脊髓損傷康復(fù)

脊髓損傷的康復(fù)

安醫(yī)大一附院康復(fù)醫(yī)學(xué)科高曉平

脊髓損傷(spinalcordinjury，SCI)是一種嚴(yán)重致殘性的創(chuàng)傷，往往造成不同程度的四肢癱或截癱，脊髓損傷的原因常見于交通事故、工傷和運(yùn)動(dòng)損傷等，在戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期或自然災(zāi)害(如地震)中，此類傷員會(huì)集中大量出現(xiàn)。由于脊髓損傷患者常有受傷平面以下的感覺、運(yùn)動(dòng)喪失，大小便失禁，且難以恢復(fù)，故使絕大多數(shù)人生活不能自理，需要有人照料；如果缺乏必要的康復(fù)和護(hù)理知識(shí)，可產(chǎn)生許多并發(fā)癥(如壓瘡、痙攣、骨質(zhì)疏松、疼痛、泌尿系感染、關(guān)節(jié)攣縮、異位骨化等等)，給患者造成較大痛苦，導(dǎo)致心理失衡，也給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。一、脊髓損傷的病因1、獲得性病因：主要包括：脊柱結(jié)核、脊柱化膿性感染、橫貫性脊髓炎等感染、脊柱或脊髓的腫瘤、脊柱退化性疾病、代謝性疾病、醫(yī)源性疾病等。2、發(fā)育性病因：這包括脊柱側(cè)彎、脊椎裂、脊椎滑脫等。脊柱側(cè)彎中主要是先天性脊柱側(cè)彎易引起脊髓損傷。3、外傷：是導(dǎo)致脊髓損傷的最常見的病因。交通事故，高處墜落，重物砸傷等，可引起各種類型不同的脊柱骨折、脫位，碎骨片破碎，椎間盤擠入椎管內(nèi)直接壓迫脊髓，導(dǎo)致脊髓損傷。而皺褶的黃韌帶與急速形成的血腫亦可以壓迫脊髓，產(chǎn)生一系列脊髓損傷的病理變化。二、脊髓損傷的康復(fù)評(píng)定

(一)損傷水平的評(píng)定

檢查時(shí)應(yīng)記錄兩側(cè)最尾端的感覺和運(yùn)動(dòng)水平，即記錄四個(gè)水平(左右兩側(cè)的感和運(yùn)動(dòng))。肌力按0～5分級(jí)法測(cè)定。值得注意的是影像學(xué)上的改變不一定完全與損傷平面一致。

下表是脊髓損傷平面與運(yùn)動(dòng)和感覺的關(guān)系。1、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定脊髓損傷平面與運(yùn)動(dòng)的關(guān)系損傷平面代表性肌肉運(yùn)動(dòng)C1～3頭運(yùn)動(dòng)肌轉(zhuǎn)頭運(yùn)動(dòng)C4膈肌呼吸 斜方肌聳肩C5三角肌外展上臂肱二頭肌屈肘C6腕伸肌伸腕C7肱三頭肌伸肘C8～Tl手指肌握拳L1髂腰肌屈髖L3股四頭肌伸膝L4脛前肌踝背屈L5拇長(zhǎng)伸肌伸拇s1腓腸肌踝跖屈2、感覺功能評(píng)定脊髓節(jié)段與皮膚感覺區(qū)關(guān)系脊髓節(jié)段皮膚感覺區(qū)C2-3枕、頸部C4肩胛部C5-7手、前臂、上臂橈側(cè)C8～T2手、前臂、上臂尺側(cè)T4～5乳頭水平T7肋弓水平T10臍水平T12腹股溝水平L1-5下肢前后面S4～5會(huì)陰、肛門周圍(二)、脊髓損傷程度的評(píng)定

(1)以最低骶節(jié)(S4-5)有無(wú)殘留功能為準(zhǔn)

