常見(jiàn)心律失常心電圖識(shí)認(rèn)與用藥

常見(jiàn)心律失常心電圖識(shí)認(rèn)與用藥第一頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日目錄正常心電圖讀圖工具偽差辨識(shí)正常ECG識(shí)認(rèn)心律失常分類及辨識(shí)治療and搶救藥物第二頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日正常心電圖1、標(biāo)準(zhǔn)電壓、走紙速度2、振幅、時(shí)間的正確測(cè)量3、心率的計(jì)算4、心電向量軸的測(cè)量5、順/逆鐘向轉(zhuǎn)位的判斷6、心電圖波形and波段組成（4波2期2段）7、各波段正常值及意義心電圖報(bào)告正確格式：1.XX心律（+HR判斷）2.電軸偏不偏3.軸向轉(zhuǎn)不轉(zhuǎn)4.心房、心室大不大5.其他心律失常6.ST-T改變？第三頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日4波2期2段節(jié)律AVB缺血+損傷第四頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日激動(dòng)起源失常激動(dòng)傳導(dǎo)失常激動(dòng)起源伴傳導(dǎo)失常竇性心律失常：竇速/緩/不齊，竇房阻滯、竇停、SSS異位心律被動(dòng)性主動(dòng)性逸搏與逸搏心律：房、交界、室性期前收縮：房性、交界、室性非/陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速：房、交界、室撲動(dòng)與顫動(dòng)：心房、心室生理傳導(dǎo)障礙心臟傳導(dǎo)阻滯異常傳導(dǎo)徑路干擾與干擾性房室脫節(jié)竇房阻滯、房?jī)?nèi)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)阻滯：束支/分支/雙支阻滯（3支）預(yù)激綜合癥異位心律伴傳導(dǎo)阻滯心律失常分類第五頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日分類：緩慢性and快速性andHR正常性心律失常心律齊整and心律不齊心律失常寬QRS波and窄QRS波型心律失常生理性and病理性心律失常期前收縮、逸搏心房增大、心室增大束支傳導(dǎo)阻滯預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)心肌缺血/梗死第六頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日緩慢性心律失常類型及治療1.各種竇性心律失常：竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯、竇性停搏、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥（SSS）、竇房結(jié)變時(shí)功能不全2.AVB（高度、3度）3.逸搏心律（交界/室）4.緩慢性心房顫動(dòng)5.無(wú)脈性電活動(dòng)/電機(jī)械分離第七頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日快速性心律失常1.竇性心動(dòng)過(guò)速2.室上速（房/交界速，房撲，快速型房顫）3.室速（室速，室撲，室顫）4.WPW綜合征合并房顫第八頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日HR正常的心律失常1.竇性心律不齊2.期前收縮（房/交界/室）3.逸搏心律（房/交界）4.加速性心動(dòng)過(guò)速（房/交界/室）5.束支阻滯6.AVB（1/2度）第九頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日心律齊整1.竇性心律2.室上速（室上速；房撲；房顫合并三度AVB）3.室速（室速；室撲）4.三度AVB5.逸搏心律（房/交界/室）第十頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日可見(jiàn)于正常人的心律失常？竇性心律失常（緩/速/不齊）？期前收縮（房/交界/室）？室上速（房速、室上速、房顫）？AVB（一度）？右束支傳導(dǎo)阻滯？？？第十一頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日竇性心律失常第十二頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日竇性心律失常1.竇性心律（P波）2.竇性心動(dòng)過(guò)速（竇性+HR>100bpm）3.竇性心動(dòng)過(guò)緩（竇性+HR<60bpm），常伴有竇不齊4.竇性心律不齊（不同PP間期的差異大于0.12s）5.竇性停搏or竇性靜止（長(zhǎng)時(shí)間無(wú)P波出現(xiàn)或P波和QRS波均不出現(xiàn)，長(zhǎng)PP間期與竇性PP間期無(wú)明顯倍數(shù)關(guān)系，長(zhǎng)PP后可見(jiàn)逸搏or逸搏心律）6.竇房傳導(dǎo)阻滯SAB（竇房結(jié)沖動(dòng)傳導(dǎo)至心房時(shí)發(fā)生延緩或阻滯）7.病態(tài)竇房結(jié)綜合癥SSS（竇房結(jié)病變致功能減低，出現(xiàn)多種心律失常表現(xiàn)。