闌尾炎的護理查房記錄(精選6篇)

闌尾炎的護理查房記錄（精選6篇）以下是網(wǎng)友分享的關(guān)于闌尾炎的護理查房記錄的資料 6篇，希望對您有所幫助，就愛閱讀感謝您的支持。[闌尾炎的護理查房記錄篇一 ]闌尾炎病人的護理查房時間:2017年7月20日15：30地點：護辦室主講人：張紅紅護士長：今天我們學(xué)習(xí)闌尾炎病人的護理常規(guī)，急性闌尾炎是腹部外科最常見的疾病，居外科急腹癥的首位，可以分為四種類型：①急性單純性闌尾炎②急性化膿性闌尾炎③急性壞疽性及穿孔性闌尾炎④闌尾周圍膿腫。 我們主要學(xué)習(xí)的是術(shù)后闌尾炎病人的護理，主要讓大家了解這類疾病存在的護理問題并提出護理措施，請責(zé)任護士講一下病人情況楊靜：患者 xxx女，47歲，主因轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛

6小時于7月18日9:00入院，入院時 T37℃P76次/分R18次/分BP98/70mmHg ，腹軟，右下腹疼痛，遵醫(yī)囑給予外科護理常規(guī)，Ⅱ護理，禁食水，完善相關(guān)檢查，于 14:00入手術(shù)室，在腰硬聯(lián)合麻醉下行闌尾炎切除術(shù)，術(shù)區(qū)備皮，留置尿管， 15:30 術(shù)畢安返病房。測T36.4℃P78次/分R19次/分BP98/70mmHg ，切口敷料干潔，無滲血，遵醫(yī)囑給予外科術(shù)后護理常規(guī) ,Ⅱ級護理 ,禁食水,抗炎補液等治療,現(xiàn)術(shù)后2天未排氣禁食水,指導(dǎo)患者下床活動.護士長:闌尾炎的臨床表現(xiàn) .華麗:⑴腹痛:多開始上腹部 ,劍突下或臍周圍 ,呈持續(xù)性 ,數(shù)小時后逐漸轉(zhuǎn)移到右下腹呈持續(xù)性并逐漸加重⑵胃腸道癥狀:惡心嘔吐最常見,早期多為反射性⑶全身反應(yīng),:體溫升高⑷體征:①右下腹疼痛性壓痛②腹膜刺激征③其他參考體征:結(jié)腸充氣實驗直腸指檢護士長:術(shù)后內(nèi)容包括什么 ?李會:⑴體位 去枕平臥 ,6小時⑵飲食手術(shù)后暫禁食 ,靜脈補液,待腸胃蠕動恢復(fù)后 ,肛門排氣可進流食,勿進食過多甜食豆制品和牛奶 ,一周內(nèi)禁灌腸和使用瀉劑⑶早期活動應(yīng)鼓勵病人早期下床活動,以促進腸蠕動恢復(fù),防止腸黏連發(fā)生,輕癥病人手術(shù)當(dāng)日即可下地活動,重癥病人應(yīng)進行床上活動,待病情穩(wěn)定后及早下床活動.護士長:健康指導(dǎo)內(nèi)容是什么 ?華麗:⑴注意飲食衛(wèi)生,避免暴飲暴食,生活不規(guī)律,過度疲勞和腹部受涼等因素⑵闌尾炎周圍膿腫保守治療病人出院時應(yīng)囑咐病人

3個月后再次住院闌尾切除術(shù),⑶發(fā)生慢性腹痛惡心嘔吐等癥狀應(yīng)及早就診

