）血液病區(qū)一般病室每日行空氣紫外線照射1～2次，每次40min，維持環(huán)境清潔，調(diào)節(jié)適宜的溫度和濕度，定時(shí)開(kāi)窗通氣換氣，對(duì)于接受超大劑量化療、免疫抑制治療、干細(xì)胞移植治療期間，免疫功能低下、骨髓重建造血功能之前的病人，應(yīng)采用保護(hù)性隔離護(hù)理，移居單間或空氣層流潔凈病房，實(shí)施全環(huán)境無(wú)菌保護(hù)。

2023/2/312溧陽(yáng)市人民醫(yī)院血液科呂明保

（2）定時(shí)洗澡更衣及更換床上罩單，重病人行床上擦浴，保持皮膚清潔。長(zhǎng)期臥床病人定時(shí)翻身，預(yù)防褥瘡。（3）實(shí)施有效的口腔護(hù)理方法，輕、慢性病者，口腔無(wú)并發(fā)癥的，堅(jiān)持刷牙漱口。指導(dǎo)病人掌握正確的刷牙方法（見(jiàn)口腔護(hù)理一節(jié)），用軟毛牙刷、含氟牙膏，早、晚各刷牙一次。每次進(jìn)食后用清水漱口至食物殘?jiān)魹橹?。重癥病人或并發(fā)口腔疾患時(shí)，應(yīng)給予特殊口腔護(hù)理每日2~3次，飲食后進(jìn)行。指導(dǎo)病人隨時(shí)應(yīng)用漱口液漱口，對(duì)口腔出血、潰瘍創(chuàng)面或齲齒應(yīng)對(duì)癥處理。2023/2/313溧陽(yáng)市人民醫(yī)院血液科呂明保（4）指導(dǎo)或協(xié)助病人晚睡前及大便后清洗外陰、肛門及其周圍，每日更換內(nèi)褲。有肛裂、痔等疾患時(shí)應(yīng)大便后以1/5000高錳酸鉀液坐浴不少于15min。重癥臥床者大便后可在床上行外陰、肛門沖洗。預(yù)防便秘，保持大便通暢，避免肛裂、痔等繼發(fā)感染。

2023/2/314溧陽(yáng)市人民醫(yī)院血液科呂明保（四）觀察

隨時(shí)密切觀察病情變化，除生命體征的監(jiān)測(cè)外，對(duì)于病人出現(xiàn)的不適癥狀應(yīng)予以重視，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并做好病情觀察的交接班。病區(qū)必須常備完好齊全的急救物資及藥品，對(duì)于嚴(yán)重病情變化的病人，及時(shí)協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行搶救處置。

2023/2/315溧陽(yáng)市人民醫(yī)院血液科呂明保（5）飲食注意衛(wèi)生，不吃生冷、粗硬、刺激大，不易消化及不潔的食物或飲料；水果選擇易去皮的，經(jīng)浸泡消毒后食用。指導(dǎo)病人飯前便后及接觸污物后及時(shí)洗手，預(yù)防消化道感染。

2023/2/316溧陽(yáng)市人民醫(yī)院血液科呂明保（6）關(guān)注氣象變化，及時(shí)調(diào)節(jié)病室的溫度和濕度，天氣轉(zhuǎn)冷時(shí)，為病人增添被蓋和衣服。治療、護(hù)理操作時(shí)，注意不要過(guò)多裸露病人軀體，避免受涼感冒而繼發(fā)呼吸道感染。

2023/2/317溧陽(yáng)市人民醫(yī)院血液科呂明保（7）囑病人注意保護(hù)五官，運(yùn)用合理的清潔方法清除分泌物，避免因挖鼻、掏耳或剔牙造成損傷繼發(fā)感染。需要時(shí)可用抗生素滴劑點(diǎn)眼、滴鼻等，以預(yù)防感染。（8）接受化療的病人，特別注意保護(hù)靜脈，防止化療藥液漏于血管外，一旦發(fā)生化療藥液滲漏血管外的征象應(yīng)立即停止輸注，更換部位。其局部給予相應(yīng)的處理措施（見(jiàn)靜脈化療技術(shù)及護(hù)理一節(jié)）。防止化學(xué)性炎癥繼發(fā)組織壞死感染。2023/2/318溧陽(yáng)市人民醫(yī)院血液科呂明保（9）實(shí)施各種注射、穿刺檢查治療技術(shù)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)則，皮膚消毒要徹底，操作后局部以無(wú)菌敷料保護(hù)不少于24h。