多伴有心房自律性的異常，房室結(jié)傳導(dǎo)功能障礙）第十三頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日竇性心律失常竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)緩及竇不齊常見(jiàn)原因:生理性：飲茶/咖啡/酒，運(yùn)動(dòng)，情緒激動(dòng)病理性：發(fā)熱，貧血，甲亢，休克，心肌缺血，心力衰竭，藥物因素治療：去除誘因藥物：BRBorCCB（非二氫吡啶類）常見(jiàn)原因:生理性：青年，運(yùn)動(dòng)員、睡眠病理性：顱內(nèi)病變、低溫、甲減、竇房結(jié)病變、下壁心肌梗死，藥物因素治療：去除誘因藥物+隨診：阿托品、麻黃堿、茶堿、異丙腎上腺素起搏治療第十四頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)D片竇性心動(dòng)過(guò)速第十五頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日竇性心動(dòng)過(guò)緩伴竇性心律不齊，可見(jiàn)室性期前收縮第十六頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日竇性心律不齊第十七頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日竇性心律失常竇性停搏or竇性靜止竇房阻滯常見(jiàn)原因:生理性：迷走張力過(guò)高，頸動(dòng)脈竇過(guò)敏病理性：竇房結(jié)病變，下壁心肌梗死，腦血管意外，藥物因素治療：去除誘因隨診起搏治療病因與治療同左第十八頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日竇性停搏第十九頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日病態(tài)竇房結(jié)綜合癥（SSS）病因：冠心?。ㄈ毖?、心肌/包炎（炎癥），亦見(jiàn)于結(jié)締組織病、代謝或腫瘤浸潤(rùn)性疾患，另有手術(shù)損傷（創(chuàng)傷）及不明原因。竇房結(jié)病變即竇房結(jié)起搏與傳導(dǎo)功能障礙：如淀粉樣變性、電解質(zhì)紊亂、甲狀腺功能減退、某些感染（布氏桿菌病、傷寒）、纖維化與脂肪浸潤(rùn)、硬化與退行性變等竇房結(jié)周圍組織病變：神經(jīng)病變、心房肌病變、竇房結(jié)動(dòng)脈供血減少病因不明者占37.9%PS：注意區(qū)別于迷走神經(jīng)張力增高，某些抗心律失常藥物第二十頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日病態(tài)竇房結(jié)綜合癥（SSS）心電圖表現(xiàn)：無(wú)藥物因素下，長(zhǎng)期竇性心動(dòng)過(guò)緩（HR<50bpm）竇性停搏，房室交界or室性逸搏心律長(zhǎng)期存在雙結(jié)病變（交界性逸搏發(fā)生在間歇后2S以上；交界性心律＜35次/分，或竇性靜止持久存在；交界性心律伴房室阻滯；房顫時(shí)心室率40-50次/分），偶可見(jiàn)合并束支傳導(dǎo)阻滯慢-快綜合征(心動(dòng)過(guò)緩與房性快速心律失常交替發(fā)作)第二十一頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日第二十二頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日病態(tài)竇房結(jié)綜合癥（SSS）治療：基礎(chǔ)病治療藥物治療起搏治療起搏基礎(chǔ)上應(yīng)用抗心律失常藥物第二十三頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日房室傳導(dǎo)阻滯第二十四頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日可非齊整第二十五頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日鑒別心房和心室不同步時(shí)，應(yīng)該區(qū)分是因?yàn)椴±砀淖儗?dǎo)致傳導(dǎo)被“阻滯”還是因?yàn)榉渴医Y(jié)處于不應(yīng)期，為“生理性干擾”干擾：生理性傳導(dǎo)障礙。①以房性期前收縮為例，如果房早出現(xiàn)足夠早，沖動(dòng)到達(dá)房室結(jié)時(shí)房室結(jié)可能還處于不應(yīng)期，這種情況下就會(huì)出現(xiàn)未下傳的房早，它沒(méi)能下傳并非因?yàn)閭鲗?dǎo)系統(tǒng)有病理改變，而是被“干擾”了。②再以心房撲動(dòng)為例，典型情況下每?jī)蓚€(gè)F波才出現(xiàn)一個(gè)心室激動(dòng)，也是由于房室結(jié)的生理功能導(dǎo)致，并非傳導(dǎo)系統(tǒng)出現(xiàn)“病理性阻滯”。③單形性室性心動(dòng)過(guò)速可能會(huì)見(jiàn)到心房節(jié)律與心室節(jié)律不協(xié)調(diào)，這種情況下室性節(jié)律和房性節(jié)律競(jìng)爭(zhēng)激動(dòng)房室結(jié)組織，這時(shí)不是“房室傳導(dǎo)阻滯”，而是“房室分離”。最能說(shuō)明這種競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系的是心室?jiàn)Z獲和室性融合波。三度AVB與干擾性房室脫節(jié)。心電圖區(qū)分，均存在房室脫節(jié)，即PP與RR有各自規(guī)律，但PR無(wú)規(guī)律。臨床一個(gè)簡(jiǎn)單的歸納是干擾時(shí)常常心室率等于或大于心房率，而完全性AVB心房率常大于心室率。第二十六頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日當(dāng)2:1下傳時(shí)無(wú)法區(qū)分二度ⅠorⅡ