.[闌尾炎的護理查房記錄篇二 ]闌尾炎護理小查 房參加人員：鄧鑫、張雨詩、汪琳、王彭禹、許蕓、蔣換巧、邱勝萍、肖雨妙主講人：鄧 鑫一.護理查房目的1.了解闌尾炎發(fā)生的原因2.掌握闌尾炎發(fā)生的主要臨床表現(xiàn)3.掌握闌尾炎術(shù)前術(shù)后的護理二.闌尾炎相關(guān)知識（一）闌尾的解剖位置和形態(tài)闌尾是盲腸內(nèi)后壁附著的一個細(xì)長盲管，長約5-8cm，直徑約0.5-0.8cm，其基底部在盲腸內(nèi)后側(cè)，回盲瓣下方約2.5cm處，由于腹膜包繞闌尾所形成的闌尾系膜短于闌尾本身，故闌尾形態(tài)彎曲，狀似蚯蚓，亦名“蚓突”。體表投影：尾根部在體表的投影，一般在右髂前上棘到臍連線中點的外1/3處，此處稱闌尾點，又叫麥?zhǔn)宵c，闌尾炎時，此處常有明顯壓痛。急性闌尾炎是外科常見病，是最多見的急腹癥之一。多發(fā)于青壯年，男性多于女性。（二）病因1.闌尾管腔阻塞 （常見原因淋巴濾泡明顯增生和糞石 )2.細(xì)菌入侵（管腔阻塞細(xì)菌繁殖分泌內(nèi)外毒素，細(xì)菌穿透潰瘍進入肌層，致病菌多為革蘭陰性桿菌和厭氧菌）3.其他（急性腸炎等胃腸道疾病的炎癥引起的）（三）闌尾炎的分類急性闌尾炎、慢性闌尾炎、特殊類型闌尾炎（新生兒急性闌尾炎、小兒急性闌尾炎、老年人急性闌尾炎、妊娠期急性闌尾炎）（四）闌尾炎的病理分期 急性闌尾炎根據(jù)臨床發(fā)展過程和病理解剖特點由輕到重可以分為：急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、壞疽穿孔性闌尾炎、闌尾周圍膿腫（五）臨床表現(xiàn)1.癥狀腹痛典型的腹痛表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，初期上腹和臍周出現(xiàn)疼痛，數(shù)小時后轉(zhuǎn)移并固定于右下腹。若持續(xù)腹痛范圍擴大波及腹大部或全腹，是闌尾壞死或穿孔并發(fā)腹膜炎的表現(xiàn)。 不同類型的闌尾炎其腹痛也有差異，單純性闌尾炎為輕度隱痛，化膿性闌尾炎呈陣發(fā)性脹痛或劇痛，壞疽性持續(xù)性劇烈腹痛。2）胃腸道癥狀惡心、嘔吐部分患者有便秘腹瀉3）全身癥狀多數(shù)患者早期僅有乏力、低熱。炎癥加重可有全身中毒癥狀，寒戰(zhàn)、高熱、脈快等穿孔引起彌漫性腹膜炎時，可有心、肺、腎等器官功能不全的表現(xiàn)。2.體征1）右下腹壓痛壓痛點通常位于麥?zhǔn)宵c（肚臍與右髂前上棘連線中點外三分之一處）壓痛程度與炎癥程度相關(guān)，炎癥擴散壓痛點隨之?dāng)U大，但壓痛點仍以闌尾所在部最明顯。2）腹膜刺激征包括壓痛、反跳痛、肌緊張。這是腹膜受炎癥刺激的一種防御反應(yīng)，常提示闌尾炎癥加重。3）右下腹包塊闌尾周圍膿腫體檢時發(fā)現(xiàn)右下腹飽滿，可捫及一邊界不清，固定的壓痛性包塊。4）其他體征《1》結(jié)腸充氣試驗：瑞森征陽性是確診闌尾炎實驗，右手壓迫左下腹，左手?jǐn)D壓近側(cè)結(jié)腸使結(jié)腸氣體傳至闌尾，引起右下腹疼痛者為陽性。 《2》腰大肌實驗陽性 《3》閉孔內(nèi)肌實驗陽性《 4》直腸指檢三.病史匯報5床住院病歷號 00081028姓名：羅英歲：職業(yè)：退休工人，已婚 入院時間：主訴:轉(zhuǎn)移性右下腹痛 7小時

性別：女 年齡：

