膀胱管理-集束化護(hù)理

膀胱管理專家

－集束化護(hù)理江蘇省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科丁慧dinghui6378@163.com自我介紹江蘇省人民醫(yī)院棲霞康復(fù)院區(qū)

護(hù)理部主任

中國(guó)康復(fù)護(hù)理專委會(huì)副主委江蘇省康復(fù)護(hù)理專委會(huì)常委兼秘書中國(guó)康復(fù)護(hù)理?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地講師中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)康復(fù)護(hù)理?？谱o(hù)士江蘇培訓(xùn)基地負(fù)責(zé)人集束化護(hù)理概念是一組護(hù)理干預(yù)措施，每個(gè)元素都是經(jīng)臨床證實(shí)能夠提高患者結(jié)局，它們共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能提高患者的結(jié)局。集束化護(hù)理意義“循證護(hù)理指南”在醫(yī)療護(hù)理服務(wù)過程中的作用顯得尤為重要——

如何將這些高證劇的治療及護(hù)理方法有效的應(yīng)用到臨床上？

如何根據(jù)不同單位的具體情況來落實(shí)“指南”的實(shí)質(zhì)內(nèi)容？

如何讓患者從“指南”中獲得最大收益？WorldHealthOrganization

ClassificationAssessmentSurveys&TerminologyGroupICFasthe

NewMemberintheWHOFamilyofInternationalClassifications/classification/icf

ICF通用組合在康復(fù)護(hù)理中的多中心臨床研究評(píng)估ICF通用組合在康復(fù)護(hù)理中的適用性和有效性確定ICF通用組合的評(píng)估者間信度；建立基于Rasch分析的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)；評(píng)估其敏感度和確定最小臨床差異；根據(jù)通用ICF組合所需的評(píng)估時(shí)間檢驗(yàn)其應(yīng)用的可行性；預(yù)測(cè)效度，根據(jù)ICF通用組合入院得分預(yù)測(cè)住院時(shí)間和住院費(fèi)用。啟動(dòng)：廣州2014-11-22~24功能7健康狀況

（疾病，外傷）環(huán)境因素個(gè)人因素IntroductiontotheICF

功能和殘疾的整合模式ICF功能障礙組合ICF編碼類目b130能量和驅(qū)力功能b134睡眠功能b152情感功能b280疼痛

b455運(yùn)動(dòng)耐受功能b620排尿功能b640性功能b710關(guān)節(jié)活動(dòng)功能b730肌肉力量功能

d230執(zhí)行日常事務(wù)

d240控制應(yīng)激和其他心理需求d410改變身體的基本姿勢(shì)d415保持一種身體姿勢(shì)d420移動(dòng)自身d450步行d455到處移動(dòng)

d465利用設(shè)備到處移動(dòng)d470利用交通工具

d510盥洗自身

d520護(hù)理身體各部d530入廁d540穿著d550吃d570照顧個(gè)人的健康

d640做家務(wù)d660幫助別人

d710基本人際交往

d770親密關(guān)系d850有報(bào)酬的就業(yè)d920娛樂和休閑

ICF功能障礙組合包括與不同功能水平相關(guān)的類目一般人群（即通用組合）有健康狀況的人們醫(yī)療全過程

貯尿膀胱內(nèi)低壓力括約肌關(guān)閉排尿隨意啟動(dòng)逼尿肌收縮括約肌開放協(xié)同能力正常的膀胱與尿道功能上尿路（腎臟）的狀態(tài)很大程度上取決于下尿路（膀胱）的功能1

貯尿期排尿期膀胱內(nèi)壓膀胱充盈

第一次的膀胱充盈感

正常排尿感膀胱充盈

排尿循環(huán)

壓力的重要性

在貯尿期

40厘米水柱

被認(rèn)為是安全壓力的上限

2知識(shí)點(diǎn)

膀胱充盈過程中膀胱容量-壓力關(guān)系

貯尿和排空過程同樣重要

規(guī)律完全排空膀胱

預(yù)防感染和尿控的前提

3

知識(shí)點(diǎn)Treatmentneedstobeoptimalfromdaytrauma

從受傷當(dāng)天開始

就應(yīng)制定最佳治療方案4Noinfectionandcompletelycontinent無感染和完全性尿控

#不等于

safe安全5流行病學(xué)資料院內(nèi)尿路感染的原因留置導(dǎo)尿是發(fā)生尿路感染的高危因素約有20.8%~31.7%的院內(nèi)感染為尿路感染，約80%的尿路感染因留置導(dǎo)尿引起。