殘留感覺功能時(shí)，刺激肛門皮膚與粘膜交界處有反應(yīng)或刺激肛門深部時(shí)有反應(yīng)。

殘留運(yùn)動(dòng)功能時(shí)，肛門指診時(shí)肛門外括約肌有隨意收縮。

完全性：S4～5既無(wú)感覺也無(wú)運(yùn)動(dòng)功能。

不完全性：S4～5有感覺(或)運(yùn)動(dòng)功能。(2)美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)(ASIA)的損傷分級(jí)。

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損傷程度臨床表現(xiàn)

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A(完全損傷）在骶區(qū)節(jié)段S4-S5無(wú)感覺或運(yùn)動(dòng)功能

B(不完全損傷）在受損水平以下和骶區(qū)節(jié)段S4－S5，有感覺功能但無(wú)運(yùn)動(dòng)功能

C(不完全損傷）在受損水平以下，運(yùn)動(dòng)功能存在，大多數(shù)的關(guān)鍵肌群肌力低于3級(jí)

D(不完全損傷）在受損水平以下，運(yùn)動(dòng)功能存在，大多數(shù)關(guān)鍵肌群肌力大于或等于3級(jí)

E(正常)感覺和運(yùn)動(dòng)功能正常

______________________________________________________________________（三）、脊髓損傷平面與功能預(yù)后的評(píng)定：脊髓損傷平面與功能預(yù)后密切相關(guān)，對(duì)指導(dǎo)患者的康復(fù)治療非常重要

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C4須用電動(dòng)高靠背輪椅，有時(shí)須輔助呼吸高度依賴

C5可用手在平坦路面上驅(qū)動(dòng)高靠背輪椅，須高度依賴

上肢輔助具及特殊輪椅

C6可用手驅(qū)動(dòng)輪椅，獨(dú)立穿上衣．幫助下中度依賴

完成轉(zhuǎn)移，

C8-T2輪椅實(shí)用，可獨(dú)立完成床．輪椅、廁所裕大部自理

室間轉(zhuǎn)移，能作治療性站立

T3-12

輪椅獨(dú)立，用連腰帶的支具扶拐短距離步大部自理

行，能作治療性步行

L1-2用長(zhǎng)腿支具扶拐步行，能作家庭性功能性步行,基本自理

長(zhǎng)距離行動(dòng)需要輪椅

L3-5帶短腿支具扶拐步行，能作社區(qū)性功能性步行,基本自理

基本不需輪椅

———————————————————————————————幾種步行的概念為了說(shuō)明治療性步行的特點(diǎn)，將幾種步行的概念介紹如下：

(1)功能性步行：有功能的步行應(yīng)符合下述標(biāo)準(zhǔn)：

①安全：即獨(dú)立行走時(shí)穩(wěn)定，不用他人幫助而且無(wú)須憂慮跌倒；

②姿勢(shì)基本正常；

③不用步行框架等笨重的助行器；

④站立時(shí)雙手能游離作其他活動(dòng)；

⑤較不費(fèi)力；

⑥注意力不會(huì)過(guò)度集中在步行上，因而不影響將注意集中在其他活動(dòng)上；

⑦心血管功能能夠負(fù)擔(dān)：表現(xiàn)為步行效率(步行速度(米/分)/步行3分鐘后的心率)大于30％；

⑧有一定的速度和耐力：即能連續(xù)走5分鐘，并走過(guò)500m左右。功能性步行又有社區(qū)性和家庭性之分，社區(qū)性步行的具體表現(xiàn)為有能力在家庭周圍．地區(qū)采購(gòu)、散步、上公園、到附近醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診等。對(duì)于SCI患者來(lái)說(shuō)，符合下列標(biāo)準(zhǔn)即可認(rèn)為達(dá)到社區(qū)功能性步行：①終日穿戴支具并能耐受；②能一口氣走900m左右；③能上下樓梯；④能獨(dú)立進(jìn)行ADL。除②外均能達(dá)到者，可列為家庭功能性步行，即速度和耐力不達(dá)條件，但在家中是可以勝任的。(2)治療性步行：凡上述社區(qū)功能性步行的標(biāo)準(zhǔn)①至④均不具備，但用KAFO及拐能作短暫步行者，稱為治療性步行，T3-12患者的步行即屬此類。治療性步行雖無(wú)實(shí)用性，但有明顯的治療價(jià)值，如：