52現(xiàn)病史：入院前7小時，患者無明顯誘因出現(xiàn)中上腹疼痛不適，伴惡心并嘔吐一次，嘔吐物無胃內(nèi)容物。后患者感疼痛轉(zhuǎn)移并固定于右下腹痛，門診輸液觀察疼痛難忍，患者患病以來，精神較差，食欲較差。既往史：多年前在樂山市人民醫(yī)院行宮外孕手術(shù)?；橛罚涸陆?jīng) 155-7/3051 育一女。家族史：無遺傳病史。體格檢查：體溫 37.4攝氏度脈搏80次/分呼吸16次/分血壓119/71mmHg抽血檢查示： WBC12.0 提示感染?？茩z查：腹部平坦，未見胃腸型蠕動波，腹軟，右下腹壓痛明顯，伴壓痛反跳痛，肌緊張。結(jié)腸充氣試驗陽性，腰大肌閉孔試驗陽性，移動性濁音陰性，約 3-4次/分，未聞及氣過水聲。輔助檢查心電圖示：竇性心律，邊緣心電圖。腹部脾腎未見異常，右下腹闌尾區(qū)條狀低回聲。胸部

B超：胰腺肝膽胰X線：心肺未見異常。醫(yī)療診斷：急性化膿性闌尾炎四.術(shù)前護理問題/措施（一）疼痛與疾病性質(zhì)有關(guān)護理措施：1、患者禁食禁飲按醫(yī)囑靜脈補液保持電解質(zhì)平衡，應(yīng)用抗生素抗感染治療2、采取右側(cè)屈曲被動體位，未明確診斷前禁用鎮(zhèn)靜止痛劑，防止掩蓋病情。醫(yī)護人員進行心理疏導(dǎo)幫助減輕疼痛。護理評價：患者仍感疼痛（二）焦慮與突發(fā)疾病，缺乏術(shù)前準(zhǔn)備有關(guān)護理措施：護理人員應(yīng)及時和患者溝通，告知病人發(fā)病的原因及性質(zhì)，多為病人講解該疾病手術(shù)成功的案列幫助其獲得信心減少焦慮煩躁心情。護理評價：患者積極配合醫(yī)務(wù)人員完善各項檢查及術(shù)前準(zhǔn)備（三）知識缺乏缺少疾病的相關(guān)知識護理措施 1、護理人員應(yīng)及時告知患者疾病的相關(guān)知識2、遵醫(yī)囑進行術(shù)前準(zhǔn)備。護理評價：患者了解疾病相關(guān)的知識及治療方案。.術(shù)后護理問題/措施與手術(shù)后切口有關(guān)護理措施： 1、遵醫(yī)囑使用止痛藥，家屬和護理人員多進行心里疏導(dǎo)。做好安慰工作，穩(wěn)定情緒，減輕焦慮。 2、術(shù)后平臥6小時，血壓平穩(wěn)后改半臥位；護理評價：患者自覺疼痛有所減輕：與麻醉及術(shù)后傷口疼痛有關(guān)護理措施：滿足患者的生活需求

減輕傷口張力減少疼痛。護理評價：患者能正常生活出血、切口感染、粘連性腸梗阻、腹腔膿腫護理措施：觀察腰痛、腰脹、嘔吐情況及有無肛門排氣；注意觀察并積極預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，如：傷口感染、貧血、腔膿腫、門靜脈炎等，可給予抗菌素治療；早期下床活動，促進傷口愈合，及預(yù)防腸粘連。經(jīng)常拍背，預(yù)防墜積性肺炎護理評價：患者沒有出現(xiàn)這些并發(fā)癥缺少對疾病的護理知識護理措施：為病人及家屬講解護理常識。護理評價：患者能說出一些護理措施。與術(shù)后長期臥床有關(guān)護理措施：告知病人及早下床活動，教會家屬翻身。保持床單元整潔， 保持皮膚清潔干燥。護理評價：患者沒有出現(xiàn)壓瘡。與術(shù)后疼痛無力有關(guān)護理措施：拉好床擋并安排家屬照顧攙扶病人下床活動。第一次下床時，動作要慢，防止體位性低血壓。護理評價：病人下床活動未出現(xiàn)跌倒。七.健康教育健康指導(dǎo)：1、病人術(shù)后回病房要去枕平臥