美國(guó)院內(nèi)感染發(fā)生率中,尿路感染排在第一位.在中國(guó)尿路感染的發(fā)生率在院內(nèi)感染中僅次于呼吸道感染,排在第二位

留置導(dǎo)尿引起的醫(yī)院尿路感染的嚴(yán)重性應(yīng)引起臨床醫(yī)護(hù)人員的足夠重視Patient19留置導(dǎo)尿使用對(duì)象脊髓損傷留置導(dǎo)尿推薦因素手功能差液體攝入量多認(rèn)知障礙或?yàn)E用興奮劑逼尿肌壓力高膀胱管理無效需要臨時(shí)處理膀胱輸尿管反流缺乏護(hù)理者幫助留置導(dǎo)尿危害(ID)留置導(dǎo)尿并發(fā)癥

－

尿路感染-尿道損傷，出血，尿道炎，尿瘺-膀胱頸松弛，括約肌糜爛-膀胱結(jié)石-膀胱癌-橡膠過敏神經(jīng)源性膀胱和間歇性導(dǎo)尿術(shù)NeurogenicBladderTreatmentwithCleanIntermittentCatheterization海南醫(yī)療中心

泌尿科小川隆敏DepartmentofUrologyinKainanmedicalcenterOgawaTakatoshi1976年：和歌山醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)1980年：和歌山勞災(zāi)醫(yī)院脊髓損傷導(dǎo)尿管留置【各種并發(fā)癥】?膀胱炎?附睪炎?腎盂腎炎

?敗血癥?膀胱結(jié)石?腎結(jié)石?尿道瘺?膀胱輸尿管返流等

引起返流的膀胱出現(xiàn)了變形！腎積水的超聲波檢查良好膀胱無變形無感染柔軟病變膀胱（低柔韌性）腎積水腎盂腎炎腎功能不全返流通過障礙變形感染（膀胱炎）感壓留置導(dǎo)尿的并發(fā)癥

過粗的導(dǎo)尿管可導(dǎo)致尿道壓瘡，固定不當(dāng)可導(dǎo)致膿腫、尿瘺(圖A)、憩室及醫(yī)源性尿道下裂(圖B)。留置導(dǎo)尿的并發(fā)癥

尿路感染尿路感染通常伴隨著導(dǎo)管內(nèi)外壁

－－－生物膜的形成恥骨上膀胱造瘺

國(guó)外護(hù)理觀念Catheterizeonlywhennecessary.僅必要時(shí)采用導(dǎo)尿管Securecatheterproperly.選擇安全適宜的導(dǎo)尿管Maintainclosedsteriledrainage.保持封閉式無菌引流Maintainunobstructedurineflow.保持尿液引流通暢Emphasizehandwashing.強(qiáng)調(diào)手部清潔

Usesmallestsuitableborecatheter.使用規(guī)格最合適的導(dǎo)尿管Avoidirrigationunlessneededtopreventorrelieveobstruction.避免膀

胱沖洗，除非必須防止或排除阻塞Periodicallyre-educatepersonnelincathetercare.導(dǎo)尿護(hù)理的定期再

教育留置導(dǎo)尿并發(fā)癥的預(yù)防和處理選擇合適的導(dǎo)尿管制定恰當(dāng)?shù)膶?dǎo)管操作規(guī)程是必要的早期階段應(yīng)盡可能減少留置導(dǎo)尿的時(shí)間39急性期——留置導(dǎo)尿最初幾周的膀胱處理往往能決定病人的預(yù)后

留置導(dǎo)尿需要恰當(dāng)?shù)膶?dǎo)管護(hù)理選擇哪種導(dǎo)尿管？女性尿道選擇哪種導(dǎo)尿管？男性尿道導(dǎo)尿管的外固定為避免產(chǎn)生尿道壓瘡，男性患者留置導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)將導(dǎo)尿管和陰莖固定于下腹部。

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染

預(yù)防與控制技術(shù)指南

（根據(jù)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]187號(hào)文件）管理要求健全規(guī)章制度、工作規(guī)范和操作規(guī)程、明確職責(zé)相關(guān)培訓(xùn)和教育醫(yī)務(wù)人員應(yīng)評(píng)估其危險(xiǎn)因素，并實(shí)施相應(yīng)的措施。感染的目標(biāo)性檢測(cè)，持續(xù)改進(jìn)，有效降低感染率。預(yù)防感染要點(diǎn)——置管時(shí)醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行手的衛(wèi)生規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，動(dòng)作輕柔正確鋪無菌巾，避免污染尿道口充分消毒尿道口，防止污染插入的深度適宜，水囊注水10ml，輕拉尿管確認(rèn)固定，不會(huì)脫出置管中，指導(dǎo)患者放松配合，避免污染，如果污染重新更換衛(wèi)生部及美國(guó)疾病控制中心強(qiáng)調(diào)插入導(dǎo)尿管前清洗雙手是重要減低感染的步驟洗手時(shí)間滅菌率洗手15秒0.5-1.0洗手30秒1.8–2.8含酒精的洗手液30秒3.2–5.8

