省級癌痛規(guī)范化治療示范病房申報表_第1頁
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XX省癌痛規(guī)范化治療示范病房申報表醫(yī)院信息醫(yī)院名稱級別類別醫(yī)院地址郵政編碼負(fù)責(zé)項目院領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)電話號碼職務(wù)電話號碼申報科室信息科室名稱□腫瘤科□其他（請注明）科室負(fù)責(zé)人電話號碼項目負(fù)責(zé)人電話號碼項目開展時間醫(yī)師副高及以上：人；中級：人；初級：人進(jìn)修人員數(shù)量醫(yī)師/2016年護(hù)士副高及以上：人；中級：人；初級：人護(hù)士/2016年科室住院患者人次/2016年住院收治中晚期腫瘤患者人次/2016年科室門診量人次/2016年門診癌痛患者診療量人次/2016年申報科室癌痛治療醫(yī)師姓名職務(wù)職稱執(zhí)業(yè)證書號碼開始從事癌痛治療時間（年/月/日）申報科室癌痛護(hù)士姓名職務(wù)職稱執(zhí)業(yè)證書號碼開始從事癌痛護(hù)理時間（年/月/日）近三年培訓(xùn)項目項目來源名稱編號承擔(dān)/參加國家級醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項目其他其他近3年發(fā)表論文情況醫(yī)療篇護(hù)理篇科研篇其中癌痛相關(guān)論文篇藥劑科信息科室負(fù)責(zé)人科室負(fù)責(zé)人電話號碼負(fù)責(zé)癌痛藥物用藥指導(dǎo)的臨床藥師姓名工作年限姓名工作年限阿片類鎮(zhèn)痛藥品及解救藥品名稱（通用名）1．2．3．4．5．6．麻醉科信息科室負(fù)責(zé)人科室負(fù)責(zé)人電話號碼科室開展麻醉工作年限是否配備有與麻醉科業(yè)務(wù)相適應(yīng)的麻醉、監(jiān)護(hù)與急救設(shè)備□是□否科室獨立開展全身麻醉數(shù)量例/2016年科室獨立開展神經(jīng)阻滯麻醉數(shù)量例/2016年所在醫(yī)療機構(gòu)意見

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