醫(yī)療事故賠償協(xié)議書(shū)（4篇）

第7頁(yè)共7頁(yè)醫(yī)療事故?賠償協(xié)議?書(shū)甲方?：（醫(yī)療?機(jī)構(gòu)）?乙方：（?患方）?甲乙雙方?根據(jù)《醫(yī)?療事故處?理?xiàng)l例》?之規(guī)定，?經(jīng)協(xié)商，?在完全自?愿的情況?下達(dá)成如?下協(xié)議：?一、患?者基本情?況：姓?名：年齡?：性別：?籍貫：住?址：身?份證號(hào)：?住院號(hào)：?疾病診?斷：治?療結(jié)果：?二、甲?乙雙方共?同認(rèn)定的?醫(yī)療事故?等級(jí)：?三、醫(yī)療?事故原因?：四、?賠償數(shù)額?1、醫(yī)?療費(fèi)：_?___元?；2、?誤工費(fèi)：?____?元；3?、住院伙?食補(bǔ)助費(fèi)?：___?_元；?4、陪護(hù)?費(fèi)：__?__元；?5、殘?疾生活補(bǔ)?助費(fèi)：_?___元?；6、?殘疾用具?費(fèi)：__?__元；?7、喪?葬費(fèi)：_?___元?；8、?被撫養(yǎng)人?生活費(fèi)：?____?元；9?、交通費(fèi)?：___?_元；?、住宿費(fèi)?：___?_元；?、精神損?害撫慰金?：___?_元；?、患者死?亡參加喪?葬活動(dòng)的?患者的配?偶和直系?親屬所需?交通費(fèi)、?誤工費(fèi)、?住宿費(fèi)：?____?元（不超?過(guò)___?人）合?計(jì)：__?__元?五、賠償?款給付時(shí)?間：六?、違約責(zé)?任七、?其他1?、出院處?理：2?、如為死?亡患者，?尸體處理?：3、?其他：?八、上述?協(xié)議經(jīng)雙?方簽字或?蓋章后生?效。甲?方：__?____?____?????????乙方：?____?____?__代?理人：_?____?____?_????????代理人：?____?____?__日?期：__?____?____?????????日?期：__?____?____?見(jiàn)證人?：日期：?注：具?體條款根?據(jù)不同情?況可以增?減醫(yī)療?事故賠償?協(xié)議書(shū)（?二）甲?方：醫(yī)?院地址：?聯(lián)系電?話：郵?政編碼：?乙方：?性別：?年齡：?身份證?號(hào)碼：?住址：?聯(lián)系電話?：郵政?編碼：?與患者關(guān)?系：□患?者本人、?□法定監(jiān)?護(hù)人、□?委托代理?人、□其?他直系親?屬(若非?患者本人?，必須附?授權(quán)文件?、身份關(guān)?系證明材?料;如患?者已經(jīng)死?亡，乙方?必須為死?者的合法?第一順序?繼承人或?其委托代?理人，并?出具相關(guān)?身份證明?材料或委?托授權(quán)文?件。)?甲、乙雙?方就患者?(身份證?號(hào)碼：)?于___?_年__?__月_?___日?至___?_年__?__月_?___日?因診治在?甲方住院?/門(mén)診治?療(住院?/門(mén)診病?案號(hào))期?間發(fā)生的?醫(yī)療爭(zhēng)議?，經(jīng)雙方?友好協(xié)商?一致，自?愿達(dá)成如?下協(xié)議，?以便共同?遵守。?1、(簡(jiǎn)?述治療經(jīng)?過(guò))。?2、(患?者的現(xiàn)狀?)。3?、(是否?需要繼續(xù)?治療以及?如何治療?)。4?.(醫(yī)療?事故的原?因)。?5、級(jí)醫(yī)?學(xué)會(huì)鑒定?確認(rèn)醫(yī)療?事故等級(jí)?：___?____?____?____?____?____?____?_。6?、甲方已?經(jīng)告知乙?方醫(yī)療糾?紛經(jīng)鑒定?為醫(yī)療事?故后，其?享有的各?項(xiàng)權(quán)利和?解決爭(zhēng)議?的所有合?法途徑，?如：向衛(wèi)?生行政部?門(mén)提出調(diào)?解申請(qǐng);?向法院提?起民事訴?訟等，但?乙方自愿?放棄就本?醫(yī)療爭(zhēng)議?其所享有?的上述權(quán)?利。7?、賠償數(shù)?額和給付?方式：?甲方就本?次醫(yī)療事?故向乙方?一次性賠?償人民幣?元。8?、乙方自?甲方給付?賠償款后?，不再以?任何理由?就本次醫(yī)?療事故向?甲方提出?任何要求?，或要求?第三方追?究甲方任?何責(zé)任。?9、違?約責(zé)任：?甲乙雙方?如一方違?反本協(xié)議?，則需向?對(duì)方支付?違約金元?。10?、本協(xié)議?以下列文?件作為附?件，為本?協(xié)議不可?分割的一?部分：?(1)乙?方與患者?的身份關(guān)?系證明材?料或授權(quán)?文件;?(2)醫(yī)?療事故技?術(shù)鑒定書(shū)?。11?、本協(xié)議?一式份，?甲乙雙方?各執(zhí)一份?。12?、本協(xié)議?自雙方簽?字、蓋章?之日起生?效。甲?方：__?____?____?(蓋章)??????乙方：?____?____?__(蓋?章)(簽?字)(?患者本人?)(患?者父母)?(患者?配偶)?(患者所?有子女)?(委托?代理人)?___?_年__?__月_?___日????????___?_年__?__月_?___日?醫(yī)療事?故賠償協(xié)?議書(shū)（三?）甲方?：醫(yī)院?乙方(或?患者近親?屬)：?患者基本?情況：?姓名：性?別：年齡?：住址：?住院號(hào)：?經(jīng)過(guò)調(diào)?解，醫(yī)院?、患者雙?方就該醫(yī)?療糾紛自?愿達(dá)成如?下協(xié)議：?一、甲?乙雙方同?意在不通?過(guò)鑒定明?確爭(zhēng)議的?原因和責(zé)?任的情況?下自行協(xié)?商解決。?二、甲?方自愿賠?償乙方：?三、甲?乙雙方放?棄基于該?醫(yī)療糾紛?的一切權(quán)?利。四?、違約責(zé)?任：本協(xié)?議對(duì)該醫(yī)?療糾紛一?次性處理?終結(jié)，任?何一方不?得反悔。?一方反悔?的，應(yīng)向?對(duì)方支付?違約金元?。五、?本協(xié)議經(jīng)?甲乙雙方?簽字、蓋?章生效。?協(xié)議文本?一式二份?，甲乙雙?方各執(zhí)一?份。甲?方：乙?方：_?___年?____?月___?_日醫(yī)?療事故賠?償協(xié)議書(shū)?（四）?甲方：_?____?____?_人民醫(yī)?院乙方?：死者家?屬?；?者，__?__女，?____?歲，住_?___，?因病于_?___年?____?月___?_日16?：00收?入二內(nèi)科?，因搶救?無(wú)效于1?6：__?____?____?分高死亡?，家屬對(duì)?其治療措?施持有異?議而與院?方發(fā)生糾?紛，家屬?方不同意?行司法鑒?定或醫(yī)療?事故鑒定?程序，要?求與院方?協(xié)調(diào)解決?問(wèn)題，經(jīng)?區(qū)衛(wèi)生局?領(lǐng)導(dǎo)主持?協(xié)商調(diào)解?，達(dá)成以?下協(xié)議：?1、甲?方一次性?給與糾紛?調(diào)解費(fèi)