家庭醫(yī)生簽約式服務組織與實施

家庭醫(yī)生簽約式服務組織與實施12023年2月4日2前言

為加快轉(zhuǎn)變服務模式，促進社區(qū)衛(wèi)生服務走進家庭，貼近居民，為轄區(qū)居民提供更加主動和個性化的社區(qū)衛(wèi)生服務，受市衛(wèi)生局王局長委托，今天由我和大家一起就家庭醫(yī)生簽約式服務組織與實施有關(guān)方面的工作進行交流，希望對兄弟中心相關(guān)工作的開展有所幫助。內(nèi)容提要家庭醫(yī)生服務實施4.家庭醫(yī)生服務現(xiàn)狀3.家庭醫(yī)生服務概念2.家庭醫(yī)生服務背景1.

1、發(fā)達國家成功的經(jīng)驗

2、國家新醫(yī)改方案的出臺

3、全科醫(yī)生制度的建立

4、家庭醫(yī)生服務的實踐與探索一、家庭醫(yī)生服務背景2023年2月4日51、發(fā)達國家成功的經(jīng)驗1948年，英國就建立了國民醫(yī)療保健體制。1969年，美國也建立了全科醫(yī)生機構(gòu)。因為其獨特的優(yōu)勢，受到了西方很多國家的重視，澳大利亞、加拿大等國也建立了以家庭醫(yī)生為核心的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務制度，即“家庭醫(yī)生制度”。以全科醫(yī)師為骨干，由訓練有素的社區(qū)衛(wèi)生服務隊伍解決了80%至90%以上居民的基本健康問題，只有5%-10%的患者需要轉(zhuǎn)?？漆t(yī)生診治，充分發(fā)揮了合理配置和有效利用衛(wèi)生資源的核心作用。2023年2月4日62、國家新醫(yī)改方案的出臺2009年4月6日，中共中央國務院正式發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡稱意見），即新醫(yī)改方案。

《意見》中明確指出：完善以社區(qū)衛(wèi)生服務為基礎的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，加快建設以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為主體的城市社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡，逐漸轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生服務模式，不斷提高服務水平，堅持主動服務、上門服務，逐步承擔起居民健康“守門人”的職責。明確提出：“到2020年，建立覆蓋全國城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2-3名合格的全科醫(yī)師”。2023年2月4日73、全科醫(yī)生制度的建立

2011年6月22日，時任國務院總理溫家寶主持召開了國務院常務會議，決定建立全科醫(yī)生制度。2011年7月1日，國務院發(fā)布了《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》，該意見從制度建立重要性、制度建立原則、全科醫(yī)生培養(yǎng)模式、近期人才培養(yǎng)渠道、改革全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式、全科醫(yī)生激勵機制、相關(guān)保障措施、制度推進要求八個方面進行了指導。2023年2月4日84、家庭醫(yī)生服務的實踐與探索

我國，社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展大致分為三個階段：（1）即20世紀80年代的朦朧階段；（2）90年代的一級醫(yī)院轉(zhuǎn)軌階段；（3）21世紀初的內(nèi)涵建設階段。2023年2月4日94、家庭醫(yī)生服務的實踐與探索全國各地社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展已經(jīng)歷了20余年，雖然取得了可喜的成就，但社區(qū)衛(wèi)生服務體系仍然存在諸多問題，亟待改革、實踐與探索。2023年2月4日104、家庭醫(yī)生服務的實踐與探索

近幾年,北京、上海、杭州、武漢等地都在大膽實踐與探索，尋求有中國特色的社區(qū)衛(wèi)生服務模式，而“家庭醫(yī)生簽約式服務”模式的應用倍受各級政府的高度關(guān)注，逐步在全國各地推行，預示著家庭醫(yī)生制度在未來幾年甚至幾十年內(nèi)將會得到推廣直至普及。是衛(wèi)生發(fā)展方式轉(zhuǎn)型的客觀需要,將是衛(wèi)生服務關(guān)口前移、建立有序診療秩序、合理控制醫(yī)療費用、提高服務滿意度、提高居民健康水平的必然途徑。2023年2月4日11二、家庭醫(yī)生服務基本概念在國外,家庭醫(yī)生服務已經(jīng)發(fā)展比較成熟。盡管不同國家的家庭醫(yī)生有不同的叫法,如在美國、加拿大等國稱“家庭醫(yī)生”,在英國、澳大利亞等國稱“全科醫(yī)生”,但都具有以家庭為中心實施全科醫(yī)療的特點。2023年2月4日12二、家庭醫(yī)生服務基本概念1、全科醫(yī)生或稱家庭醫(yī)生(GeneralPractitioner，或者FamilyPhysician)：是指接受過全科醫(yī)學專門訓練的新型醫(yī)生，是執(zhí)行全科醫(yī)療的衛(wèi)生服務提供者，是為個人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟有效的、一體化的醫(yī)療保健服務，進行生命、健康與疾病全方位負責式管理的醫(yī)生。2023年2月4日13二、家庭醫(yī)生服務基本概念2、全科醫(yī)學：是一個面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學以及人文社會學科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性醫(yī)學專業(yè)學科，是一個臨床二級學科；其范圍涵蓋了各種年齡、性別、各個器官系統(tǒng)以及各類疾病。其主旨是強調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍、以整體健康的維護與促進為方向的長期綜合性、負責式照顧，并將個體與群體健康融為一體。2023年2月4日14二、家庭醫(yī)生服務基本概念3、家庭醫(yī)生簽約式服務：是以全科醫(yī)生為主體、以責任團隊為依托、以社區(qū)為范圍、以家庭為單位和連續(xù)的健康管理為目標，通過契約服務的形式提供連續(xù)、安全、有效和適宜的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務和健康管理的服務模式。2023年2月4日15三、國內(nèi)外家庭醫(yī)生服務現(xiàn)狀1、國外家庭醫(yī)生及工作情況