6小時，以免因麻醉引起血壓下降。 2、術(shù)后病人不能馬上進食、進水，因病人剛做完手術(shù)腸管未恢復(fù)正常功能。 3、闌尾炎禁止乳品，以免引起腹脹，闌尾炎的病人，在住院期間可食水果，禁食香蕉一類的潤腸食品，出院后，避免暴飲暴食，禁生冷油膩。4、鼓勵病人早期離床活動，有利于腸蠕動，預(yù)防腸粘連的發(fā)生。 5、病人手術(shù)后注意有無腹痛、腹脹、進食后有無嘔吐現(xiàn)象，謹(jǐn)防腸粘連的發(fā)生 6、鍛煉自理能力，增強病人抗疾病的自信心。 7、手術(shù)后三天更換傷口敷料，術(shù)后第七天拆線。傷口無感染，即可出院。 8、病人術(shù)后應(yīng)注意排氣、排便情況，以檢查腸功能恢復(fù)情況。 9、因闌尾炎病人有手術(shù)切口，故嚴(yán)禁病人打鬧，防止傷口裂開。 10、出院后按醫(yī)囑繼續(xù)服用出院時所帶的抗生素。 11、手術(shù)后1-2個月內(nèi)，避免劇烈活動，同時盡量少去公共場所，以減少呼吸道感染的可能。 12、出院后出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹痛、發(fā)熱等不適癥狀，應(yīng)隨時來醫(yī)院就診。13、復(fù)查。出院一周需到外科門診復(fù)查。[闌尾炎的護理查房記錄篇三 ]急性闌尾炎護理查房南京中醫(yī)藥大學(xué) 08涉外護理 王瑋瑋一、【護理評估】病人一般情況：患者張璐，男， +1床，24歲，未婚主訴：轉(zhuǎn)移性右下腹痛兩天現(xiàn)病史：患者兩天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性鈍痛，無惡心嘔吐，無發(fā)熱，無腹瀉。遂至中大醫(yī)院門診，查血常規(guī)顯示白細(xì)胞計數(shù)： 12.61×109∕L,中心粒細(xì)胞計數(shù)： 9.01109∕L,診斷為“急性闌尾炎”，予以抗炎治療，癥狀有所緩解，昨日患者疼痛逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹，呈持續(xù)性隱痛，余無特殊。今為求進一步治療住進我科。病程中患者無發(fā)熱，偶有畏寒，無頭暈、頭痛，無心悸、胸悶，無腹瀉，無嘔血、便血，二便如常，食納睡眠可。既往史：（疾病史、手術(shù)史、用藥史、過敏史）否認(rèn) “高血壓病、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史，否認(rèn)重大手術(shù)外傷及輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。預(yù)防接種隨社會。個人史：患者出生并長期居住原籍，否認(rèn)外地長期居住及冶游史，否認(rèn)疫區(qū)疫水接觸史，否認(rèn)放射性物質(zhì)及工業(yè)毒物接觸史，否認(rèn)煙酒等不良嗜好。 家族史:否認(rèn)家族性遺傳性疾病史。體格檢查： T：37.0R:80 次∕分P:17次∕分Bp:13381mmHg，患者神志清晰，精神可，腹部檢查腹平，無靜脈曲張及蜘蛛痣，未見腸型及蠕動波， 腹軟，右下腹麥?zhǔn)宵c壓痛， 反跳痛，無肌緊張，肝脾肋下未觸及，未及包塊， Murphy 征陰性，移動性濁音陰性， 腸鳴音正常， 無血管雜音。 其余檢查良好。實驗室及器械檢查：血常規(guī)顯示白細(xì)胞計數(shù)：12.61×109∕L,中心粒細(xì)胞計數(shù)： 9.01×109∕L。