燒傷病人的護理

NursingCareOfPatientsWithBurn燒傷病人的護理匯報人:01020304CONTENTS燒傷病人概述燒傷臨床表現(xiàn)和診斷燒傷護理評估燒傷護理措施01PARTONE燒傷概述ABCD燒傷的致傷原因化學(xué)物質(zhì)放射線電熱力修復(fù)期：傷后5-8天始休克期：傷后48-72h內(nèi)感染期：72h后燒傷的病理生理03020102PARTTWO臨床表現(xiàn)和診斷燒傷面積將人體體表面積劃分為11個9%,另加1%,構(gòu)成100%。適用于大面積燒傷的評估。傷員本人五指并攏的手掌面積為體總面積的1%0102手掌法中國新九分法燒傷的深度傷及皮膚全層、達肌肉/骨骼層感覺消失愈合慢，愈合后疤痕增生。三度四分法I°燒傷淺II°燒傷深I(lǐng)I°燒傷III°燒傷傷及皮膚表皮3-7天愈合，不留瘢痕傷及真皮乳頭層2周愈合，不留瘢痕，可有色素沉著傷及真皮深層感覺遲鈍、有拔毛痛。3-4周痊愈，留有瘢痕燒傷的嚴重程度中度燒傷總燒傷面積達30%-49%總燒傷面積>50%燒傷深度與面積判斷根據(jù)II°面積<9%II°面積10%-29%重度燒傷特重燒傷輕度燒傷吸入性損傷診斷依據(jù)：*吸入火焰、蒸汽、濃煙等致*燃燒現(xiàn)場相對封閉*口鼻周圍、面、頸部有深度燒傷*呼吸道刺激癥狀：聲啞呼吸困難、哮鳴音、咳炭末樣痰特殊類型燒傷的特點1.電擊傷*“入口”損傷比“出口”嚴重*“入口”皮膚焦裂樣洞穴*出入口之間深部組織不規(guī)則進行性壞死*局部反應(yīng)重、全身反應(yīng)輕特殊類型燒傷的特點2.化學(xué)燒傷

硫酸、硝酸、鹽酸、石碳酸等致*少見水皰*皮革樣焦痂*創(chuàng)面蠟白/青灰色*疼痛劇烈03PARTTHREE燒傷護理評估傷后評估1.受傷史原因（熱源）、時間、現(xiàn)場、有無合并傷等2.傷情休克期*呼吸功能評估*血容量評估*傷情分類：按燒傷的嚴重程度*燒傷面積和深度感染期1、創(chuàng)面和全身感染

*創(chuàng)面惡化

*意識障礙

*寒戰(zhàn)、高熱或體溫不升

*脈搏、心率加快血壓下降

*血培養(yǎng)陽性

*血象改變感染期2、消化道并發(fā)癥

應(yīng)激性潰瘍麻痹性腸梗阻出血性胃炎急性胃擴張營養(yǎng)狀況運動功能疤痕修復(fù)期ABCABC家屬心理狀態(tài)心理和社會支持狀況認知程度心理承受程度護理診斷/問題1.有窒息的危險：與吸入性燒傷有關(guān)2.體液不足：與燒傷后體液大量丟失有關(guān)3.組織灌注量改變：與燒傷后體液丟失、循環(huán)血容量不足有關(guān)4.皮膚完整性受損：與燒傷和長期臥床有關(guān)5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與燒傷后營養(yǎng)物質(zhì)大量消耗有關(guān)6.自我形象紊亂：與燒傷后毀容肢殘及功能障礙有關(guān)04PARTFOUR護理措施燒傷病房的消毒隔離要求（一）吸入性損傷的護理（二）休克期的護理（三）創(chuàng)面的護理（四）感染的護理吸入性損傷的護理保持呼吸道通暢鼓勵傷員深呼吸、用力咳嗽及咳痰及時清理口鼻分泌物可應(yīng)用支纖鏡/氣道灌洗必要時行氣管切開吸氧氧濃度40%，CO中毒濃度吸氧，降低HbCO掌握輸液速度,防止急性肺水腫監(jiān)測呼吸功能休克期的護理

生命體征血氧飽和度尿量、尿比重、pH

血生化

CVP、PCWP2.液體療法的護理

觀察指標：尿量/小時成人：30ml/小時兒童：20ml/小時嬰幼兒：10ml/小時1.嚴密觀察病情休克期的護理輸液順序：

早期補堿4先快后慢3先鹽后糖12先晶后膠神志清醒收縮壓>90-100mmHg

脈率<100次/分

CVP6-12cmH2OPCWP<18mmHg

成人尿量30-70ml/（兒童20-50ml/h，1ml/kg/h

血清電解質(zhì)水平正常傷員無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等

液體療法有效的指標:創(chuàng)面的護理1.包扎療法的護理（1）抬高肢體（2）觀察肢端血循環(huán)（3）保持敷料干燥2.暴露療法的護理（1）保持室內(nèi)合適的溫（28-32℃）、濕度(70%)（2）保持創(chuàng)面的干燥（3）約束肢體感染的護理嚴格消毒隔離制度嚴密觀察病情加強各種治療