①給患者以能站能走的感覺，形成巨大的心理支持；

②減少對(duì)坐骨結(jié)節(jié)等處的壓力，減少壓瘡發(fā)生的機(jī)會(huì)；

③肢體負(fù)重可防止骨質(zhì)疏松的發(fā)生；

④下肢活動(dòng)改善血液淋巴循環(huán)；

⑤減緩肌萎縮；

⑥促進(jìn)尿便排出；

⑦減少對(duì)他人的依賴。因此治療性步行即便無(wú)功能也應(yīng)作為康復(fù)訓(xùn)練的項(xiàng)目進(jìn)行。（四）、日常生活活動(dòng)能力（ADL）的評(píng)定

常用的評(píng)定方法有功能獨(dú)立性評(píng)估（FIM）和BarthelADL指數(shù)（MBI）

其他還有軀體功能評(píng)定、職業(yè)功能評(píng)定、心理功能評(píng)定及社會(huì)功能評(píng)定等。三、脊髓損傷的康復(fù)治療

（一）早期急救處理

1、正確的急救運(yùn)送，防止損傷加重：對(duì)已經(jīng)發(fā)生SCI的患者，初期急救與運(yùn)送的目的之一，是防止脊髓損傷加重。這就需要有急救組織，有受過(guò)專門訓(xùn)練的急救輸送人員，有適當(dāng)?shù)倪\(yùn)送工具，以進(jìn)行正確的搬動(dòng)及運(yùn)送。

2、骨折脫位的整復(fù)：糾正畸形，椎管減壓，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，重建脊柱穩(wěn)定性3、早期藥物治療：8小時(shí)內(nèi)開始應(yīng)用甲基強(qiáng)地松龍(MP)與神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物（神經(jīng)生長(zhǎng)因子NGF、GM-1等）；

4、脊髓損傷早期并發(fā)癥的藥物治療，如肺部感染的治療，嚴(yán)重低血壓的糾正，體內(nèi)電解質(zhì)紊亂的糾正等。（二）早期康復(fù)的概念與分期

長(zhǎng)期以來(lái)，康復(fù)被認(rèn)為是在臨床治療結(jié)束以后才開始的，是臨床治療的延續(xù)。這種觀點(diǎn)是不正確的，康復(fù)與臨床治療應(yīng)同時(shí)開始。脊髓損傷必須開展早期康復(fù)，美國(guó)脊髓損傷康復(fù)統(tǒng)計(jì)資料顯示：由于開展早期康復(fù)，脊髓損傷患者的住院時(shí)間和醫(yī)療經(jīng)費(fèi)有逐年下降的趨勢(shì)年度1990199119921993199419951996住院天數(shù)41403433322726平均費(fèi)用(美元)35617388513343534219349583099830442美國(guó)脊髓損傷患者住院情況

脊髓損傷康復(fù)可分為早期康復(fù)和中后期康復(fù)。早期康復(fù)階段包括臥床期和初期即輪椅活動(dòng)期。中后期康復(fù)是在鞏固和加強(qiáng)早期康復(fù)訓(xùn)練效果的基礎(chǔ)上，對(duì)有可能恢復(fù)步行的患者進(jìn)行站立和步行訓(xùn)練，對(duì)不能恢復(fù)步行的患者加強(qiáng)殘存肌力和全身耐力的訓(xùn)練及熟練輪椅生活技巧。

早期康復(fù)可分為2個(gè)階段：急性不穩(wěn)定期和急性穩(wěn)定期，根據(jù)各期的特點(diǎn)制定康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容。