手術(shù)前診斷：急性闌尾炎擬行手術(shù)名稱：闌尾切除術(shù)二﹑【護理診斷 ∕問題】1.疼痛：與闌尾炎癥刺激腹膜有關(guān)2.潛在并發(fā)癥：切口感染，腹腔膿腫等3.焦慮：與自身健康受威脅有關(guān)三、【護理目標(biāo)】1.病人腹痛緩解或減輕。2.病人未發(fā)生并發(fā)癥或者并發(fā)癥得以及時發(fā)現(xiàn)和治療。3.病人心理狀況的到改善。四、【護理措施】1.休息與環(huán)境。病人應(yīng)臥床休息，可以采取半臥位或斜坡臥位以緩解腹壁張力，緩解疼痛。待情況轉(zhuǎn)好，可適當(dāng)?shù)南麓不顒?，活動量不宜過大。環(huán)境安靜整潔，溫濕度適宜，病人床單、被套、病員服干凈整潔。2.病情觀察。嚴(yán)密觀察病人基本生命體征的狀況，以及病人傷口的情況，及時更換傷口敷料。3.飲食護理。待肛管排氣，腸蠕動恢復(fù)后，給予清淡宜消化的流質(zhì)飲食。待病人情況逐漸轉(zhuǎn)好可過度到普食，注意營養(yǎng)的補充，忌食辛辣刺激的食物。4.用藥護理。遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的藥物，給藥時向患者講解藥物的作用和用法用量，一定要看病人服下后再離開。5.對癥護理。1）疼痛。①采取合適的體位以緩解疼痛，采取半臥位斜坡臥位。②禁食或合理飲食，以減輕腹脹腹痛。③藥物止痛，遵醫(yī)囑給予止痛藥。④控制感染，遵醫(yī)囑應(yīng)用足量的抗菌藥，以有效控制感染，達(dá)到減輕疼痛達(dá)目的。（2）腹腔膿腫的預(yù)防和護理。①采取適當(dāng)?shù)捏w位，術(shù)后病人血壓穩(wěn)定后給予半坐臥位，以利于腹腔內(nèi)滲液積聚于盆腔或引流，避免形成腹腔膿腫。②保持引流管通暢，妥善固定，防止受壓、扭曲、堵塞。③控制感染，遵醫(yī)囑應(yīng)用足量的抗菌藥。④加強觀察。⑤及時處理腹腔膿腫。3）切口感染的預(yù)防和護理。①切口的護理，及時更換敷料。②合理應(yīng)用抗菌藥。③加強觀察，注意手術(shù)切口的情況。④及時處理傷口感染。6.心理護理。關(guān)注病人的心理狀況，經(jīng)常與患者溝通，了解患者的心理情況，以便較早的發(fā)現(xiàn)問題解決問題。7.健康教育。①保持良好飲食及衛(wèi)生習(xí)慣，餐后不作劇烈運動。②及時治療胃腸道炎癥或其他疾病，預(yù)防慢性闌尾炎的發(fā)生。③術(shù)后早期下床活動，以防止腸粘連甚至粘連性腸梗阻。④闌尾周圍膿腫者， 出院時應(yīng)告知病人 3個月后再次住院進行闌尾切除。 ⑤自我檢測，發(fā)生腹痛或不適時及時就診。五、【護理評價】1.病人腹痛是否得到緩解或控制。2.病人是否發(fā)生并發(fā)癥，或發(fā)生后是否得到及時治療。3.病人心理狀況是否得到改善。[闌尾炎的護理查房記錄篇四 ]畢業(yè)實習(xí)（?？疲W(xué)號： 姓名： 考核科室：護理記錄科室___________ 病房___________ 床號院號 ___首次護理記錄時間（,年,月,日,時）患者，男（女） ，,歲，主因,,，于,月,日2015年4月20日09時患者林峰，男性