（1）全科醫(yī)生占醫(yī)生總數(shù)的30%-60%以上，衛(wèi)生業(yè)務量占一半以上；（2）基本都在碩士學歷以上的層次，獨立執(zhí)業(yè)，而且可以服務于多家醫(yī)療機構(gòu)，工資收入超過多數(shù)?？漆t(yī)生，社會地位很高。（3）是家庭成員一輩子的健康保護神，是國家衛(wèi)生服務支出的守門人，也是引導?？漆t(yī)療的經(jīng)濟人。2023年2月4日16三、國內(nèi)外家庭醫(yī)生服務現(xiàn)狀2、國內(nèi)家庭醫(yī)生及工作情況（1）已完善了全科醫(yī)生培養(yǎng)的制度辦法；（2）2010年國家啟動以全科醫(yī)生為重點的基層衛(wèi)生隊伍建設規(guī)劃，安排1.5萬名基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在崗人員進行全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓；（3）2011年按照國務院《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》，研究出臺建立全科醫(yī)生制度的文件，目標是到2015年培養(yǎng)15萬名全科醫(yī)生，到2020年，基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2-3名合格的全科醫(yī)師。2023年2月4日172、國內(nèi)家庭醫(yī)生及工作情況（4）目前，據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計，我國現(xiàn)有合格的全科醫(yī)生約7.8萬人，截止2013年底，浙江省每萬人口已擁有全科醫(yī)生2.24人，江蘇省為1.90人，廣東省為1.1人。新疆尚無確切統(tǒng)計數(shù)字，但從現(xiàn)實情況看，全科醫(yī)生擁有量并不樂觀，需求量仍然很大。因此，有人把目前全科醫(yī)生總結(jié)為：

“理想很豐滿，現(xiàn)實很骨感”2023年2月4日182、國內(nèi)家庭醫(yī)生及工作情況（5）家庭醫(yī)生簽約式服務：北京市于2011年3月在全國率先啟動，上海、杭州、武漢等地相繼開展，經(jīng)過近幾年的實踐和探索，已積累了不少經(jīng)驗，服務效果逐漸顯現(xiàn)，居民接受和認可度逐年提高，“服務模式”已得到充分肯定，為各級政府進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生服務體制改革、全理配置醫(yī)療資源、降低人均醫(yī)療費用和促進社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)服務方式轉(zhuǎn)型提供了有益的依據(jù)。2023年2月4日192、國內(nèi)家庭醫(yī)生及工作情況（6）烏魯木齊新市區(qū)（高新區(qū)）喀什東路社區(qū)衛(wèi)生服務中心于今年2月開始嘗試家庭醫(yī)生簽約式服務工作，至今年7月已簽約600余戶。9月11日市衛(wèi)生局下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)烏魯木齊市城市社區(qū)家庭醫(yī)生簽約式服務實施方案（試行）的通知》（烏衛(wèi)基婦[2014]30號），要求全市到今年12月，實現(xiàn)覆蓋20%的街道，2015年上半年簽約率達到10%，下半年達到20%；2016年上半年簽約率達到30%，下半年達到40%。2023年2月4日202、國內(nèi)家庭醫(yī)生及工作情況9月22日市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組辦公室下發(fā)了《關(guān)于進一步加強公共衛(wèi)生服務補助資金使用和管理的實施方案（試行）》（烏發(fā)改醫(yī)政[2014]758號），將“全科醫(yī)師團隊契約式服務”納入公共衛(wèi)生服務項目績效考核“第十五項”任務。9月24日喀什東路社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展的“家庭醫(yī)生簽約式服務工作”在《自治區(qū)社區(qū)健康管理服務技術(shù)培訓班》上進行了經(jīng)驗交流。11月5日市衛(wèi)生局舉辦了《烏魯木齊市城市社區(qū)家庭醫(yī)生簽約式服務培訓班》，王剛副局長在培訓班上進行動員部署和安排家庭醫(yī)生簽約式服務工作。2023年2月4日21四、家庭醫(yī)生簽約服務實施（一）成立組織管理機構(gòu)1、領導小組中心院長任組長、中心相關(guān)管理部門和所屬服務站負責人任副組長、部分全科醫(yī)生團隊隊長及服務項目專干為成員。