導(dǎo)尿環(huán)節(jié)的危險(xiǎn)因素與應(yīng)對(duì)預(yù)防感染的要點(diǎn)——置管后妥善固定導(dǎo)尿管，防止逆行感染保持引流裝置的密閉，活動(dòng)搬運(yùn)時(shí)夾管使用個(gè)人專用收集器及時(shí)清空集尿袋中的尿液留取小量樣本進(jìn)行衛(wèi)生物檢測(cè)時(shí)，消毒導(dǎo)尿管后用無菌注射器抽取規(guī)范的會(huì)陰護(hù)理預(yù)防感染的要點(diǎn)——置管后密閉式抗返流引流袋的應(yīng)用不常規(guī)進(jìn)行膀胱沖洗醫(yī)護(hù)人員在維護(hù)導(dǎo)尿管時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管，不宜頻繁更換，只在脫出或密閉破壞時(shí)，以及尿路感染時(shí)更換。預(yù)防感染要點(diǎn)——置管后尿路感染更換導(dǎo)尿管時(shí)要做微生物病原學(xué)檢測(cè)每天評(píng)估導(dǎo)尿管的必要性，不需要時(shí)盡早拔管長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管每天要大量喝水，并進(jìn)行膀胱功能的訓(xùn)練留置時(shí)間－引起導(dǎo)尿管感染的最大危險(xiǎn)因素一次導(dǎo)尿的感染機(jī)會(huì)為1%～2%留置導(dǎo)尿3－4天并行開放引流感染者約50%～70%若采用閉合引流，10天內(nèi)約有半數(shù)感染者長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管者（>30天），細(xì)菌尿的發(fā)生為100%

——摘自吳階平泌尿外科學(xué)54Neuro-UrologyandIntermittentCatheterizationB.DomurathWernerWicker醫(yī)院神經(jīng)-泌尿外科德國(guó)黑森州巴特維爾東根55IncidenceBacteriuria/UTIinDependencyonMethodofBladderEmptying

SinghR,RohillaRK,SangwanK,SiwachR,MaguNK,SangwanSS:Bladdermanagementmethodsandurologicalcomplicationsinspinalcordinjurypatients.IndianJOrthop.2011;45(2):141-7.MethodIncidenceUTI/100daysTransurethraliIndwellingCatheter2,68IC0.34SPC0.56TheUTI-Rateishighinthecaseofindwellingcatheter,especiallytransurethralcatheter間歇性導(dǎo)尿（IntermittentCatheterizationIC）推薦作為神經(jīng)源性膀胱功能障礙處理的首選方法IC評(píng)價(jià)WeldKJ認(rèn)為：間歇導(dǎo)尿可以完全排空膀胱，降低膀胱殘余尿量減少尿路感染、尿結(jié)石和腎功能受損的發(fā)生

間歇性導(dǎo)尿是脊髓損傷患者進(jìn)行膀胱護(hù)理的最安全的方法

IC評(píng)價(jià)另一研究EsclarinDeRuzA,GarciaLeoniE,HerruzoCabreraR.JUrol2000;164(4):1285-9.100個(gè)患者在任何一天發(fā)生尿路感染的人數(shù)間歇導(dǎo)尿：0.4留置導(dǎo)尿：2.7腎盂-腎感染80位患者

置留導(dǎo)尿：25%間歇性導(dǎo)尿：5%(p=0.01)-TuriMH,HanifS,FasihQ,ShaikhMA.Proportionofcomplicationsinpatientspracticingcleanintermittentselfcatheterization(CISC)vsindwellingcatheter.JPakMedAssoc2006;56(9):401-4.

間歇清潔導(dǎo)尿：概念、應(yīng)用和挑戰(zhàn)JJWyndaele

MDDBMSciPhDFEBUFISCOS60比利時(shí)安特衛(wèi)普大學(xué)

間歇性導(dǎo)尿(IC)

使膀胱排空

預(yù)防過度充盈減少并發(fā)癥感染率降低使病人得到良好的生活質(zhì)量61

適合間歇性導(dǎo)尿的病人膀胱容量良好膀胱內(nèi)低壓力尿道有足夠的阻力或通過藥物、手術(shù)等方法能夠創(chuàng)造這些條件的病人62不適合間歇性導(dǎo)尿的病人

膀胱容量小膀胱內(nèi)高壓力

嚴(yán)重的尿失禁

尿路梗阻

膀胱內(nèi)感染63間歇性自我導(dǎo)尿的必要條件

尿道口易觸及

手功能足夠

心理-生理上能做到

經(jīng)濟(jì)條件允許64

間歇性導(dǎo)尿技術(shù)

最常用：間歇性清潔導(dǎo)尿

特殊情況下：無菌非接觸型65Whichcatheter?用何種導(dǎo)尿管？66

間歇性導(dǎo)尿教育極其重要Patient病人Relatives親屬Nurses護(hù)士Doctors醫(yī)生PT物理治療師OT作業(yè)治療師67

導(dǎo)尿的體位

仰臥

坐位

站位

女性病人可借助鏡子找

到尿