___________ 住,時以,,收入院。，8歲，主因持續(xù)臍周疼痛 3小時于 2015年4月20日09時10分以急性闌尾炎收入院。簡要現(xiàn)病史：3小時前， 患兒無明顯誘因感臍周痛疼， 為鈍痛， 呈持續(xù)性，無畏寒、發(fā)熱，無腹脹、嘔吐及肛門，停止排氣、排便，無排尿困難。在門診診治，腹痛無減輕，亦無明顯加重，收治入院，病來精神、飲食差，二便正常，體重?zé)o變化。簡要既往史、個人史及心理社會情況：既往體健，無遺傳性及感染性疾病史，無疫水接觸史，父母均健康。生活習(xí)慣與自理程度：生活能自理。心理社會評估：病人受家長的情緒影響，心理緊張，對疾病的預(yù)后顧慮甚多。身體評估：身體評估：T:38.8 ℃P:101 次 /min R:22 次 /分,BP20.3/13.3kPa（100/60mmHg），發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，步入病房，自動體位，體查合作。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，皮膚、粘膜較蒼白，無出血點，黃染。全身淺表淋巴細(xì)胞無腫大。頭顱及五官無畸形，耳、鼻無異常分泌物，頸軟，氣管居中。胸廓平坦，兩肺呼吸音平穩(wěn)，心臟不擴大，未聞及其他病理性雜音。腹平軟，腹水征陰性，肝，脾未觸及，全腹無壓痛，無包塊。輔助檢查：和本次所患疾病及伴發(fā)疾病的治療密切相關(guān)的重要陽性和陰性實驗室檢查結(jié)果。實驗室檢查： 血常規(guī) WBL8.6x10/L 、N85.7%、RBC729/L 腹部B超：腸梗阻征象心電圖：正常。胸片：正常。主要護理問題：1.疼痛 與炎癥刺激有關(guān)。2.有體液不足的危險 與禁食、發(fā)熱、出汗、嘔吐有關(guān)。 3.體溫升高，與炎癥有關(guān)4.頭痛 與水鈉潴留，腎素水平升高有關(guān) 5.疼痛 咽痛，與炎癥反應(yīng)，感染有關(guān)。擬實施的主要護理措施：疼痛：1.安慰患兒，給予采取舒適的體位，用枕頭支撐，使患兒處于半臥位。半臥位可使腹肌松馳，有助于減輕疼痛的敏感性 2.根據(jù)醫(yī)囑給予抗生素以控制炎癥，改善病情 3.指導(dǎo)掌握放松術(shù)，以減輕疼痛 4.在診斷未明確前禁用止痛劑。5.鼓勵年長患兒術(shù)后早期活動，以減少炎癥粘連。6.觀察切口情況，發(fā)現(xiàn)異常，及時處理有體液不足的危險 ：1.觀察、記錄生命體征變化及四肢末梢循環(huán)情況，判斷有無血容量不足 2.評估并記錄粘膜和皮膚彈性情況 3.準(zhǔn)確記錄出入量 4.監(jiān)測尿顏色及尿量、 尿比重 5.根據(jù)醫(yī)囑給予靜脈補液 6.口腔護理，每天 2次，防止口腔感染 7.口唇干燥時給予石蠟油涂口唇或喂開水濕潤口腔體溫升高： 1.遵醫(yī)囑給予抗生素、退熱劑，并觀察記錄降溫效果 2.保持室內(nèi)空氣新鮮， 每天通風(fēng) 2次，每次15-30分鐘，通風(fēng)時注意保暖 3.測體溫、脈搏，呼吸，每 4小時1次；體溫突然升高或驟降時，要隨時復(fù)查并記錄；肛溫 ≥39℃時，給予物理或藥物降溫，如冰敷、酒精擦浴、溫水擦浴等 4.保持敷料清潔、干燥出汗過多時，及時更換衣服，并保持床褥清潔、平整 5.遵醫(yī)囑給予輸液、補充電解持簽名日常護理記錄1.時間（,年,月,日,時），必要時加上生命體征：2.