2022年家庭醫(yī)生制度實施方案

20222022為加快發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，發(fā)揮好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)居民健康“守門人”作用，結(jié)合我區(qū)實際，特制定本方案。一、指導思想以“ ”重要思想和科學發(fā)展觀為指導，認真貫徹新時期衛(wèi)生作方針，把建立家庭醫(yī)生制度作為“保基本、強基層、建機制”的重要措施，與居民建立穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，進一步提高居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信任程度，提升居民的健康保障水平。二、基本原則堅持政府主導、社會參與，體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性，注重衛(wèi)生服務(wù)的公平、效率和可及性；堅持突出重點、全面覆蓋，以老人、孕產(chǎn)婦、兒童、慢性病患者、殘疾人等人群為工作重點，逐步覆蓋到全體居民；堅持充分告知，引導自愿簽約；堅持公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療并重，滿足群眾健康服務(wù)需求；堅持因地制宜、探索創(chuàng)新，增加服務(wù)內(nèi)容，創(chuàng)新服務(wù)方式。三、服務(wù)規(guī)范（一）隊伍建設(shè)。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心深化全科團隊服務(wù)內(nèi)涵，建立由全科醫(yī)學、臨床醫(yī)學、公共衛(wèi)生、護理學、中醫(yī)藥學等專業(yè)技術(shù)人員組成的家庭醫(yī)生隊伍，并進行相關(guān)服務(wù)理念、服務(wù)方式、服務(wù)技能以及職業(yè)道德的系統(tǒng)培訓和教育，提高團隊的服務(wù)能力。要對全科服務(wù)團隊服務(wù)的區(qū)域進行合理分片、分區(qū)、分戶，各團隊分片（社區(qū)）、分區(qū)（樓棟）、分戶（家庭）開展工作，按照每名家庭醫(yī)生簽約服務(wù)戶左右的標準，建立家庭醫(yī)生包干責任制。家庭醫(yī)生以戶為單位，與居民簽訂書面服務(wù)協(xié)議，為群眾提供健康管理和尋醫(yī)問藥為主要內(nèi)容的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。（二）工作任務(wù)。家庭醫(yī)生是全科服務(wù)團隊的一員，并作為簽約服務(wù)的第一責任人，負責直接與居民簽訂服務(wù)協(xié)議，全面掌握簽約對象的健康信息，主動加強與簽約家庭的溝通聯(lián)系，認真履行服務(wù)協(xié)議承諾內(nèi)容，在服務(wù)能力許可范圍內(nèi)滿足簽約家庭健康服務(wù)需求。全科服務(wù)團隊其他成員應(yīng)積極協(xié)助簽約家庭醫(yī)生履行服務(wù)協(xié)議承諾內(nèi)容。各全科服務(wù)團隊應(yīng)明人為團隊長，負責團隊服務(wù)的協(xié)調(diào)和管理同時負責與居委會以及服務(wù)區(qū)域內(nèi)相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)。（三）服務(wù)內(nèi)容。家庭醫(yī)生為簽約家庭提供以下健康服務(wù)：1、免費建立健康檔案和對檔案進行維護；2、有針對性地提供健康教育和健康促進服務(wù)；3、對 歲兒童提供健康管理、咨詢指導服務(wù)；4、對孕產(chǎn)婦提供孕產(chǎn)期健康管理服務(wù)，為育齡婦女提供優(yōu)生優(yōu)育、避孕節(jié)育等健康知識咨詢和指導；5、對 歲以上老年人提供健康管理服務(wù)；6、對高血壓、2型糖尿病等慢性病患者提供定期隨訪、用藥指導、健康教育等服務(wù)；7、對居家重性精神疾病患者提供隨訪服務(wù)；8、對居家醫(yī)學觀察的傳染病密切接觸者提供預(yù)防指導；9、對在健康管理中發(fā)現(xiàn)問題的，及時給予醫(yī)學指導或轉(zhuǎn)診建議；10、為簽約居民優(yōu)先提供上級醫(yī)院預(yù)約診療和雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)；11、為行動不便、確有需要的簽約居民，提供上門訪視等服務(wù)；12、根據(jù)社區(qū)居民需求，開展其他適宜基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。（四）服務(wù)管理。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要廣泛開展面向群眾的宣傳發(fā)動，引導居民根據(jù)自身健康需求，選擇具體所需的服務(wù)項目，并按照居民自愿原則，與愿意接受簽約服務(wù)的居民簽訂服務(wù)協(xié)議。