1、急性不穩(wěn)定期即臥床期：約在傷后2～4周以內(nèi)。此期患者脊柱和病情尚不穩(wěn)定或剛剛穩(wěn)定,需要臥床和必要的制動(dòng)。但是，這一時(shí)期也是開展早期康復(fù)的重要時(shí)期。當(dāng)患者病情穩(wěn)定后，積極進(jìn)行床旁康復(fù)訓(xùn)練。2、急性穩(wěn)定期即輪椅期，約在臥床期結(jié)束后的4～8周或傷后的2～12周。此期患者經(jīng)過(guò)內(nèi)固定或外固定支架的應(yīng)用，重建了脊柱穩(wěn)定性。危及生命的復(fù)合傷得到了處理或控制，脊髓損傷引起的病理生理改變進(jìn)入相對(duì)穩(wěn)定的階段。脊髓休克期多已結(jié)束，脊髓損傷的水平和程度基本確定?；颊邞?yīng)逐步離床乘輪椅進(jìn)入PT室或OT室進(jìn)行評(píng)價(jià)與訓(xùn)練。（三）早期康復(fù)訓(xùn)練

早期康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃通過(guò)早期康復(fù)評(píng)定來(lái)確定，在早期康復(fù)評(píng)定中，依據(jù)患者病情及脊柱穩(wěn)定性的情況，并根據(jù)早期康復(fù)分期，制定階段康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。1、急性不穩(wěn)定期即臥床期的康復(fù)訓(xùn)練：

①在脊柱外固定的條件下或在不影響脊柱穩(wěn)定的條件下，在床邊對(duì)患者進(jìn)行ROM訓(xùn)練和肌力訓(xùn)練。

②對(duì)頸髓損傷患者要進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。

③在靜脈輸液停止以后，即可考慮開始進(jìn)行間歇導(dǎo)尿和膀胱反射功能訓(xùn)練。④通過(guò)定時(shí)翻身進(jìn)行的體位變換，是預(yù)防壓瘡和保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度的重要措施。⑤在臥床期的后期，在脊柱和病情基本穩(wěn)定的情況下，應(yīng)每日進(jìn)行抬高床頭的訓(xùn)練和變換體位，以預(yù)防體位性低血壓。2、急性穩(wěn)定期即輪椅期的訓(xùn)練：急性穩(wěn)定期的訓(xùn)練應(yīng)在訓(xùn)練室內(nèi)進(jìn)行，訓(xùn)練前應(yīng)對(duì)脊柱穩(wěn)定性進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)患者需佩戴支具訓(xùn)練。訓(xùn)練內(nèi)容包括

①肌力訓(xùn)練及關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：是康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)。由于脊柱已穩(wěn)定，應(yīng)進(jìn)行全身系統(tǒng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練。

②所有存在Ⅱ級(jí)肌力以上的肌肉都要進(jìn)行肌力增強(qiáng)訓(xùn)練。③床上翻身訓(xùn)練右側(cè)翻身訓(xùn)練④坐位及平衡訓(xùn)練是輪椅期康復(fù)訓(xùn)練的重要內(nèi)容。

支撐訓(xùn)練移動(dòng)訓(xùn)練⑤起立床站立訓(xùn)練：C5以下的患者每日均應(yīng)進(jìn)行起立床站立訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)要逐步增加角度。(四）中后期康復(fù)訓(xùn)練12周以后

1、站立訓(xùn)練

截癱患者因損傷水平不同，活動(dòng)能力也不同，胸6以下?lián)p傷的完全性截癱患者在裝配長(zhǎng)腿矯形支具后，才有可能保持直立位。（1）早期依靠起立床訓(xùn)練站立，逐步過(guò)度到平行杠內(nèi)站立；一旦可以在平行杠內(nèi)站立即可以進(jìn)行站立平衡訓(xùn)練。（2）站立平衡訓(xùn)練

1）腰段以下站立位的平衡訓(xùn)練

由坐位轉(zhuǎn)為站立位后，一般患者必須雙手抓住扶持物（如雙杠、椅背等）才能站立。開始時(shí)雖然有長(zhǎng)腿支具可以支撐，但患者的平衡能力很差，并不能保持住站立位的平衡。隨著患者的適應(yīng)逐漸開始靜態(tài)和動(dòng)態(tài)平衡的訓(xùn)練。2）高位脊髓損傷的平行杠內(nèi)站立訓(xùn)練：