型高度房室傳導(dǎo)阻滯（超過(guò)2:1下傳）第二十七頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日房室傳導(dǎo)阻滯的治療1.無(wú)癥狀者，隨訪，觀察2.有癥狀/明顯心室率緩慢，或長(zhǎng)RR>3S

藥物治療：阿托品，異丙腎上腺素

起搏治療：臨時(shí)起搏器or永久起搏器第二十八頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日逸搏與逸搏心律第二十九頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日逸搏逸搏心律第三十頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日逸搏心律一般見(jiàn)于竇性靜止or三度AVB其治療原則基本同AVB上圖會(huì)誤判成二度AVB？第三十一頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日無(wú)脈性電活動(dòng)/電機(jī)械分離(臨終、破裂)第三十二頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日①去除誘因，隨診，觀察；如急性缺血、電解質(zhì)紊亂、藥物因素等②藥物治療:ivdrip：阿托品、異丙腎上腺素po：心寶丸

氨茶堿，麻黃堿，沙丁胺醇③起搏器治療：

適應(yīng)癥長(zhǎng)期緩慢心率造成全身皮膚/骨骼肌/多臟器供血不足緩慢性心律失常的治療洋地黃類、BRB、胺碘酮、CCB（非二氫吡啶類）等抗心律失常藥物第三十三頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日藥物治療（緊急、短期治療）阿托品異丙腎上腺素M受體阻滯劑適應(yīng)癥：迷走神經(jīng)過(guò)度興奮所致的竇房阻滯、房室阻滯等緩慢型心律失常繼發(fā)于竇房結(jié)功能低下而出現(xiàn)的室性異位節(jié)律B受體激動(dòng)劑適應(yīng)癥：心臟驟停（心室靜止）三度房室傳導(dǎo)阻滯第三十四頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日第三十五頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日第三十六頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日第三十七頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日第三十八頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日第三十九頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日第四十頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日第四十一頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日起搏器（使用電擊對(duì)于心臟的肌肉做持續(xù)與規(guī)律的刺激，以維持心臟的持續(xù)跳動(dòng)）長(zhǎng)RR間期：心臟停跳3秒及以上癥狀：心率經(jīng)常低于40次（尤其是黑朦、暈厥、阿-斯等癥狀發(fā)作的患者）慢心律影響到其他藥物應(yīng)用的——起搏器（pacemaker）

植入適應(yīng)癥，這也是pacemaker最主要和最初的治療范疇第四十二頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日期前收縮第四十三頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日期前收縮（臨床最常見(jiàn)的心律失常）專用術(shù)語(yǔ)1.聯(lián)律間期2.代償間歇、竇律整合3.間位性期前收縮4.單源性期前收縮5.多源/形性期前收縮6.頻發(fā)期前收縮第四十四頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日第四十五頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日房性期前收縮提前出現(xiàn)的P′波，其形態(tài)與竇性P波略有不同。P′-R間期＞0.12s。QRS波群形態(tài)和時(shí)間基本正常。多為不完全性代償間歇，即期前收縮前后兩個(gè)竇性P波之間的間距小于正常P-P間距的2倍。第四十六頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日房性期前收縮1.P’未下傳—易誤認(rèn)為竇性停搏or竇房阻滯2.P’后所跟QRS寬大畸形，呈右束支阻滯圖形，為房性期前收縮伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)—易誤判為室性期前收縮第四十七頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日交界性期前收縮提前出現(xiàn)的QRS-T波，其前無(wú)竇性P波，QRS波時(shí)限形態(tài)同正常竇律；出現(xiàn)逆行P′波，可見(jiàn)于QRS波之前（P’R間期<0.12s）或見(jiàn)于QRS波群之中or之后（RP’<0.20s）多為完全性代償間歇，即期前收縮前后兩個(gè)竇性P波之間的間距等于正常P-P間距的2倍。第四十八頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日室性期前收縮提前出現(xiàn)的QRS波群，其前無(wú)相應(yīng)的P波。QRS波群寬大畸形，時(shí)限＞0.12s。T波與QRS波群主波方向相反。有完全性的代償間歇。先除極先復(fù)極——異位起搏點(diǎn)激動(dòng)or心肌缺血會(huì)造成復(fù)極方向改變第四十九頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日室性期前收縮AMI合并以下致命性室早，需緊急處理：頻發(fā)（>5次/min）多源成對(duì)or連續(xù)出現(xiàn)RonT短陣室速第五十頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日期前收縮的治療無(wú)癥狀：去除誘因，規(guī)律作息，觀察有癥狀：室性期前收縮：

