常見危重癥的急救護理修改

常見危重癥的急救護理修改第一頁，共七十頁，2022年，8月28日急性冠狀動脈綜合癥一、概述急性冠脈綜合征是由于冠狀動脈粥樣斑塊表面出現(xiàn)破潰，血小板黏附并聚集在破潰斑塊表面，與纖維蛋白原相互結(jié)合產(chǎn)生纖維蛋白，進而激活了凝血系統(tǒng)。是冠心病的急癥，根據(jù)冠狀動脈血栓堵塞程度的不同，臨床上包括ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型急性冠脈綜合征，后者包括不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)。第二頁，共七十頁，2022年，8月28日二、病情評估主要癥狀（1）先兆癥狀。約半數(shù)病人在發(fā)病前有乏力、氣短、頻發(fā)心絞痛等。（2）心前區(qū)疼痛。突然發(fā)生，表現(xiàn)為胸骨后或心前區(qū)的壓榨樣疼痛，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，休息或含硝酸甘油不能緩解。（3）惡心、嘔吐、上腹疼痛。（4）低血壓或休克。常伴有血壓下降,部分病人出現(xiàn)休克表現(xiàn)。（5）呼吸困難、發(fā)紺、煩躁。重者可發(fā)生肺水腫或心力衰竭。（6）猝死。最嚴(yán)重的一種臨床表現(xiàn)。第三頁，共七十頁，2022年，8月28日三、急救護理

1.建立靜脈通路。用18G或20G套管針在近心端的大靜脈作靜脈留置，滴速＜40滴/分。2.按醫(yī)囑用藥（1）擴血管藥物。硝酸甘油，每5分鐘舌下含服0.4mg，可反復(fù)應(yīng)用3次。必要時給予靜脈制劑。（2）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥。度冷丁50～75mg肌注；嗎啡5～10mg皮下或靜脈注射；煩躁不安者，可適當(dāng)給予安定10mg靜注或肌注。第四頁，共七十頁，2022年，8月28日三、急救護理

（3）?受體阻滯劑。如病人沒有低血壓、心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等禁忌都應(yīng)口服?受體阻滯劑。（4）抗栓藥物。急性期治療，伊諾肝素1mg/kg，優(yōu)于普通肝素。（5）抗血小板治療。癥狀出現(xiàn)后應(yīng)盡早使用阿司匹林，不能耐受阿司匹林的患者應(yīng)使用氯吡格雷。對早期保守治療的患者應(yīng)在阿司匹林的基礎(chǔ)上開始氯吡格雷治療。（6）溶栓藥物。以纖維蛋白溶酶激活劑激活血栓中纖維蛋白溶酶原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶而溶解血栓。第五頁，共七十頁，2022年，8月28日三、急救護理3.早期介入治療。4.急診冠脈搭橋術(shù)。5.臨床觀察（1）常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖持續(xù)監(jiān)測，密切觀察心率、心律、呼吸、血壓、神志變化。（2）觀察胸痛的性質(zhì)及有無緩解。（3）觀察動態(tài)心肌酶譜的變化。（4）觀察尿量，記錄24小時進出量。第六頁，共七十頁，2022年，8月28日三、急救護理

6.藥物觀察內(nèi)容（1）使用擴血管藥（如硝酸甘油、硝普鈉等）時注意療效和副反應(yīng)，并根據(jù)血壓及時調(diào)節(jié)藥物濃度，血壓小于90mmHg時應(yīng)減慢低速或暫停使用。（2）嗎啡或度冷丁有呼吸抑制作用，嗎啡同時有降血壓作用，應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸、血壓。（3）應(yīng)用溶栓藥物時，要隨時觀察病人有無出血的癥狀和體征，尤其應(yīng)注意有無顱內(nèi)出血的表現(xiàn)，定時監(jiān)測血小板，檢查凝血酶原時間、凝血譜指標(biāo)等。第七頁，共七十頁，2022年，8月28日三、急救護理

7.并發(fā)癥的觀察及預(yù)防（1）心律失常。常見的有室性期前收縮、室性心動過速、心室顫動、陣發(fā)性室上性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯等，嚴(yán)密觀察及早發(fā)現(xiàn)，并做好除顫準(zhǔn)備。（2）心力衰竭。主要是急性左心衰竭，嚴(yán)重者可發(fā)生急性肺水腫，早期表現(xiàn)有夜間陣發(fā)性呼吸困難，或突發(fā)氣促、發(fā)紺、心尖部奔馬律等。（3）心源性休克。病人可出現(xiàn)血壓下降、脈率增快、面色蒼白、尿量減少到＜20ml/h等，應(yīng)適當(dāng)補充血容量，根據(jù)病情可酌用多巴胺、多巴酚丁胺等升壓藥和硝普鈉、硝酸甘油等血管擴張劑。第八頁，共七十頁，2022年，8月28日三、急救護理8.一般護理（1）絕對臥床休息。單人房間，保持環(huán)境安靜。（2）給氧。對于所有AMI患者，動脈血氧飽和度（SaO2）<90%，入院后6h內(nèi)常規(guī)用氧，氧流量為3～6L/min，對伴有心衰、心源性休克或嚴(yán)重心律失常者，可采用高濃度面罩給氧。（3）做好心理護理。避免情緒激動，預(yù)防并消除緊張情緒。（4）飲食。清淡易消化，忌飲食過飽和油膩食物，忌煙酒。保持大便通暢，如便秘可用緩瀉劑，避免排便過度用力或屏氣發(fā)生意外。