由于這類患者脊髓損傷的水平較高，完全性截癱患者只能依靠治療人員的大力幫助和扶持才能在平行杠內(nèi)站立。訓(xùn)練的結(jié)果并不能使患者達(dá)到獨(dú)立站立，而僅僅是改善一般狀態(tài)。2、步行訓(xùn)練

（1）步行訓(xùn)練的作用

可以預(yù)防和減輕體位性低血壓；

改善全身（特別是癱瘓下肢）的血液循環(huán)；防止下肢的關(guān)節(jié)攣縮；

減輕骨質(zhì)疏松；

減輕痙攣；

防止泌尿系感染，促進(jìn)腎功能；

改善患者的心理狀態(tài)。

（2）步行前的準(zhǔn)備

上肢的肌力；

站立的平衡能力

（配戴支具后）。

（3）平行杠內(nèi)步行訓(xùn)練

擺至步：患者站立，雙手抓杠后向前滑至超出雙腳前部15cm左右,握緊平行杠。身體前傾，頭部、肩部與雙手在同一垂直水平上，然后用力撐起身體并使雙腳離地，身體向前擺動(dòng)至雙腳落在雙手支撐點(diǎn)的下方但不超出雙手的支撐點(diǎn)。擺過(guò)步：雙手抓杠后向前滑至超出雙腳前部15cm左右，握緊平行杠。身體前傾，頭部、肩部與雙手在同一垂直水平上，然后用力撐起身體并使雙腳離地，身體向前擺動(dòng)至雙腳落在雙手支撐點(diǎn)的稍前方。四點(diǎn)步：患者一手沿平行杠前移約15cm（第一點(diǎn)）；然后重心移到同側(cè)腿上，另一側(cè)腿向上提起并向前擺動(dòng)15cm左右（第二點(diǎn)）；再后另一只手前移15cm使兩手平齊（第三點(diǎn)），并使已擺動(dòng)出的腿持重；接下來(lái)后面的腿再向前擺15cm以上（第四點(diǎn)），并為下一輪動(dòng)作的一手沿平行杠前移作好準(zhǔn)備。（4）脊髓損傷患者的拐杖步行訓(xùn)練

訓(xùn)練方法也有三種，與平行杠內(nèi)步行訓(xùn)練方法基本相同?；颊咄ㄟ^(guò)在平行杠內(nèi)的步行訓(xùn)

練，熟練掌握一定程度的步行技巧后，可按照先進(jìn)行拐杖平衡訓(xùn)練，再進(jìn)行擺至步、四

點(diǎn)步、擺過(guò)步的步行訓(xùn)練。這種訓(xùn)練可使患者達(dá)到室內(nèi)的步行。擺至步：患者依靠腋杖作為支撐物，進(jìn)行擺至步行走。利用腋杖的擺至步行走擺過(guò)步：患者依靠腋杖作為支撐物，進(jìn)行擺過(guò)步行走。利用腋杖的擺過(guò)步行走四點(diǎn)步：患者依靠腋杖作為支撐物，進(jìn)行四點(diǎn)步行走。利用腋杖的四點(diǎn)步行走