po：BRB、美西律、普羅帕酮ivdrip：利多卡因、胺碘酮（長(zhǎng)QT禁用）房/交界性：po：BRB、普羅帕酮

第五十一頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日束支傳導(dǎo)阻滯第五十二頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日右束支傳導(dǎo)阻滯RBBB1.典型波形：V1導(dǎo)聯(lián)M波，V5導(dǎo)聯(lián)大S波2.QRS波時(shí)限：>0.12s為完全性，否則為不完全性3.ST-T改變：V1V2導(dǎo)ST段壓低，T波倒置第五十三頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日左束支傳導(dǎo)阻滯LBBB1.典型波形：V1導(dǎo)聯(lián)rS型orQS型，V5導(dǎo)聯(lián)R波增寬、粗鈍有切跡2.QRS波時(shí)限：>0.12s為完全性，否則為不完全性3.ST-T改變：T波與主波方向相反4.Ⅰ、V5V6導(dǎo)聯(lián)q波消失第五十四頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日心房增大第五十五頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日心房增大示意圖第五十六頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日右心房肥大常見(jiàn)于肺心病、肺動(dòng)脈高壓。右心房肥大心電圖P波高尖，又稱為“肺型P波，肢體導(dǎo)聯(lián)P波電壓≥0.25mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最明顯。第五十七頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日左心房肥大常見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄。左心房肥大心電圖P波增寬且常呈雙峰型，又稱為“二尖瓣型P波”。Ⅰ、Ⅱ、aVR、aVL導(dǎo)聯(lián)P波增寬，P波時(shí)間≥0.12s，P波頂端常有切跡呈雙峰狀，兩峰間距≥0.04s。pftV1>0.04（mm*s）第五十八頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日心室增大第五十九頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日左心室肥大QRS波群高電壓

胸導(dǎo)聯(lián)：RV5>2.5mV；RV5＋SV1>4.0mV（男）或>3.5mV（女）。

肢體導(dǎo)聯(lián)：RⅠ>1.5mV；RaVL>1.2mV；RaVF>2.0mV；RⅠ＋RⅢ>2.5mV。心電軸左偏。QRS波群時(shí)間延長(zhǎng)：0.10～0.11s，一般仍<0.12s。ST-T改變第六十頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日第六十一頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日右心室肥大右心室高電壓：V1導(dǎo)聯(lián)中R/S≥1，V5導(dǎo)聯(lián)中R/S≤1或S波比正常加深；心電軸右偏ST-T改變第六十二頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日心肌缺血/心肌梗死第六十三頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日心肌缺血（ST-T改變）T波倒置、高尖——缺血ST段抬高、壓低（>0.1mv）——損傷T波低平、正負(fù)雙向ST段平直延長(zhǎng)心絞痛發(fā)作ECG表現(xiàn)變異型心絞痛為特例其他ST-T改變：各種繼發(fā)性ST-T改變（心室肥大、束支阻滯、預(yù)激綜合征等）、心肌病、心包炎、瓣膜病、腦血管病、電解質(zhì)紊亂、藥物因素第六十四頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日第六十五頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日心肌梗死演變非Q波形成性心肌梗死，表現(xiàn)為R波損失，如V1-V3導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良第六十六頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日鑒別ST段抬高：急性心包炎變異型心絞痛早復(fù)極綜合癥病理性Q波：心臟順鐘向轉(zhuǎn)位（V1、V2）、心臟橫位（Ⅲ）急性腦血管意外（尤其顱內(nèi)出血）LBBB心肌炎、心肌病第六十七頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日早期復(fù)極綜合征急性心包炎臨床癥狀、心肌酶、心電圖的動(dòng)態(tài)演變一