協(xié)議原則上為一年一簽，期滿后可根據(jù)居民的意愿，自動續(xù)約或另選簽約醫(yī)生。家庭醫(yī)生要履行協(xié)議規(guī)定的服務(wù)承諾，將各類服務(wù)詳細內(nèi)容記入健康檔案、工作表格，以備考評，并根據(jù)居民的意見，及時調(diào)整服務(wù)方式，提高服務(wù)質(zhì)量和居民滿意度。（五）工作制度。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要制定管理制度和工作程，要統(tǒng)一家庭醫(yī)生的文明用語、著裝胸卡、服務(wù)流程、服務(wù)要求、出診裝備（出診箱等），統(tǒng)一、規(guī)范地提供簽約服務(wù)，打造家庭醫(yī)生簽約服務(wù)品牌，要優(yōu)化簽約流程，簡化簽約手續(xù)，實化簽約承諾，讓居民能享受到方便、有效、安全的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，要在所轄社區(qū)居委會向社區(qū)居民公示家庭醫(yī)生的姓名、工作單位、專長、服務(wù)項目、服務(wù)時間和監(jiān)督投訴電話等，主動接受社會的監(jiān)督。四、總體目標 年，全區(qū)所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心啟動實施家庭醫(yī)生制度歲以上老年人歲兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病患者的家庭簽約率以上，簽約居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)門診就診比例達以上，重點人群家庭簽約率以上，簽約家庭對家庭醫(yī)生滿意度以上； 年重點人群簽約率。到 年，基本形成家庭醫(yī)生與居民有比較穩(wěn)定的簽約服務(wù)關(guān)系、首診在社區(qū)的家庭醫(yī)生制度，實現(xiàn)“戶戶有家庭醫(yī)生，人人享有簽約服務(wù)”的目標。五、考核監(jiān)督各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要建立健全領(lǐng)，建立督查機制，將家醫(yī)生簽約式服務(wù)情況列入對全科服務(wù)團隊及家庭醫(yī)生的考核內(nèi)容，定期對家庭醫(yī)生簽約工作進行考核，結(jié)合服務(wù)戶數(shù)、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)對象滿意度進行綜合測評，將考核結(jié)果作為崗位績效工資分配的主要依據(jù)和聘用人員崗位工資晉級、獎勵以及聘用的重要參考依據(jù)，鼓勵家庭醫(yī)生多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，讓更多的居民享受到家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)，不斷提高群眾健康保障水平。區(qū)衛(wèi)生局將會同相關(guān)部門定期對各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約式服務(wù)工作進行考核，考核結(jié)果將作為相關(guān)經(jīng)費發(fā)放和扣減的依據(jù)。20222022為進一步深化醫(yī)改，轉(zhuǎn)變醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式和服務(wù)理念，構(gòu)建新型和諧醫(yī)患關(guān)系，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及村衛(wèi)生室“健康守門人”作用，根據(jù)上級有關(guān)文件精神，結(jié)合我中心實際，制定本方案。一、總體目標通過開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，推動村級衛(wèi)生服務(wù)向健康管理轉(zhuǎn)型，逐步在農(nóng)村地區(qū)建立起既能守健康、又能守費用的雙重守門人新制度；引導鄉(xiāng)村醫(yī)生提升業(yè)務(wù)素質(zhì)，努力建立村級首診、分級診療的服務(wù)新模式。二、基本原則（一）堅持公益性質(zhì)基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)是政府為居民提供公共服務(wù)的重要內(nèi)容，要牢固樹立便民、利民和惠民意識，始終堅持公益性質(zhì)。（二）堅持防治結(jié)合以健康管理、綜合服務(wù)為導向，努力提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，促進醫(yī)療和預(yù)防的有效融合，讓居民享有方便、快捷、有效、安全的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)。（三）堅持自愿簽約廣泛宣傳發(fā)動，充分告知簽約服務(wù)具體內(nèi)容及惠民政策。