第九頁，共七十頁，2022年，8月28日心搏驟停與心肺腦復(fù)蘇技術(shù)一、心搏驟停概述心搏驟停（cardiacarrest）是指各種原因引起的心臟突然停止跳動，喪失泵血功能，導(dǎo)致全身各組織缺血、嚴(yán)重缺氧。是臨床上最危急的情況，心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）是最初的急救措施。一般認為，完全缺血缺氧4～6分鐘腦細胞就會發(fā)生不可逆的損害。第十頁，共七十頁，2022年，8月28日二、急救措施1.評估。意識突然喪失、大動脈搏動消失（判斷心搏驟停主要依據(jù)）。在心電監(jiān)護狀態(tài)心搏驟停有以下三種心電圖表現(xiàn)：（1）心電靜止，心電圖一直線。（2）室顫。（3）心-電機械分離。2.確認病人的心搏呼吸停止，立即平臥置復(fù)蘇體位，呼叫來人，實施CPR。第十一頁，共七十頁，2022年，8月28日二、急救措施3.開放氣道。仰頭抬頦法，下腭突出法（疑頸椎受傷時使用）。4.判斷呼吸。在暢通呼吸道后，用看、聽、感覺同時判斷呼吸，時間不超過10秒。5.人工呼吸?？趯谌斯ず粑?次（現(xiàn)場急救徒手搶救時的首選方法）；在醫(yī)院或有條件時可選用袋-活瓣-面罩呼吸囊（bag-valve-mask，BVM）或立即氣管插管使用人工呼吸機。CPR時主張較少的潮氣量：（1）沒有輔助給氧時，潮氣量10ml/kg（700～1000ml）；（2）輔助給氧時（FiO2≥40%），潮氣量應(yīng)為6～7ml/kg（400～600ml）。第十二頁，共七十頁，2022年，8月28日二、急救措施6.判斷頸動脈搏動。10秒之內(nèi)（5-10秒）無波動立即心臟按壓30次。7.電擊除顫。當(dāng)目擊倒下或室顫立即給予單相波360J、雙相波150J電擊除顫，電擊后立即心臟按壓2分鐘再評估。8.心電監(jiān)護。9.建立靜脈通道。首選近心端或中心靜脈給藥，其次行氣管內(nèi)給藥，給藥劑量是靜脈的2～2.5倍。第十三頁，共七十頁，2022年，8月28日二、急救措施10.常用復(fù)蘇藥物（1）首選藥物。腎上腺素1mg，靜脈注射，3～5分鐘可重復(fù)使用，當(dāng)室顫和無脈搏性室速除顫后可選用加壓素40U，靜脈注射，只用一次量。（2）室性心律失常。利多卡因1.0～1.5㎎/㎏，靜脈注射，維持量1～3㎎/min。注意利多卡因過量會出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、煩躁、抽搐以及心率變慢等。（3）頑固性室顫。可達龍（氨碘酮）300㎎，靜脈注射，維持量1㎎/min，微量注射泵維持6h后再減為0.5㎎/min，靜脈維持18小時。（4）尖端扭轉(zhuǎn)型室速或疑有低血鎂或難治性室顫。硫酸鎂1～2g，靜脈注射。（5）酸中毒和高血鉀。用碳酸氫鈉125ml（成人），根據(jù)血氣分析調(diào)節(jié)用量。注意配伍禁忌，碳酸氫鈉和腎上腺素不能同時在同一條靜脈上使用。（6）調(diào)節(jié)血壓。按醫(yī)囑使用多巴胺、阿拉明等。使用升壓藥時注意局部滲出和管道通暢情況，有否紅、腫、熱、痛和皮膚蒼白。第十四頁，共七十頁，2022年，8月28日二、急救措施11.尋找病因并對癥處理。如低血容量、低血鉀、低體溫、中毒、心包填塞、氣胸、缺氧、肺動脈栓塞、冠狀動脈栓塞等。

12.腦復(fù)蘇（1）首先頭部置冰帽、全身大血管處冰敷，必要時人工冬眠，保持亞低溫狀態(tài)，體溫調(diào)節(jié)為33～35℃，以降低腦耗氧。（2）改善腦細胞代謝。按醫(yī)囑使用甘露醇、激素、利尿劑等藥物。老年人應(yīng)慎用甘露醇脫水，因可引起不可逆的腎功能損害，故使用過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察腎功能。第十五頁，共七十頁，2022年，8月28日二、急救措施13.監(jiān)測生命體征。重點觀察心律失常情況，持續(xù)T、P、R、BP、心率和血氧飽和度監(jiān)測。留置導(dǎo)尿，觀察和記錄每小時尿量，嚴(yán)密記錄24小時出入量。14.及時記錄。包括復(fù)蘇開始時間、用藥、搶救措施、病情變化及各種參數(shù)。15.并發(fā)癥的觀察和預(yù)防。（1）心律失常。嚴(yán)密監(jiān)測心率、心律的變化，有無多源性室性早搏、RonT、室性早搏二聯(lián)律、三聯(lián)律、室性心動過速等現(xiàn)象，一旦發(fā)現(xiàn)及時報告。（2）彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。嚴(yán)密觀察口腔粘膜、皮膚的出血點，注意監(jiān)測實驗室結(jié)果，如凝血酶原時間、凝血酶等項目。（3）多臟器功能衰竭（MOF）。嚴(yán)密觀察嘔吐物、大便的次數(shù)及性狀，注意應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，一般因缺氧引起的消化道出血在多臟器功能衰竭中最早出現(xiàn)。注意球結(jié)膜水腫的情況，同時嚴(yán)密觀察心、肺、腎等功能。（4）感染。加強皮膚、呼吸道、泌尿道的護理，嚴(yán)格無菌操作。

第十六頁，共七十頁，2022年，8月28日二、急救措施16.評估復(fù)蘇是否有效①面色、指甲、口唇發(fā)紺是否改善或消失；②觀察瞳孔有否縮小及對光反應(yīng)；③有無反射（睫毛、吞咽反射）；④有無自主呼吸；⑤心電圖波形。第十七頁，共七十頁，2022年，8月28日高血壓危象一、概述