2、質(zhì)量管理小組

中心相關(guān)管理部門負責人任組長、所屬服務站部分全科醫(yī)生團隊隊長為成員。

四、家庭醫(yī)生簽約服務實施

領導小組組長：段磊副組長楊

梅張孝超何明惠褚俊卿崔

華陳曉靜山努佳吳紅紅高麗華鹿茸何姝妘瑪麗哈巴張

玲余

艷徐文質(zhì)量管理小組組長：張孝超徐君鳳陳曉靜山努佳張

玲余

艷徐文華麗霞杜彬陳莉2023年2月4日23四、家庭醫(yī)生簽約服務實施（二）組建全科醫(yī)生服務團隊1、團隊數(shù)量：按上級文件精神和目標任務要求，結(jié)合中心（站）醫(yī)務人員配置實際情況、轄區(qū)衛(wèi)生服務責任社區(qū)劃分、服務人口及工作現(xiàn)狀確定。2、團隊成員：每個團隊由3名成員組成，其中全科醫(yī)生1名（指定為團隊隊長）、公衛(wèi)或臨床醫(yī)生1名和護士1名。

注：社區(qū)專干設為團隊聯(lián)絡員。中心家庭醫(yī)生服務團隊隊長:徐君鳳隊員:華麗霞陳莉隊長:陳曉靜隊員:劉曉娜王利梅隊長:山努佳隊員:馬金萍克比努爾隊長:吳紅紅隊員:劉建華艾亞男隊長:張新恒隊員:程輝鹿茸隊長:杜彬隊員:李寧范金萍隊長:安琴琴隊員:趙麗華孟曉燕隊長:高麗華隊員:諶東崔燕隊長:曾偉隊員:丁慧瑪麗哈巴隊長:廖偉隊員:何姝妘馬偉各站家庭醫(yī)生服務團隊天福站幸福集站宏大站隊長:何明惠隊員:李姍姍王怡隊長:張玲隊員:高玉段彩云隊長:袁建芬隊員:阿提干馬國芳隊長:褚俊卿隊員:潘榮軍張路隊長:余艷隊員:武歲興樊慧娟隊長:唐浩平隊員:馬春燕韓永麗隊長:徐文隊員:楊文法陳欣隊長:楊慧秀隊員:劉玉環(huán)王玲

四、家庭醫(yī)生簽約服務實施（三）營造宣傳氛圍：包括印發(fā)家庭醫(yī)生簽約式服務知識問答、致轄區(qū)居民的一封信、家庭醫(yī)生服務團隊聯(lián)系卡（內(nèi)容包括團隊人員姓名、電話、服務時間、服務能力、服務范圍等）、公布中心網(wǎng)站網(wǎng)址、QQ號等方法，廣泛宣傳，使轄區(qū)內(nèi)的所有居民了解社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的地點、服務方式和服務內(nèi)容。四、家庭醫(yī)生簽約服務實施（四）制定中心（站）家庭醫(yī)生簽約式服務工作實施方案1、明確指導思想以市、區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案精神為指導，通過與轄區(qū)居民家庭簽訂一定期限的服務協(xié)議，建立相對穩(wěn)定、互信、契約式的服務關(guān)系。進一步健全工作制度，明確服務內(nèi)容，促進社區(qū)衛(wèi)生服務人員轉(zhuǎn)變服務理念和模式，不斷提高服務水平，為居民家庭成員提供主動、連續(xù)、綜合、個性化和方便可及的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務。2023年2月4日27四、家庭醫(yī)生簽約服務實施2、健全工作制度（1）團隊工作制度