在充分了解簽約服務(wù)內(nèi)涵的前提下，居民自主選擇家庭醫(yī)生，簽訂服務(wù)協(xié)議，享受約定服務(wù)。（四）堅持循序漸進重點人群優(yōu)先覆蓋、優(yōu)先簽約、優(yōu)先服務(wù)。在完成試點的基礎(chǔ)上總結(jié)經(jīng)驗，完善方案，穩(wěn)步推進，務(wù)求實效。三、簽約主體由有資質(zhì)臨床醫(yī)師一名與兩名公衛(wèi)人員組建家庭醫(yī)生團隊，以 歲以上老年人、 歲兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病人和精神病患者等為重點簽約對象，開展簽約服務(wù)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和健康管理團隊協(xié)助并提供技術(shù)支撐。四、工作任務(wù)（一）明確簽約服務(wù)對象家庭醫(yī)生簽約服務(wù)面向全鄉(xiāng)常住 個月以上戶籍或非戶籍居民服務(wù)人群可分為三類：重點人群，主要指 歲以上老年人、 歲兒童、孕產(chǎn)婦、血壓、糖尿病、重性精神病患者等。崗失業(yè)人員、優(yōu)撫對象等。普通人群，除上述人群之外的一般人群。（二）統(tǒng)一簽約服務(wù)模式在居民自覺自愿的基礎(chǔ)上，各基層醫(yī)療機構(gòu)可采用充分告知、主動簽約、上門簽約、集中式簽約等方式與居民簽約。1、統(tǒng)一簽約時間。居民簽約以簽訂簽約協(xié)議書為標志，應(yīng)在每年第四季度簽訂次年的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，辦妥相關(guān)手續(xù)。2、統(tǒng)一簽約方式。1、服務(wù)團隊以簽約醫(yī)生為代表，與居民簽訂服務(wù)協(xié)議。簽約居民以家庭為簽約單位，以戶主或一位可代表戶主的家庭成員的書面簽約為依據(jù)，代表全家簽約。2、簽約服務(wù)人數(shù)與簽約家庭醫(yī)生配比原則上不超過1500：1。約有效期為 年。3、統(tǒng)一服務(wù)約定。簽約有效期內(nèi)，居民可根據(jù)實際情況，向簽約基層醫(yī)療機構(gòu)提出解約或變更簽約家庭醫(yī)生或醫(yī)療機構(gòu)申請。簽約有效期滿后，如居民不提出變更或解約要求，視為自動續(xù)約。簽約雙方確定應(yīng)承擔的責任、權(quán)利、義務(wù)及其他有關(guān)事項等。五、服務(wù)內(nèi)容圍繞基本醫(yī)療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)和個性化服務(wù)，制定以下服務(wù)組合：（一）基本服務(wù)（免費）本組合重點：為簽約家庭成員提供國家規(guī)定的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，為發(fā)生疾病的簽約家庭成員提供分級診療服務(wù)，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的家庭享受優(yōu)惠結(jié)報政策，主要內(nèi)容包括：1、為簽約家庭建立電子家庭健康檔案及家庭成員個人健康檔案。2、為簽約家庭提供免費醫(yī)療衛(wèi)生咨詢，預(yù)約檢查，每年發(fā)放不于 期健康教育資料。3、為高血壓、糖尿病、精神病患者、老年人提供規(guī)范化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。4、為家庭成員中準備懷孕婦女、孕產(chǎn)婦進行孕前指導、住院分指導、產(chǎn)后訪視，指導其到所在地衛(wèi)生院進行早孕建卡、產(chǎn)前定期檢查及產(chǎn)后 天檢查。5、對新生兒進行訪視，指導 歲兒童到所在地衛(wèi)生院進行預(yù)接種、定期體檢、口腔保健等。6鄉(xiāng)村醫(yī)生對發(fā)生的疾病進行初步診斷及治療，如不能有效處理，鄉(xiāng)村醫(yī)生將為患者聯(lián)系簽約團隊中的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心臨床醫(yī)生協(xié)助將患者轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行診治，如病情較為嚴重，簽約團隊臨床醫(yī)生將協(xié)助患者通過綠色通道（市內(nèi)二級醫(yī)院設(shè)立轉(zhuǎn)診接待處或分級診療辦公室）轉(zhuǎn)至二級醫(yī)院，安排專家進行確診并治療。本組合重點為簽約家庭成員提供全程動態(tài)（范本）健康管理，主要包括：1、享受基本服務(wù)組合所有服務(wù)內(nèi)容。2、每年為簽約家庭成員（限 人）進行 次健康體檢，項目括：一般體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血脂、肝功能、腎功能、心電圖、胸透和腹部b超（肝膽胰脾雙腎）。五、簽約方式（一）主選擇的家庭醫(yī)生團隊簽訂服務(wù)協(xié)議，原則上每戶家庭只能與一個家庭醫(yī)生團隊簽約，每個家庭醫(yī)生團隊簽約家庭以不超過戶為宜。（二）按照區(qū)衛(wèi)生和計