（5）上臺(tái)階訓(xùn)練：L1-2以下患者有能力將骨盆翹起使足能夠跨越樓梯，可以訓(xùn)練上下樓梯：患者腳尖位于臺(tái)階邊緣平衡站立位，上階梯時(shí)依靠?jī)蓚?cè)的扶手或拐杖（若使用拐杖，雙拐置于臺(tái)階上）通過(guò)雙上肢的支撐力將臀部向后抬起，雙下肢向前擺動(dòng)，雙腳達(dá)到上一層階梯時(shí)，伸展軀干、髖關(guān)節(jié)，平衡身體。截癱患者上臺(tái)階訓(xùn)練（6）下臺(tái)階訓(xùn)練下階梯時(shí)患者平衡站立，依靠?jī)蓚?cè)的扶手或拐杖作支撐動(dòng)作，提起雙腳，向前擺動(dòng)至下一級(jí)臺(tái)階，雙腳著地后立即過(guò)伸髖關(guān)節(jié)，肩部向后，保持身體平衡。截癱患者下臺(tái)階訓(xùn)練（7）助行器輔助步行3、康復(fù)機(jī)器人輔助訓(xùn)練需要知道的是，幾乎所有的完全性截癱患者都不可能經(jīng)過(guò)訓(xùn)練恢復(fù)接近于正常的步行功能和上下臺(tái)階的功能。這種訓(xùn)練只是依靠上肢對(duì)扶手或拐杖的支撐使身體抬起（所以上肢力量訓(xùn)練對(duì)脊髓損傷患者非常重要），利用軀體重心移動(dòng)實(shí)現(xiàn)下肢擺動(dòng)（單腿或雙腿）來(lái)完成的，而不是靠神經(jīng)支配的主動(dòng)性隨意的屈髖、屈膝動(dòng)作實(shí)現(xiàn)的。這是一種很費(fèi)力的步行方式，很難堅(jiān)持很長(zhǎng)時(shí)間。因此，完全性脊髓損傷的絕大部分患者，是不能指望恢復(fù)正常步行功能的。所謂的“步行”是指在支具和拐杖的幫助下，利用下肢完成身體直立的移動(dòng)。因此，在需要長(zhǎng)時(shí)間行走時(shí)，輪椅才是大多數(shù)截癱患者的實(shí)用代步工具，是患者能否實(shí)現(xiàn)生活獨(dú)立的基礎(chǔ)。脊髓損傷部位較低，上肢功能健全的患者經(jīng)過(guò)輪椅的驅(qū)動(dòng)訓(xùn)練一般能夠較好地操縱標(biāo)準(zhǔn)輪椅。四、大小便障礙問(wèn)題脊髓損傷的患者，由于中樞神經(jīng)損傷，常常引起排便和排尿障礙。通常需要很長(zhǎng)的時(shí)間才能再次形成定時(shí)排大小便的習(xí)慣。許多患者必須采用特殊的刺激方法，裝置，有時(shí)還需進(jìn)行藥物治療。他們一般不愿意積極參與康復(fù)治療鍛煉計(jì)劃或他們自己的日?；顒?dòng)安排，除非他們有解決大小便問(wèn)題的能力。他們不愿外出參加社交活動(dòng)，甚至不去考慮工作的問(wèn)題。脊髓損傷患者應(yīng)盡早起床進(jìn)行站立訓(xùn)練，它的優(yōu)點(diǎn)之一：刺激內(nèi)臟功能如腸蠕動(dòng)和膀胱排空，防止泌尿系感染（一）排便障礙的訓(xùn)練總的原則：1．如果可能，盡量延用傷前的排便習(xí)慣。（進(jìn)餐前后半小時(shí)）。2．考慮患者出院后的情況，如出院后是去工作或上學(xué)，則把大便安排在早上較為合適。3．若患者有陪護(hù)人員，大便時(shí)間應(yīng)盡量安排在陪護(hù)人員在場(chǎng)的時(shí)間內(nèi)。4.避免長(zhǎng)期使用緩瀉藥，若建立起良好的排便規(guī)律，不需常規(guī)應(yīng)用緩瀉藥。5．當(dāng)出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，應(yīng)找出是何種因素引起，并鼓勵(lì)患者參與解決問(wèn)題；6．患者不是每日都需要排便，也不應(yīng)強(qiáng)迫患者進(jìn)行；7．應(yīng)盡量少用藥，可使用大便軟化劑和腸蠕動(dòng)刺激器，但用量應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者具體情況而定；8.應(yīng)向患者講解脊髓損傷后排便障礙的有關(guān)問(wèn)題，以取得患者的理解和配合。為了通便和防止便秘而應(yīng)當(dāng)注意的以下基本問(wèn)題：1.飲食——多吃水果、蔬菜和谷物等纖維含量高的食物。2.液體——多喝水和液體可以幫助腸正常工作。（每日量約2500ml左右）3.活動(dòng)——積極參加活動(dòng)。4.藥物治療——服用瀉藥或灌腸（開塞露等使用）。5.按摩——順時(shí)針按摩下腹部可幫助腸蠕動(dòng)。6.日常習(xí)慣——一天大便一次或兩天大便一次。訓(xùn)練的方法1．反射性直腸（上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性：排便反射弧及中樞未受損傷，患者可通過(guò)反射自動(dòng)排便，但缺乏主動(dòng)控制能力）