在高血壓過程中，由于某種誘因使周圍小動脈發(fā)生暫時性強烈痙攣，血壓進一步地急劇增高，引起一系列神經(jīng)-血管加壓性危象、某些器官性危象及體液性反應(yīng)，這種臨床綜合征稱為高血壓危象。本病可發(fā)生于緩進型或急進型高血壓、各種腎性高血壓、嗜鉻細胞瘤、妊娠高血壓綜合征、卟啉病等，也可見于主動脈夾層動脈瘤和腦出血。第十八頁，共七十頁，2022年，8月28日二、病情評估1.主要癥狀（1）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。劇烈頭痛、多汗、視力模糊、耳鳴、眩暈或頭暈、手足震顫、抽搐、昏迷等。（2）消化道癥狀。惡心、嘔吐、腹痛等。（3）心臟受損癥狀。胸悶、心悸、呼吸困難等。（4）腎臟受損癥狀。尿頻、少尿、無尿、排尿困難或血尿。2.體征（1）突發(fā)性血壓急劇升高，收縮壓＞200mmHg，舒張壓≥120mmHg，以收縮壓升高為主。（2）心率加快（大于110次/分），心電圖可表現(xiàn)為左室肥厚或缺血性改變。（3）眼底視網(wǎng)膜滲出、出血和視乳頭水腫。第十九頁，共七十頁，2022年，8月28日急救護理1.半臥位，吸氧，保持安靜。2.盡快降壓。收縮壓小于160mmHg，舒張壓小于100mmHg左右，平均動脈壓小于120mmHg，不必急于將血壓完全降至正常。一般采用硝酸甘油、壓寧定（利喜定）靜脈給藥。3.對癥用藥。抽搐、躁動不安：安定。腦水腫：脫水藥和利尿藥，常用藥物有20%甘露醇和呋噻米。（1）使用利尿劑時，要注意觀察有無電解質(zhì)紊亂，如低鉀、低鈉等表現(xiàn)，在用速尿時還應(yīng)注意觀察病人有無聽力減退、血尿酸增高、腹痛及胃腸道出血情況。（2）按醫(yī)囑正確使用降壓藥，用藥過程中注意觀察藥物的療效與副作用，如心悸、顏面潮紅、搏動性頭痛等。降壓過程中要嚴(yán)防血壓下降過快，嚴(yán)格按規(guī)定調(diào)節(jié)用藥劑量與速度，收縮壓小于90mmHg、舒張壓小于60mmHg時及時通知醫(yī)生調(diào)整藥物劑量和給藥速度。第二十頁，共七十頁，2022年，8月28日急救護理4.臨床觀察（1）嚴(yán)密觀察血壓。定時測量血壓并做好記錄，最好進行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，并進行心電監(jiān)護，觀察心率、心律變化，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。（2）注意患者的癥狀。觀察頭痛、煩躁、嘔吐、視力模糊等癥狀經(jīng)治療后有無好轉(zhuǎn)，精神狀態(tài)有無由興奮轉(zhuǎn)為安靜。高血壓腦病隨著血壓的下降，神志可以恢復(fù)，抽搐可以停止，所以應(yīng)迅速降壓、制止抽搐以減輕腦水腫，按醫(yī)囑適當(dāng)使用脫水劑。（3）記錄24小時出入量?；杳圆∪擞枇糁脤?dǎo)尿，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。第二十一頁，共七十頁，2022年，8月28日急救護理5.并發(fā)癥的觀察和預(yù)防（1）心力衰竭。主要為急性左心衰，應(yīng)注意觀察病人的心率、心律變化，做心電監(jiān)護，及時觀察有否心悸、呼吸困難、咯粉紅色泡沫樣痰等情況出現(xiàn)。（2）腦出血。表現(xiàn)為嗜睡、昏迷、肢體偏癱、面癱，伴有或不伴有感覺障礙，應(yīng)加以觀察，出現(xiàn)情況及時處理。（3）腎衰竭。觀察尿量，定期復(fù)查腎功能，使用速尿時尤其應(yīng)注意。第二十二頁，共七十頁，2022年，8月28日慢性阻塞性肺病急性發(fā)作一、概述慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展。確切的病因不清楚。二、病情評估1.慢性咳嗽。隨病程發(fā)展可終生不愈。常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰。2.咳痰。一般為白色粘液或漿液性泡沫痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。3.氣短或呼吸困難。早期在勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日?；顒由踔列菹r也感到氣短，是COPD的標(biāo)志性癥狀。4.喘息和胸悶。部分患者特別是重度患者或急性加重時出現(xiàn)喘息。5.其他。晚期患者有體重下降，食欲減退等。第二十三頁，共七十頁，2022年，8月28日急救護理1.確定急性加重期的原因及病情嚴(yán)重程度，最多見的加重原因是細菌或病毒感染。2.按醫(yī)囑正確使用藥物（1）β2受體激動劑：主要有沙丁胺醇氣霧劑，每次100-200ug，霧化吸入。（2）抗膽堿藥：主要有異丙托溴銨氣霧劑，起效較沙丁胺醇慢。（3）茶堿類：茶堿緩釋或控釋片，0.2g，早晚各一次。（4）抗生素：咳嗽伴痰量增加、有膿性痰時，應(yīng)根據(jù)致病菌和感染程度選用敏感的抗生素進行治療。（5）糖皮質(zhì)激素：對急性加重期患者可考慮口服潑尼松龍30-40mg/d，也可靜脈給予甲潑尼龍，連續(xù)5-7天。第二十四頁，共七十頁，2022年，8月28日急救護理3.控制性吸氧：鼻導(dǎo)管吸氧，一般吸入氧濃度為28%-30%。