（2）隊長職責

（3）全科醫(yī)生職責

（4）公衛(wèi)醫(yī)師及社區(qū)護士職責

（5）家庭醫(yī)生文明禮儀規(guī)范（6）家庭醫(yī)生崗位道德規(guī)范（7）家庭醫(yī)生服務規(guī)范（8）家庭醫(yī)生簽約式服務工作流程2023年2月4日28四、家庭醫(yī)生簽約服務實施3、確定服務內(nèi)容（1）簽訂中心（站）家庭醫(yī)生簽約式服務協(xié)議書雙方本著平等、尊重和自愿的原則，由居民家庭成員代表與團隊成員簽訂協(xié)議書，填寫簽約團隊名稱、團隊成員姓名、居民家庭詳細住址、家庭成員情況、成員聯(lián)系方式、家庭健康檔案編號、簽約時間等基本信息。

2023年2月4日29四、家庭醫(yī)生簽約服務實施（2）雙方共同確定接受以下約定條款1）免費公共衛(wèi)生服務項目①為簽約居民建立家庭和個人健康檔案；②發(fā)放健康教育宣傳資料，開展健康教育講座；③對0-6歲兒童進行計劃免疫接種和保健服務；④對孕產(chǎn)婦進行孕期健康管理和產(chǎn)后訪視及健康檢查服務；2023年2月4日30四、家庭醫(yī)生簽約服務實施（2）雙方共同確定接受以下約定條款1）免費公共衛(wèi)生服務項目⑤對65周歲及以上老年人每年提供一次健康體檢和健康管理服務；⑥對35周歲及以上高血壓和2型糖尿病患者，每年體檢一次，每年不少于4次面對面的健康管理服務；⑦對重性精神病患者，每年進行一次體檢，每年不少于4次面對面的管理服務；⑧對簽約居民個人健康狀況進行評估并制定個性化的健康指導；⑨接受簽約家庭成員的電話健康咨詢。2023年2月4日31四、家庭醫(yī)生簽約服務實施（2）雙方共同確定接受以下約定條款2）個性化基本醫(yī)療服務項目①對家庭成員一般常見病、多發(fā)病和診斷明確的慢性病、醫(yī)保規(guī)定病種，按機構(gòu)級別提供診療、護理服務；②按居民需求和服務能力提供家庭出診、家庭護理、家庭病床等家庭醫(yī)療服務；③對空巢老人、行動不便、臥床不起的慢性病人，提供上門體格檢查、用藥指導、預約門診和辦理轉(zhuǎn)診等服務；④對家庭成員常見慢性病提供中醫(yī)辯證施治及中醫(yī)適宜技術(shù)應用服務；⑤對轄區(qū)簽約居民的特需醫(yī)療服務，雙方可通過約定，按有關(guān)規(guī)定提供有償服務。2023年2月4日32四、家庭醫(yī)生簽約服務實施4、制定目標任務（1）總體目標①2014年11月在社區(qū)全面啟動家庭醫(yī)生簽約式服務工作。②2014年12月家庭醫(yī)生簽約式服務制度覆蓋到幸福路街道20%社區(qū)。③2015年6月轄區(qū)居民家庭醫(yī)生簽約率達到10%；2015年12月轄區(qū)居民家庭醫(yī)生簽約率達到20%。④2016年6月轄區(qū)居民家庭醫(yī)生簽約率達到30%；2016年12月轄區(qū)居民家庭醫(yī)生簽約率達到40%。2023年2月4日33四、家庭醫(yī)生簽約服務實施（2）具體目標①2015年6月中心居民家庭醫(yī)生簽約率達到20%，各站居民家庭醫(yī)生簽約率達到10%；2005年12月中心居民家庭醫(yī)生簽約率達到30%，各站居民家庭醫(yī)生簽約率達到20%。②2016年6月中心居民家庭醫(yī)生簽約率達到40%，各站居民家庭醫(yī)生簽約率達到30%；2006年12月中心居民家庭醫(yī)生簽約率達到50%，各站居民家庭醫(yī)生簽約率達到40%。2023年2月4日34四、家庭醫(yī)生簽約服務實施2023年2月4日35四、家庭醫(yī)生簽約服務實施5、確定服務方式按照中心和各站的責任社區(qū)，由轄區(qū)居民家庭自由選擇服務團隊，每一個家庭憑身份證或戶口薄、暫住證只能選擇一個服務團隊簽訂《家庭醫(yī)生簽約式服務協(xié)議書》，簽約周期原則上不應少于1年，期滿后如需解約，需告知服務團隊并簽字確認，不提出解約視為自動續(xù)約。原則上一個服務團隊只負責600-800戶(約2000-2500人口)的社區(qū)居民。2023年2月4日36四、家庭醫(yī)生簽約服務實施2023年2月4日37四、家庭醫(yī)生簽約服務實施6、工作步驟（1）宣傳啟動階段（2014年11-12月）制定工作實施方案，相關(guān)制度、服務規(guī)范、召開專題工作會議，印發(fā)宣傳資料、制作家庭醫(yī)