臨床表現(xiàn)：以便秘為主（直腸下端大便堅(jiān)硬），有時(shí)表現(xiàn)失禁（軟便）

排便訓(xùn)練方法：利用排便反射進(jìn)行訓(xùn)練。。①

堅(jiān)硬的大便應(yīng)該用手摳出；②戴上手套，抹上潤(rùn)滑劑，然后將手指輕柔插入直腸做環(huán)形運(yùn)動(dòng)，順時(shí)針刺激30-60s以刺激直腸排空③

一般情況下，患者隔天一次大便，便前用肛門栓劑，或開塞露，放肛門栓劑時(shí)應(yīng)深入越過(guò)括約肌貼到腸壁上，然后做10-15min的手指刺激以輔助排便。

④

若患者能坐直到90°，應(yīng)讓患者坐便池或坐便椅上讓重力協(xié)助排便。

⑤開始訓(xùn)練排便時(shí)應(yīng)做記錄：如大便1次需要多少時(shí)間，大便的量和組成，大便失禁的情況，這些工作有助于決定以后的排便方式，如一次耗時(shí)長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)，即應(yīng)考慮灌腸。2、弛緩性直腸：排便反射弧破壞，無(wú)排便反射存在

臨床表現(xiàn)：大便潴留、失禁，用局部刺激不能排出大便，故不適宜手指刺激。

弛緩性直腸的排便訓(xùn)練方法首先利用人工及藥物輔助排出積便，排空直腸；通過(guò)電動(dòng)起立床的站立訓(xùn)練，利用重力排空直腸；大便意識(shí)訓(xùn)練：QD坐位排便，檢查直腸下段排空直腸，減少失禁次數(shù)；腹部按摩；飲食指導(dǎo)，飲水，適量運(yùn)動(dòng)。（二）排尿障礙的訓(xùn)練當(dāng)脊髓損傷后，其脊髓損傷平面的不同，患者可能會(huì)出現(xiàn)痙攣性的（反射性）膀胱或弛緩性（無(wú)張力性）膀胱傷病發(fā)生在骶髓水平面以上時(shí)，由于骶髓的排尿中樞仍保持完整，但失去了高級(jí)排尿中樞的控制，多數(shù)演變?yōu)楸颇蚣》瓷淇哼M(jìn)及反射性排尿。因膀胱內(nèi)壓力增高，同時(shí)尿道括約肌協(xié)同失調(diào)，臨床表現(xiàn)尿急，不自主性排尿、尿頻，每次排尿量不多，尿失禁等。問(wèn)題是如何控制在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候排尿并將尿液排盡。骶髓損傷患者，表現(xiàn)為弛緩性（無(wú)張力性）膀胱。因排尿中樞受損，表現(xiàn)膀胱無(wú)力，尿潴留，排尿困難，充盈性尿失禁。排尿方法的訓(xùn)練