4.臨床觀察（1）嚴(yán)密觀察病情，注意生命體征變化，定期測量體溫。（2）注意觀察呼吸節(jié)律、頻率、深淺度，動態(tài)監(jiān)測血氣分析，觀察痰色、量及性質(zhì)，并做好記錄。5.藥物的觀察（1）沙丁胺醇在靜脈滴注時易引起心悸，因此在用藥中要嚴(yán)密觀察病人心率、心律的變化。（2）糖皮質(zhì)激素吸入治療，少數(shù)患者可引起口咽念珠菌感染、聲音嘶啞等不良反應(yīng)，治療中應(yīng)注意保持患者口腔清潔，防止感染。第二十五頁，共七十頁，2022年，8月28日急救護理6.并發(fā)癥的觀察和預(yù)防（1）慢性呼吸衰竭。常在COPD急性加重時發(fā)生，可出現(xiàn)缺氧和二氧化碳的臨床表現(xiàn)，護理中應(yīng)警惕。（2）自發(fā)性氣胸。突然加重的呼吸困難，并伴有明顯的發(fā)紺，患側(cè)肺部扣診為鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，通過X線檢查可確診。7.一般護理（1）保持病室空氣新鮮，臥床休息，注意保暖，防止受寒。（2）心理護理。因反復(fù)急性發(fā)作，病人常情緒低落而焦慮，護士應(yīng)根據(jù)病人的具體情況，向患者及家屬做好解釋工作，解除患者焦慮和消極情緒。（3）保持呼吸道通暢，做好胸部物理治療。第二十六頁，共七十頁，2022年，8月28日急性重癥哮喘

一、概述支氣管哮喘（bronchialasthma，簡稱哮喘）是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和緩解期。哮喘急性發(fā)作時其程度輕重不一，病情加重可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)危急生命，故應(yīng)對病情作出正確評估，以便給予及時有效的緊急治療。如哮喘嚴(yán)重發(fā)作持續(xù)達24h以上，經(jīng)一般治療無效者，稱為哮喘持續(xù)狀態(tài)。第二十七頁，共七十頁，2022年，8月28日二、病情評估1.癥狀：發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽，嚴(yán)重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)發(fā)紺等。在夜間及凌晨發(fā)作和加重常是哮喘的特征之一。2.體征：胸部呈過度充氣狀態(tài)，有廣泛的哮鳴音，呼吸音延長。但在輕度哮喘或非常嚴(yán)重哮喘發(fā)作，哮鳴音可不出現(xiàn)，后者稱為寂靜胸（silentchest）。嚴(yán)重哮喘患者可出現(xiàn)心率增快、脈、腹反常運動和發(fā)紺。非發(fā)作期體檢可無異常。第二十八頁，共七十頁，2022年，8月28日急救護理1.高流量吸氧，使SaO2≥90%，必要時氣管插管，應(yīng)用人工呼吸機輔助通氣。2.按醫(yī)囑正確使用藥物（1）短效β2受體激動劑：沙丁胺醇或特布他林氣霧劑，每次100-200ug，霧化吸入，通常5～10分鐘即可見效。必要時可沙丁胺醇0.5mg稀釋后靜脈滴注。（2）抗膽堿藥：異丙托溴銨氣霧劑，每次25-75ug。（3）茶堿類：靜脈注射首次劑量為4～6mg/kg，注射速度不超過0.25mg/（kg.min）。（4）糖皮質(zhì)激素：可用琥珀酸氫化可的松100～400mg/d靜脈注射，4～6小時起效；甲潑尼龍80～160mg/d靜脈注射，2～4小時起效；地塞米松10～30mg/d靜脈注射。第二十九頁，共七十頁，2022年，8月28日急救護理3.藥物的觀察（1）沙丁胺醇在靜脈滴注時易引起心悸，因此在用藥中要嚴(yán)密觀察病人心率、心律的變化。（2）糖皮質(zhì)激素吸入治療，少數(shù)患者可引起口咽念珠菌感染、聲音嘶啞等不良反應(yīng)，治療中應(yīng)注意保持患者口腔清潔，防止感染。4.臨床觀察（1）注意觀察呼吸節(jié)律、頻率、深淺度，動態(tài)監(jiān)測血氣分析，肺部體征，血氧飽和度，觀察痰色、量及性質(zhì)，并做好記錄。（2）嚴(yán)密觀察病情變化，注意生命體征及意識，做好心電監(jiān)護。第三十頁，共七十頁，2022年，8月28日急救護理5.并發(fā)癥的觀察和預(yù)防（1）皮膚護理。定時翻身，勤換衣服，及時擦干病人身上的汗水，防止褥瘡的發(fā)生。（2）氣胸。嚴(yán)密觀察病人呼吸頻率和幅度，及時聽診兩肺呼吸音，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生進行處理。6.一般護理（1）臥床休息。取半坐位或坐位。保持病室舒適安靜，減少探視，注意保暖。（2）心理護理。緩解病人及家屬的緊張情緒。（3）飲食指導(dǎo)。囑病人進食清淡易消化富含營養(yǎng)的食物。第三十一頁，共七十頁，2022年，8月28日急性腦血管病一、概述腦血管疾病是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病，其發(fā)病率、死亡率和致殘率都很高，它包括腦出血、腦梗死等。第三十二頁，共七十頁，2022年，8月28日（一）腦出血

腦出血是急性腦血管病中最常見的一種出血性疾病，是由腦血管本身的破裂引起的非外傷性或自發(fā)性的腦實質(zhì)內(nèi)出血。病因1.高血壓、動脈硬化是最常見的病因。2.腦動脈瘤、腦動靜脈畸形、腦腫瘤等。3.其它。淀粉樣血管病變，凝血功能障礙如血友病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、抗凝或溶栓治療后、急性白血病等。4.誘因。暴飲暴食、酗酒、極度精神刺激、勞累（腦力和體力）、屏氣用力、激烈競爭狀態(tài)、環(huán)境刺激等。第三十三頁，共七十頁，2022年，8月28日（二）