2023/2/319溧陽(yáng)市人民醫(yī)院血液科呂明保（10）每周定時(shí)進(jìn)行室內(nèi)空氣及病人常用器具的細(xì)菌培養(yǎng)，監(jiān)測(cè)環(huán)境的潔凈度；每周對(duì)病人軀體各部位進(jìn)行拭子細(xì)菌培養(yǎng)，包括咽、鼻腔、腋下、外陰、肛門等處，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)致病菌及其藥敏情況，有利于合理應(yīng)用抗生素。

2023/2/320溧陽(yáng)市人民醫(yī)院血液科呂明保（六）高熱的護(hù)理

（1）應(yīng)給予足量的水分，每日水分?jǐn)z入量不少于2500～3000ml（水腫者例外），必要時(shí)記出入量。（2）注意觀察體溫變化，體溫在39℃以上時(shí)，給予溫水擦浴或酒精擦浴（有出血傾向者不主張酒精擦?。?0min再測(cè)體溫并記錄。（3）如果病人體溫仍持續(xù)不降，按醫(yī)囑給予退熱藥物，注意對(duì)有出血傾向或白細(xì)胞計(jì)數(shù)低者不可用阿司匹林制劑。

2023/2/321溧陽(yáng)市人民醫(yī)院血液科呂明保（4）病人降溫過(guò)程中應(yīng)繼續(xù)觀察體溫及排汗情況，注意水分的補(bǔ)充以防虛脫，及時(shí)更換汗?jié)竦谋环?，以免受涼感冒?023/2/322溧陽(yáng)市人民醫(yī)院血液科呂明保（七）出血的護(hù)理

（1）常見(jiàn)的出血有皮膚出血點(diǎn)、淤斑、齒齦滲血、口腔黏膜血泡、鼻出血、嘔血、便血、咯血、尿血、顱內(nèi)出血等，注意觀察各種出血征象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，及早處理。對(duì)嚴(yán)重的出血，應(yīng)做好搶救的準(zhǔn)備，包括藥品、器械及病室環(huán)境秩序的管理。（2）對(duì)于有出血傾向者應(yīng)指導(dǎo)減少活動(dòng)，嚴(yán)重大出血者絕對(duì)臥床休息，隨時(shí)測(cè)量脈搏、呼吸、血壓、神志等變化，密切注意觀察出血部位出血量。

2023/2/323溧陽(yáng)市人民醫(yī)院血液科呂明保（3）指導(dǎo)病人做好自我保護(hù)，防止擠壓、碰撞等外力損傷，外傷體表出血時(shí)立即直接壓迫后用加壓包扎法，可同時(shí)敷止血?jiǎng)?。?）查體或?qū)嵤┰\療護(hù)理操作動(dòng)作要輕柔.盡量避免肌肉注射,以免損傷組織引發(fā)出血。必要的診斷、治療性穿刺后局部加壓并延長(zhǎng)壓迫時(shí)間，以防出血.

2023/2/324溧陽(yáng)市人民醫(yī)院血液科呂明保（5）保持病人鼻腔濕潤(rùn)，可用復(fù)方薄荷油滴鼻，防止干裂或手挖分泌物干痂而出血。發(fā)生鼻出血時(shí)，酌情采用簡(jiǎn)便止鼻血法或后鼻腔填塞法等技術(shù)給予止血處理（見(jiàn)止鼻血技術(shù)及護(hù)理一節(jié)）。

2023/2/325溧陽(yáng)市人民醫(yī)院血液科呂明保（6）已有明顯的齒齦出血者暫停用牙刷刷牙，以冷開(kāi)水或?qū)Ｓ檬谝菏诓⒁悦髂z海綿片貼敷滲血處，定時(shí)給予特殊口腔護(hù)理（方法見(jiàn)口腔護(hù)理一節(jié)），清除口內(nèi)的陳舊血跡，必要時(shí)加用1.5%雙氧水漱洗口腔?？诖娇赏恳后w石蠟保持濕潤(rùn)，防止干裂出血。