病人的病情變化及診療情況：包括主要癥狀、體征、實驗室檢查及其他檢查結(jié)果、心理情緒反應(yīng)。治療過程：入院后行予闌尾切除術(shù)，術(shù)后與對癥處理進行治療，于 10后出院。予出院門診隨訪3.護理措施的實施情況及其效果：疼痛：術(shù)后三天疼痛減輕有體液不足的危險：及時解決病人的心理問題預(yù)防可能出現(xiàn)的病情變化及時掌握病情的發(fā)展。生命體征平穩(wěn)粘膜濕潤，皮膚彈性好 3.體溫升高：體溫正常4.需特殊注意的問題：健康教育計劃（出院指導(dǎo)）1、增強體質(zhì)， 改善身體防御機能， 保持環(huán)境衛(wèi)生。 2、使用抗生素預(yù)防以減少發(fā)病。 2、按醫(yī)囑服用抗生素。4、如出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹痛、發(fā)熱等不適情況，應(yīng)隨時來醫(yī)院就診。5、復(fù)查，出院一周后到外科門診復(fù)查。簽名要求：護理新入院病人， 書寫首次護理記錄和日常護理記錄。日常護理記錄應(yīng)根據(jù)病人的具體情況記錄，病情平穩(wěn)的至少要連續(xù)記錄3次。如為手術(shù)科室，日常護理記錄必須包括手術(shù)前后連續(xù)2-3天的情況。手術(shù)當(dāng)天的護理記錄應(yīng)包括麻醉方式、手術(shù)名稱、留置管道情況以及目前情況。范例：護理記錄科室___________ 病房___________ 床號___________ 住院號 ___首次護理記錄2006-3-2810am患者，女性， 35歲，主因“持續(xù)發(fā)熱、腹瀉 18天”因，門診以“潰瘍性結(jié)腸炎 ”于2006年3月28日9時收入病房?；颊哂?18天前無明顯誘因出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱， ,,。患者既往有暴飲暴食及愛吃零食習(xí)慣。 ,“。身體評估：T39℃，P106次/分，BP100/70mmHg，H162cm，52Kg，輕度貧血貌，口唇及口腔粘膜較干燥。腹軟，左下腹有明顯壓痛。血常規(guī)：RBC2.9×1012/L，HB90g/L ，WBC5.×5109/L。便常規(guī)：,,。入院后的主要治療原則 ,,。根據(jù)患者目前的情況提出以下主要護理問題：①發(fā)熱；②腹瀉,,。擬實施的主要護理措施：①密切監(jiān)測生命體征、營養(yǎng)狀況、出入液量、大便的次數(shù)、性狀以及血紅蛋白等；② ,,。劉英日常護理記錄2006-3-284pm患者入院后遵醫(yī)囑給予 ,,，并預(yù)約,,檢查，已向病人介紹 ,,。劉英[闌尾炎的護理查房記錄篇五 ]急性闌尾炎病人的護理查房病情簡介患者蒙玉林， 男，42歲，因“轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛 3天”于2012年12月03日09時40分步行入院。入院時T38.3℃，P68次/分，R20次/分，BP138/88mmHg，入院診斷：急性闌尾炎，入院后給予做好術(shù)前相關(guān)檢查（如：三大常規(guī)、凝血四項、電解質(zhì)、心電圖、胸片、腹部 B超等）；并于 2012年12月03日10時30分送手術(shù)室在腰硬聯(lián)合麻醉下行闌尾切除術(shù)。