腦梗死

由于腦血管狹窄或完全閉塞，導(dǎo)致血供不足，使相應(yīng)的腦組織缺血、壞死稱之為腦梗死。臨床上常見為兩種疾?。?.腦血栓形成，即腦動脈本身的病變形成血栓，使官腔狹窄甚至完全閉塞，引起局部腦組織壞死。2.腦栓塞，指來自身體各部的栓子，通過頸動脈或椎動脈阻塞腦血管，使供血區(qū)缺血，壞死發(fā)生腦梗死和腦功能障礙。第三十四頁，共七十頁，2022年，8月28日病情評估1.腦出血的臨床表現(xiàn)多發(fā)生于55歲以上中老年人，在各種誘因下突然發(fā)病。前驅(qū)癥狀：頭痛，頭暈、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓、大小便失禁、血壓顯著升高、雙側(cè)瞳孔不等大、眼底見視乳頭邊緣不清、視網(wǎng)膜出血、滲出，腦膜刺激癥陽性，可在幾小時到1—2天進行性加重。2.腦梗死的臨床表現(xiàn)（1）多為中、老年人，有腦動脈硬化病史（有或無高血壓）或糖尿病和高脂血癥。（2）前驅(qū)癥狀，如頭暈、頭痛、眩暈、肢體麻木、無力或一過性腦缺血發(fā)作。（3）起病緩慢，常在夜間睡眠時發(fā)病，醒來已發(fā)生偏癱等體征。（4）一般意識清楚，可有輕度頭痛。第三十五頁，共七十頁，2022年，8月28日急救護理1.體位。不同病情采用不同的體位。顱高壓者可采用頭高位（15～30°），有利于靜脈血回流和減輕腦水腫。急性期患者意識不清并伴有嘔吐時，應(yīng)采用平臥位，頭偏向一側(cè)。保持安靜，避免過多搬動。2.保持呼吸道通暢。及時清除分泌物，吸氧。3.建立靜脈通路。按醫(yī)囑合理用藥。第三十六頁，共七十頁，2022年，8月28日急救護理（一）腦出血：1）脫水降顱壓藥。20%甘露醇、10%甘油果糖、速尿、白蛋白等藥物。2）激素。地塞米松。3）止血藥。如氨甲環(huán)酸。4）降壓藥。如壓寧定針，控制好血壓，使血壓維持在較理想水平，避免驟降驟升。5）促進腦細胞代謝藥。如腦活素、ATP、輔酶-A、胞二磷膽堿等。6）鎮(zhèn)靜藥。如有抽搐情況，可給予安定鎮(zhèn)靜。禁用嗎啡、哌替啶，防止呼吸抑制。第三十七頁，共七十頁，2022年，8月28日急救護理（二）腦梗塞：1）自由基對抗劑。以擴張血管，改善微循環(huán)，防治腦水腫。2）降壓藥。大面積梗死，首選20%甘露醇脫水降顱壓治療控制血壓。保持血壓在20~21.33/12~13.3kpa，急性期血壓保持在稍高水平。3）溶栓藥物。防止血栓進展，發(fā)病早期（6小時內(nèi)）可進行溶栓，選用尿激酶，肝素、低分子肝素抗凝治療（注意高血壓，肝、腎疾病，高齡者禁用，肝素肌內(nèi)注射、稀釋后靜滴）。4）保護腦細胞。應(yīng)用腦保護劑、腦細胞代謝活化劑。5）巴曲酶、降纖酶降纖治療。6）阿司匹林抗血小板聚焦。

第三十八頁，共七十頁，2022年，8月28日急救護理4.協(xié)助做好各項檢查（X線、CT或MRI等），以明確診斷，需手術(shù)者，及時做好術(shù)前準(zhǔn)備。5.臨床觀察（1）密切觀察意識、瞳孔變化及肢體活動。（2）做好生命體征的監(jiān)測，有條件者行顱內(nèi)壓監(jiān)測，定時測量并記錄。6.藥物觀察（1）注意水電解質(zhì)、酸堿平衡。20%甘露醇在輸注過程中應(yīng)快速靜脈滴注，避免藥液外滲造成局部壞死，對年老患者，注意觀察尿量的變化，防止腎衰竭的發(fā)生。（2）控制液體的攝入量。對顱腦外傷的病人，短時間內(nèi)大量飲水及過量過多地輸液，會使血流量突然增加，加劇腦水腫，使顱內(nèi)壓增高。（3）每次使用安定后應(yīng)注意觀察呼吸變化。禁用嗎啡、度冷丁鎮(zhèn)靜，因為這些藥物有呼吸抑制作用，可誘發(fā)呼吸暫停，也影響病情的觀察。（4）對溶栓的病人應(yīng)密切觀察患者有無出血傾向。第三十九頁，共七十頁，2022年，8月28日急救護理7.并發(fā)癥的觀察和預(yù)防（1）腦疝。密切觀察預(yù)兆危象，如頭痛劇烈、嘔吐頻繁、脈搏減慢、呼吸減慢、血壓升高，提示顱內(nèi)壓升高，很可能出現(xiàn)腦疝，應(yīng)立即通知醫(yī)生，采取脫水降顱壓等措施。（2）上消化道出血。注意病人有無黑便、嘔血情況。（3）腦水腫?？刂埔后w的攝入量和輸液速度，觀察病人的意識、瞳孔變化，防止腦水腫的發(fā)生。（4）下肢深靜脈栓塞。注意病人肢體活動以及肢體末梢的顏色和溫度，發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)警惕深靜脈栓塞的發(fā)生。第四十頁，共七十頁，2022年，8月28日急救護理8.一般護理（1）神志清醒的病人應(yīng)做好心理護理，避免情緒激動導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。（2）對煩躁不安的病人應(yīng)做好安全護理，適當(dāng)約束，床欄保護，（3）保持大便通暢，防止顱內(nèi)壓增高。便秘者可給予緩瀉劑，囑病人大便時不要過度用力，禁用高位灌腸。如小便困難或尿潴留，應(yīng)予以導(dǎo)尿，忌用腹部加壓幫助排尿，以免誘發(fā)腦疝。第四十一頁，共七十頁，2022年，8月28日

