圣喬治呼吸問卷

可編輯修改圣?喬醫(yī)呼問調問這份問卷是用來幫助我們更進一步了解你的呼吸問題是如何正在困擾你的，以及它是如何影響你的。我們通過它發(fā)現(xiàn)疾病在哪一方面對你的影響最生或護士所認為的那些問題。請仔細閱讀下列指導性語句，若有不明白之處請?zhí)釂?。不要花費太長的時間來決定你的答案。在完成余下的問卷前，請選擇一個能體現(xiàn)你目前健康狀況的描述并在小框中

很好

好

一般

不好

很差打“√”：第部關于在過去個月內有關你的呼個答案。1.在過去4內，嗽：

在過去4周，我咳痰：在過去4周，我出呼吸急促在過去4周，我出喘息發(fā)作在過去4周，你有幾次嚴重或極不舒的呼吸困難作

次32次發(fā)1次

6.最嚴的一次呼困難發(fā)作續(xù)多長時（若沒有嚴重發(fā)作跳過此題接回答第7題

3天或更長時

1至2

1天1可編輯修改

7.在過去4內，均每周有天是正常（幾

1到234

乎沒有呼吸難）選擇一個案.

8.如果你有息，是否清晨醒來加重

如果你沒有息，直接答文卷的二部分.

2可編輯修改第部一．

你將如何描述你目前的呼吸困難請選擇一個合適的框并打“√”

如果你曾經有過工作，請從中選擇一項：

終止工

二．

下面問題是關于這些天來下列哪些活動經常讓你覺得喘不過氣來。對每一個問題，請根據(jù)你的實際情況選或“框中打“√”：是

否靜坐或靜躺洗漱或穿衣在室內走動在戶外平地走動走樓梯上一樓爬坡運動性體育動或運動游戲3可編輯修改三．

下列問題是關于這些天來你的咳嗽及氣喘問題。對每一個問題，請根據(jù)你的實際情況選或“框中打“√是我的咳嗽使感到痛苦

”：否我的咳嗽讓感到疲倦談話時會感喘不過氣我彎腰時覺喘不過氣我的咳嗽或吸影響我睡眠我很容易感疲憊不堪4四．

可編輯修改下列問題是關于這些天來你的呼吸困難可能對你其它方面的影響。對每一個問題，請根據(jù)你的實際情況選或“框中打“√”：是

否我的咳嗽及吸困難讓在他人面感到難堪我的呼吸問讓我的家、朋友及居感到煩當我喘不上來時我感害怕或驚我覺得我無控制我的吸問題我不指望我呼吸問題好轉我的呼吸問使我變得弱或致殘體育運動對來說是不全的做任何事情起來都很力五．

下列問題是關于你的治療情況，若沒有經過治療請?zhí)^這些問題直接回答第六大題。對每一個問題，請根據(jù)你的實際情況選或“框中打”是我的治療對來說沒多幫助

”：否

在他人面前藥讓我感難堪我的治療對有不良的物副作用我的治療對的生活干很大5六．

可編輯修改下列問題是關于你的呼吸困難如何對你的活動可能造成的影響。對于每一個問題，如果其中的一個或更多的項目因你的呼吸困難而受影響，請選擇“是”，否則選擇“否”并在框“”是

否我花很長時進行洗臉牙或穿衣我無法洗澡淋浴，或要花很長間我走得比別慢，或需停下來歇諸如家務事花長時間做，或需停下來歇上一層樓梯，我不得慢慢走或下來歇歇若趕時間或走，我不不停下來息或放慢度我的呼吸問使我在進諸如上坡提東西上、、跳舞練氣功或做操等活時感到很難我的呼吸問使我在進諸如搬運物、在花中挖土、慢跑或快走(8里小時)、舞劍游泳等活時感到很難我的呼吸問使我在進諸如重體活、跑步騎自行車快速游泳或進行劇體育活動感到很困6可編輯修改七．

我們想知道你的呼吸問題通常是如何影響你的日常生活。請選擇是或否：（記住必須是因為你的呼吸問題導致你不能做的這些活動才選擇”是”）是

否我不能進行育運動或運動性游我不能外出樂或消遣我不能外出物我不能做家我不能走得床或椅子遠以下是一些由于你的呼吸問題無你不必選擇是與否，它們只是提醒你氣喘對你的影響。）散步在家干活性生活在天氣不好外出或進煙味的房探親訪友或孩子玩耍請在下面寫下由于你的呼吸問題而無法進行的其它重要活動：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________7可編輯修改現(xiàn)在，