2023/2/326溧陽(yáng)市人民醫(yī)院血液科呂明保（7）觀察皮膚出血點(diǎn)、淤斑的數(shù)量色澤及范圍變化，并注意嘔吐物、排泄物（尿、大便、痰等）的顏色及性質(zhì)，以判斷有無(wú)泌尿道、消化道、呼吸道等出血，如有內(nèi)出血征象，留取標(biāo)本、報(bào)告醫(yī)師，保持鎮(zhèn)靜并安慰病人。出血嚴(yán)重時(shí)，要準(zhǔn)備好搶救藥品、物品，并盡早建立靜脈通路，同時(shí)備血，做好輸血的準(zhǔn)備。

2023/2/327溧陽(yáng)市人民醫(yī)院血液科呂明保（8）女性病人生殖道出血時(shí)，注意會(huì)陰部清潔，定時(shí)沖洗及更換衛(wèi)生巾和墊子，防止繼發(fā)感染。（9）眼底出血的病人可有視力障礙，囑病人臥床休息，給予生活照顧。（10）隨時(shí)警惕病人顱內(nèi)出血的征象,如頭痛、嘔吐，視物模糊，意識(shí)障礙，頸項(xiàng)強(qiáng)直，肢體癱瘓等，立即通知醫(yī)師，頭部給予冷敷并做好搶救的準(zhǔn)備。

2023/2/328溧陽(yáng)市人民醫(yī)院血液科呂明保（八）貧血的護(hù)理

（1）限制病人活動(dòng)以減輕組織耗氧量，改善臨床癥狀，依據(jù)貧血發(fā)生速度和貧血的嚴(yán)重程度而定，輕度貧血病人可做適量活動(dòng)，但要保證充分的睡眠和生活規(guī)律；重癥貧血者必須臥床或絕對(duì)臥床并注意保暖。

2023/2/329溧陽(yáng)市人民醫(yī)院血液科呂明保（2）應(yīng)以高熱量、高蛋白、富含維生素和鐵的飲食為原則，根據(jù)貧血的病因不同提供適合的飲食，有針對(duì)性的加入病人缺乏的營(yíng)養(yǎng)成分或避免進(jìn)食某些特定的可能誘發(fā)或加重病情的食物。

2023/2/330溧陽(yáng)市人民醫(yī)院血液科呂明保（3）實(shí)施輸血治療時(shí)，注意預(yù)防和及時(shí)處理各種不良反應(yīng)和輸血并發(fā)癥，仔細(xì)查對(duì)嚴(yán)防輸血差錯(cuò)。開(kāi)始輸血速度宜慢，一般按15滴/min控制速度，如15～30min

無(wú)不良反應(yīng)，可增快為40滴/min

左右。重癥貧血合并心功能低下者輸血速度宜慢，不超過(guò)40滴/min。大量輸庫(kù)存血時(shí)應(yīng)按醫(yī)囑補(bǔ)充鈣劑。以防止血鈣下降發(fā)生出血或心跳減慢甚至停搏。

2023/2/331溧陽(yáng)市人民醫(yī)院血液科呂明保（4）貧血病人多有免疫功能障礙，治療中常需用免疫抑制劑藥療，機(jī)體抵抗力下降，易招致感染，故采取各種預(yù)防感染的措施，必要時(shí)給予保護(hù)性隔離護(hù)理。密切觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，恰當(dāng)?shù)靥幚砀腥静≡睢?/p>

2023/2/332溧陽(yáng)市人民醫(yī)院血液科呂明保（九）安全防護(hù)

（1）病區(qū)地面應(yīng)防滑，走廊、廁所墻壁應(yīng)安裝扶手，帶輪子的病床應(yīng)有固定裝置，使用期間固定牢靠。（2）貧血嚴(yán)重的病人改變體位，如坐起或起立時(shí)要緩慢，應(yīng)由人扶持協(xié)助，防止突然體位改變發(fā)生暈厥而摔傷。

2023/2/333溧陽(yáng)市人民醫(yī)院血液科呂明保（3）感覺(jué)障礙、神志不清的病人，床位應(yīng)加床擋；躁動(dòng)不安者可加用約束帶，以防墜床摔傷，床邊桌不要放置暖水瓶，防止被打翻而燙傷人員。

2023/2/334溧陽(yáng)市人民醫(yī)院血液科呂明保（十）健康教育

除了對(duì)