休克一、概述休克是一種急性循環(huán)功能不全的綜合征。由于各種嚴(yán)重的致病因素而引起急性微循環(huán)障礙，有效循環(huán)血容量減少，心排出量不足，導(dǎo)致普遍性細胞受損，各重要臟器功能衰竭。第四十二頁，共七十頁，2022年，8月28日病因分類1.低血容量性休克。嚴(yán)重創(chuàng)傷、大出血、嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、嚴(yán)重?zé)齻取?.心源性休克。見于急性心肌梗死、嚴(yán)重心肌炎、心律失常等。3.感染性休克。多見于嚴(yán)重感染、體內(nèi)毒性產(chǎn)物吸收所致等。4.過敏性休克。藥物或免疫血清等過敏而引起。5.神經(jīng)源性休克。見于外傷、骨折和脊髓麻醉過深等。6.梗阻性休克。如心包填塞、張力性氣胸、肺栓塞等。第四十三頁，共七十頁，2022年，8月28日病情評估1.共同癥狀和體征（1）早期面色蒼白，主訴有口渴、皮膚出冷汗，脈搏加快，脈壓減小。尿量輕度減少等。（2）中期可出現(xiàn)神志淡漠或躁動不安，呼吸急促，面色蒼白或發(fā)紺，脈搏細弱（＞120次/分），收縮壓下降至70～90mmHg以下。（3）晚期病情進一步加重，可昏迷、點頭呼吸，皮膚出現(xiàn)紫斑、花紋，四肢厥冷，脈搏細弱數(shù)不清，收縮壓下降至60mmHg甚至測不到，少尿或無尿。第四十四頁，共七十頁，2022年，8月28日病情評估2.不同類型休克的特征性表現(xiàn)（1）低血容量性休克。①病史：有創(chuàng)傷、胃腸道出血或大量體液丟失（腹瀉、嘔吐）；②血壓：早期正常，晚期下降；③外周靜脈塌陷，脈壓變??；④血流動力學(xué)改變：中心靜脈壓、肺毛細血管楔壓和心排出量降低，外周血管阻力增加。（2）心源性休克。①有心律失常、心肌梗死病史；②心臟疾病的癥狀和體征，心力衰竭時出現(xiàn)端坐呼吸、雙肺底濕啰音及心尖部聽診有奔馬律；③血流動力學(xué)改變：心排出量降低，中心靜脈壓和肺毛細血管楔壓升高，外周血管阻力增加。（3）感染性休克。①有發(fā)熱、寒戰(zhàn)；②早期四肢皮膚溫暖，血壓正?；蚱撸膭舆^速；晚期四肢皮膚濕冷，血壓下降。（4）過敏性休克。接觸某種過敏原后迅速發(fā)生呼吸困難、皮膚紅腫或發(fā)紺、心動過速和低血壓等。第四十五頁，共七十頁，2022年，8月28日急救護理1.體位：病情許可，采取休克臥位：平臥或?qū)㈩^和腳各抬高20°左右，注意保暖。2.立即開放兩條以上大口徑靜脈通道，同時抽血作血型鑒定和交叉配血，必要時置深靜脈導(dǎo)管，以監(jiān)測中心靜脈壓及快速輸液。3.保持呼吸道通暢，予高流量吸氧。必要時氣管插管，使用人工呼吸機，維持動脈血氧分壓在85～100mmHg。第四十六頁，共七十頁，2022年，8月28日急救護理4.根據(jù)病因給予不同的治療（1）低血容量性休克1）迅速補充血容量?；顒有猿鲅牟∪?，首選平衡液，同時按晶膠體比例2~3︰1輸注膠體溶液，如代血漿及成分輸血等。以體液丟失為主的休克病人，開始用生理鹽水，待血壓回升后改用541溶液（每升含氯化鈉5g、碳酸氫鈉4g、氯化鉀1g），或用腹瀉治療液（每升含葡萄糖8g、氯化鈉4g、醋酸鈉6.5g、氯化鉀1g）乳酸林格氏液。2）橈動脈置管監(jiān)測血壓，維持收縮壓在90～100mmHg。3）快速補液30分鐘后血壓仍不回升，應(yīng)考慮適當(dāng)應(yīng)用腎上腺素、皮質(zhì)激素及血管活性藥物。4）根據(jù)血電解質(zhì)及血氣分析結(jié)果選用補液的種類、量等。5）對癥治療：創(chuàng)傷失血性休克者及時止血、包扎、固定；上消化道出血者（食道、胃底靜脈破裂出血）可用三腔兩囊管壓迫止血；腹瀉者可適當(dāng)給予止瀉、解痙等藥物。第四十七頁，共七十頁，2022年，8月28日急救護理6）根據(jù)醫(yī)囑正確使用止血劑①立止血：1～2kU靜脈注射或肌內(nèi)注射，可用于各種失血性休克。②血管活性藥：如多巴胺150mg加0.9%NS或5%GS35ml，2~5ml/hr。③凝血酶：常用量為1000U，用生理鹽水稀釋，每4～6小時口服1次，常用于上消化道出血。④去甲腎上腺素：用冰水或冰生理鹽水200ml加去甲腎上腺素16mg分次口服，用于上消化道出血。7）有手術(shù)指征者及時做好術(shù)前準(zhǔn)備，爭取盡早手術(shù)治療。（2）心源性休克：及時糾正心律失常，控制心衰，急性心包填塞者行心包穿刺引流減壓。（3）感染性休克：擴容、抗感染、清除病灶。（4）過敏性休克：腎上腺素0.5~1mg肌肉注射。第四十八頁，共七十頁，2022年，8月28日急救護理5.臨床觀察（1）密切注意BP、P、脈壓變化，監(jiān)測CVP等血流動力學(xué)情況。（2）血氧飽和度監(jiān)測，定時測血氣分析。（3）積極止血，有手術(shù)指征者做好術(shù)前準(zhǔn)備，爭取盡早手術(shù)治療。（4）留置導(dǎo)尿，應(yīng)密切觀察尿量的變化，記錄每小時尿量，監(jiān)測尿常規(guī)、腎功能，記錄24小時出入量。6.藥物的觀察（1）血管活性藥。多巴胺用量過大或滴注過快時可出現(xiàn)腎功能衰竭、心律失常等，因此，使用中應(yīng)密切監(jiān)測尿量、做好心電監(jiān)護，觀察心率、心律的變化。（2）腎上腺素。用后可有頭痛、心悸、肺水腫等，用藥局部可有水腫、充血、炎癥等，用后應(yīng)注意觀察相關(guān)情況。第四十九頁，共七十頁，2022年，8月28日急救護理7.并發(fā)癥的觀察和預(yù)防（1）腎功能衰竭。留置導(dǎo)尿，記錄24小時出入量，特別注意每小時尿量，預(yù)防腎功能衰竭。（2）心功能不全。嚴(yán)密觀察病人心率、心律的變化，根據(jù)病情及時調(diào)整輸液速度和量，防止心功能不全的出現(xiàn)。（3）肺水腫。根據(jù)病人的生命體征，合理調(diào)整輸液順序、速度，監(jiān)測CVP，預(yù)防肺水腫、（4）褥瘡。休克病人的臥床時間長，末梢血循環(huán)差，護理中應(yīng)保持皮膚干燥、防止受壓，注意預(yù)防褥瘡的發(fā)生。8.一般護理（1）保持靜脈通道通暢，根據(jù)病人的生命體征，合理調(diào)整輸液順序、速度。（2）給予心理支持，消除恐懼和顧慮。第五十頁，共七十頁，2022年，8月28日