脊髓損傷的患者，排尿方法應(yīng)在醫(yī)院里學(xué)會(huì)。用于痙攣性膀胱的方法

用于弛緩性膀胱的方法

1.觸發(fā)法1.間歇導(dǎo)尿法2.間歇導(dǎo)尿法2.留置導(dǎo)尿管法3.留置導(dǎo)尿管法3.擠壓法4.假性導(dǎo)尿法（用于男性患者）觸發(fā)法：輕輕拍打恥骨上方的腹部（膀胱所在的位置）。持續(xù)拍打大約1分鐘左右，停下來(lái)等膀胱排尿。男性患者可以采用撫摩大腿一側(cè)或撫摩陰莖的方法。繼續(xù)輕輕拍打，然后重復(fù)做幾次直到將尿液排盡。間歇導(dǎo)尿法：每4-6h為患者或患者自我進(jìn)行無(wú)菌導(dǎo)尿一次，保持膀胱容量少于500ml，適當(dāng)限制飲水量，若一段時(shí)間內(nèi)殘余尿≤100ml時(shí)即可停止導(dǎo)尿?？稍趯?dǎo)尿前采用觸發(fā)法。留置導(dǎo)尿管：導(dǎo)尿管留置在膀胱內(nèi)的方法。留置導(dǎo)尿管法通常在患者受到損傷后就立即使用。導(dǎo)尿管與一個(gè)尿液收集袋相連接，收集袋可以系在大腿上，也可以放在衣服里面。假性導(dǎo)尿法：使用尿套及集尿袋收集小便

該方法用于尿失禁男性患者或患兒。該方法可以與觸發(fā)法結(jié)合使用來(lái)避免尿失禁。使用尿套時(shí)，尿套勿太緊，每天將尿套取下來(lái)一次并將陰莖洗干凈。弛緩性膀胱間歇導(dǎo)尿法；留置導(dǎo)尿管法；擠壓法；必要時(shí)行造瘺術(shù)。擠壓法：先用指尖對(duì)膀胱進(jìn)行深部按摩，可以增加膀胱張力。握拳置于臍下3cm處，用力向骶尾部加壓，患者身體前傾，并改變加壓方向，直至尿流停止。*注意①在采用手法擠壓膀胱時(shí)不要太用力，否則就會(huì)將尿逼回到腎臟，引起腎臟的損傷。②膀胱充盈明顯時(shí)勿用此法。

該方法因有一定的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)慎重采用保持良好排尿習(xí)慣主要目的是防止泌尿系感染，并讓患者進(jìn)行自理。必須定時(shí)排尿并將尿液排盡。如果有尿液留在膀胱內(nèi)，細(xì)菌就會(huì)在里面生長(zhǎng)并引起感染。脊髓受損的患者常發(fā)生泌尿系感染，泌尿系感染也是引起死亡的主要原因之一。泌尿系感染的預(yù)防：1.多喝水——對(duì)于成年人來(lái)說(shuō)，每天至少要喝8杯水，約2500ml/日。2.多吃水果，服用維生素C藥片——這些能使尿液變得酸性，細(xì)菌在酸性尿液里很難生長(zhǎng)繁殖。3.在進(jìn)行排尿訓(xùn)練前后及過(guò)程中，應(yīng)始終保持雙手、導(dǎo)尿管和尿袋的清潔。4.保持良好的生活方式——不要整天呆在床上。5.保持留置導(dǎo)尿管通暢——定期開放導(dǎo)尿管（2-4h）。并且注意不要彎曲或扭曲導(dǎo)尿管。6.膀胱內(nèi)殘余尿勿≥100ml。五、脊髓損傷并發(fā)癥的預(yù)防和康復(fù)治療(一)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)并發(fā)癥

1、關(guān)節(jié)攣縮由于脊髓損傷所致的截癱與四肢癱，關(guān)節(jié)喪失了主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，使疏松結(jié)締組織發(fā)生短縮變成致密結(jié)締組織，失去彈性和伸縮性能，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙。防治方法有：

（1)早期關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)：（2)夾板與支具的使用和肢體功能位的保持；（3）攣縮關(guān)節(jié)的伸展?fàn)坷?（4）外科治療。2、異位骨化這是脊髓損傷常見的并發(fā)癥。異位骨化發(fā)生多在關(guān)節(jié)周圍，部位以髖關(guān)節(jié)附近為最多見，膝、肩、肘關(guān)節(jié)少見。完全性脊髓損傷患者多見，至今其發(fā)生原因不明，局部損傷(主要是關(guān)節(jié)的過(guò)度牽拉引起的損傷)可能是誘因，因此避免過(guò)度牽拉是防止異位骨化的主要措施。嚴(yán)重異位骨化影響ROM及生活自理能力。早期治療可以通過(guò)理療和進(jìn)行輕柔的ROM訓(xùn)練緩解癥狀。而后期可手術(shù)切除以恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度。3、骨