急性中毒一、概述某些物質(zhì)進入人體后，在一定的條件下與體液、組織相互作用，進而損害組織、破壞神經(jīng)及體液的調(diào)節(jié)功能，使正常的生理功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，引起功能性或器質(zhì)性病變及一系列代謝紊亂，稱為中毒。中毒可分為有機磷類化學(xué)物中毒、硝基化合物中毒、阿片類中毒、一氧化碳中毒等類型。第五十一頁，共七十頁，2022年，8月28日病情評估（一）有機磷農(nóng)藥中毒1.中毒癥狀和體征

（1）突然發(fā)生癥狀，口中、身上或嘔吐物含有大蒜樣臭味。（2）出現(xiàn)三類綜合征：1）毒蕈堿樣癥狀：表現(xiàn)為平滑肌和腺體活動增加，包括支氣管平滑肌痙攣、分泌物增加、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、大量出汗、流涎增多、心率減慢、瞳孔縮小等。2）煙堿樣癥狀：運動神經(jīng)過度興奮，引起肌肉震顫、痙攣、肌力減退、肌肉麻痹等。3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、頭昏、煩躁不安等。

第五十二頁，共七十頁，2022年，8月28日病情評估（3）典型五大體征：1）瞳孔縮?。ㄡ樇鈽樱?；2）肌肉震顫或痙攣；3）暫時性血壓升高；4）流涎、多汗、口吐白沫；5）急性肺水腫。2.實驗室檢查（1）全血膽堿酯酶測定。是診斷有機磷中毒并判斷中毒程度的重要指標(biāo)，一般膽堿酯酶活性降至正常人均值70%以下有意義。（2）尿中有機磷代謝產(chǎn)物測定可作為毒物接觸的標(biāo)志。（3）血、胃內(nèi)容物和大便中有機磷檢測。第五十三頁，共七十頁，2022年，8月28日病情評估3.判斷病情程度（1）輕度中毒。輕度中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及毒蕈堿樣癥狀，瞳孔縮小不明顯，血膽堿酯酶活力在正常的50%～70%。（2）中度中毒。有明顯毒蕈堿樣癥狀，伴有煙堿樣癥狀，精神恍惚，血壓可上升，血膽堿酯酶活力降至30%～50%。（3）重度中毒。除上述癥狀外，發(fā)生肺水腫、驚厥、昏迷或呼吸麻痹等，血膽堿酯酶活力降至30%以下。第五十四頁，共七十頁，2022年，8月28日病情評估（二）一氧化碳中毒1.病史。有吸入一氧化碳的病史。2.中毒程度及癥狀（1）輕度中毒。血液中COHb含量約在10%～20%，病人有頭痛、頭暈、耳鳴、眼花、惡心、嘔吐、心悸、四肢無力甚至有短暫昏厥。（2）中度中毒。血液中COHb含量約在30%～40%，除上述中毒癥狀加重外尚有面色潮紅，口唇呈櫻桃紅色，脈快、多汗、煩躁。（3）重度中毒。血液中COHb含量在50%以上，迅速出現(xiàn)昏迷、痙攣、呼吸困難及呼吸肌麻痹，即所謂的“閃電樣中毒”，可并發(fā)水、電解質(zhì)和酸堿失衡、心律失常、肺水腫等，出現(xiàn)缺氧性腦病及后遺癥。3.實驗室檢查快速進行血液中COHb含量測定。第五十五頁，共七十頁，2022年，8月28日急救護理（一）急性中毒的搶救原則1.阻止毒物吸收。根據(jù)毒物進入途徑的不同采取相應(yīng)的排毒方法。（1）吸入性中毒。立即脫離現(xiàn)場，解開衣領(lǐng)，保暖，保持呼吸道通暢，及時吸除呼吸道分泌物，昏迷者防止舌后墜。（2）接觸性中毒。將病人移離存在毒物的現(xiàn)場，脫去被污染的衣物。用清水清洗皮膚、毛發(fā)、甲縫內(nèi)毒物。皮膚接觸腐蝕性毒物者，沖洗時間要5～30分鐘，并選擇適當(dāng)?shù)闹泻鸵汉徒舛疽簺_洗。（3）口服中毒。采用催吐、洗胃、導(dǎo)瀉法以排除毒物。第五十六頁，共七十頁，2022年，8月28日急救護理2.促進毒物排泄（1）大量飲水、靜滴液體。（2）利尿排毒。大多數(shù)毒物可由腎臟排泄，因此迅速利尿是加速毒物排泄的重要方法。（3）吸氧。主要用于一氧化碳中毒病人，其中高壓氧治療一氧化碳中毒效果更好。（4）透析療法。少數(shù)嚴(yán)重中毒病人需經(jīng)腹膜或血液透析，透析一般在中毒12小時內(nèi)進行效果較好。3.拮抗解毒。應(yīng)積極設(shè)法采用有效拮抗劑和特異解毒劑進行全身解毒治療，以消除毒物對機體的毒性作用，促使其迅速排出

第五十七頁，共七十頁，2022年，8月28日急救護理4.對癥及支持療法。很多急性中毒并無特殊解毒方法，因此對癥及支持療法甚為重要，其目的在于保護并恢復(fù)重要器官的功能。（二）有機磷農(nóng)藥中毒1.清除毒物（1）立即將病人撤離有毒環(huán)境，脫去染毒衣物，用肥皂水或1%～5%蘇打水沖洗皮膚，眼內(nèi)可用2%蘇打溶液或生理鹽水沖洗。（2）對口服中毒者，應(yīng)立即予以洗胃。洗胃一般選用1%～3%蘇打溶液或1%食鹽水1000ml，再用清水，直至洗出液沒有有機磷味、并與清洗液顏色相同為止。應(yīng)注意敵百蟲中毒時忌用蘇打水洗胃；1605、1509、樂果等有機磷農(nóng)藥忌用高錳酸鉀洗胃，因其氧化后毒性可增強。第五十八頁，共七十頁，2022年，8月28日急救護理2.特效解毒劑（1）阿托品。抗乙酰膽堿藥物，能解除平滑肌痙攣，抑制腺體分泌，保持呼吸道通暢，防止發(fā)生肺水腫。阿托品靜推后1～4分鐘開始發(fā)揮作用，8分鐘時達作用高峰，阿托品的應(yīng)用以早期、足量和維持足夠的時間為原則。1）輕度中毒：阿托品1mg皮下注射或口服，每1～2小時1次，阿托品化后改為每4～6小時0.5mg皮下注射，或0.3～0.6mg口服。2）中度中毒：阿托品2～4mg靜脈注射，以后每15～30分鐘重復(fù)一次，阿托品化后改為每2～4小時0.5～1mg靜脈注射。3）重度中毒：阿托品5～10mg靜脈注射，以后每10～30分鐘重復(fù)1次，阿托品化后改為每1～2小時0.5～2mg靜脈注射。第五十九頁，共七十頁，2022年，8月28日急救護理

（2）膽堿酯酶復(fù)能劑。氯磷定和解磷定，其次為雙復(fù)磷和雙解磷，作用原理要是恢復(fù)酶的活性，解除煙堿樣癥狀療效顯著，氯磷定為首選藥物，用法如下：1）輕度中毒：氯磷定0.5g肌注，必要時2小時后重復(fù)1次。2）中度中毒：氯磷定0.75～1.0g肌注，2～4小時后重復(fù)注射0.5g,或于首劑注射后繼續(xù)靜脈滴注，每小時0.25g，直至癥狀好轉(zhuǎn)為止。3）重度中毒：首劑氯磷定1～1.25g，肌注或靜脈注射，半小時后如無好轉(zhuǎn)再注射0.75～1.0g，此后隔0.5～1小時重復(fù)注射0.5g，或每小時滴注0.25～0.5g，待病情好轉(zhuǎn)后再減量或延長間隔時間直至停藥。第六十頁，共七十頁，2022年，8月28日急救護理3.對癥處理。持呼吸功能，預(yù)防并搶救呼衰、休克、肺水腫、水和電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。4.臨床觀察內(nèi)容（1）生命體征。有機磷中毒致呼吸困難較常見，應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓，即使在“阿托品化”后亦不應(yīng)忽視，因呼吸中樞常先興奮后抑制。（2）神志、瞳孔變化。多數(shù)病人中毒后即出現(xiàn)意識障礙，瞳孔縮小為其特征之一，應(yīng)嚴(yán)密觀察神志、瞳孔的變化，以準(zhǔn)確判斷病情。第六十一頁，共七十頁，2022年，8月28日急救護理5.藥物觀察內(nèi)容（1）使用阿托品的注意事項：1）阿托品對煙堿樣作用無效，僅在于能拮抗乙酰膽堿的毒蕈堿樣作用，提高機體對乙酰膽堿的耐受性。2）輕度中毒可單用阿托品治療，中度及重度中毒則必須同時應(yīng)用阿托品與膽堿酯酶復(fù)活劑，嚴(yán)重缺氧者在使用阿托品時應(yīng)吸氧。3）使用阿托品應(yīng)早期給藥、劑量要足、反復(fù)給藥、減量或停藥不能太快，阿托品化后1～3日改維持量，應(yīng)繼續(xù)使用5～7日，一般在改用維持量后超過24小時未出現(xiàn)癥狀反復(fù)者可逐步減量，并反復(fù)試停，防止“反跳現(xiàn)象”。4）判斷阿托品化指標(biāo)：瞳孔較前散大（不超過5mm）且不再縮小，顏面潮紅，皮膚干燥，腺體分泌減少，口干，肺部濕啰音顯著減少或消失，輕度躁動不安，心率加快達120次/分左右。5）防止阿托品中毒：如出現(xiàn)興奮、躁狂、幻覺、陣發(fā)性強直性抽搐、皮膚干燥、高熱、腹脹、尿潴留等，提示阿托品中毒，應(yīng)立即停藥，給予鎮(zhèn)靜劑和毛果蕓香堿。

6）對心動過速、高熱病人應(yīng)慎用阿托品。第六十二頁，共七十頁，2022年，8月28日急救護理

（2）使用膽堿酯酶復(fù)能劑的注意事項：1）復(fù)能劑用量過大、注射過快或未經(jīng)稀釋直接注射，均可引起暫時性呼吸抑制、室早或中毒性肝病。2）復(fù)能劑禁忌與堿性溶液配伍。3）中毒已超過3天或慢性中毒者，體內(nèi)的乙酰膽堿酯酶已老化，