針對患者的病情提出以下幾個護理問題，并制定護理措施如下：護理問題焦慮：與發(fā)病突然、腹痛、懼怕手術(shù)、不了解闌尾炎治療方法及個人心理有關(guān)；體溫過高：與局部炎癥和毒素吸收等有關(guān)；疼痛：于疾病、手術(shù)有關(guān)；潛在并發(fā)癥——出血、感染、粘連性腸梗阻、腹膜炎等，與疾病本身及手術(shù)有關(guān)。護理目標(biāo)1.2.3.4.5.病人疼痛緩解； 體溫恢復(fù)正常； 感染的危險性降低； 預(yù)防病人潛在并發(fā)癥的發(fā)生；病人的心理狀況得到改善。護理措施休息與環(huán)境，病人應(yīng)臥床休息，可以采取半臥位或斜坡臥位以減輕緩解腹部張力。緩解疼痛，環(huán)境安靜整潔，溫度濕度適宜，病人床單、被套干凈整潔；2.病情觀察， 嚴(yán)密觀察病人生命體征的情況， 及病人傷口的情況，及時更換傷口敷料。飲食護理用藥護理，遵醫(yī)囑給予抗生素、補液等治療，給藥時向患者講解藥物的作用和用法、用量；對癥護理（1）疼痛① 采取合適的體位以緩解疼痛，采取半臥位；② 合理飲食，以減輕腹脹、腹痛；③ 藥物止痛，遵醫(yī)囑給予止痛藥；④控制感染，遵醫(yī)囑給予足量的抗菌藥，以有效控制感染，達(dá)到減輕疼痛的目的。（2）腹腔膿腫的預(yù)防和護理①采取適當(dāng)?shù)捏w位，術(shù)后病人血壓穩(wěn)定后給予半臥位，以利于腹腔內(nèi)滲液積聚于盆腔或引流，避免形成腹腔膿腫；② 控制感染，遵醫(yī)囑應(yīng)用足量的抗菌藥；③ 加強觀察；④ 及時處理腹腔膿腫。（3）切口感染的預(yù)防和護理① 切口的護理，及時更換切口敷料；② 合理應(yīng)用抗菌藥；③ 加強觀察，注意手術(shù)切口的情況；④ 及時處理傷口感染。心理護理關(guān)注病人的心理狀況， 經(jīng)常與病人溝通， 以便較早發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。 健康教育術(shù)前健康指導(dǎo)①提醒病人注意，如果出現(xiàn)腹痛加重、高熱、神志不清等癥狀，及時通知醫(yī)護人員；②未確診前，禁止給病人使用止痛藥或熱敷，以免掩蓋病情；③病人必須要禁食、禁飲 6小時以上方可手術(shù)，以免麻醉后引起嘔吐，導(dǎo)致窒息。術(shù)后健康指導(dǎo)①病人術(shù)后回病房要去枕平臥 6小時；② 術(shù)后病人不能馬上進食、進水，因病人剛做完手術(shù)，腸管未恢復(fù)正常功能；③闌尾炎（單純性）或闌尾化膿的病人術(shù)后第一天可進流食，但禁止乳品，以免引起腹脹，避免暴飲暴食，禁生冷油膩；④闌尾穿孔腹膜炎的病人，要禁食，行胃腸減壓，以減輕腸道負(fù)擔(dān)，有利于腸道恢復(fù)，要抬高床頭采取半臥位，有利于膿液的引流；⑤鼓勵病人早期離床活動，有利于腸道蠕動，預(yù)防腸粘連的發(fā)生；⑥ 病人術(shù)后注意有無腹痛、腹脹，進食有無嘔吐現(xiàn)象；⑦ 鍛煉自理能力，增強病人抗疾病的自信心；⑧病人術(shù)后應(yīng)注意排氣、排便情況，以檢查腸功能恢復(fù)情況；⑨病人手術(shù)后1—2個月內(nèi)，避免劇烈活動。并自我檢測，如發(fā)生腹痛、腹脹、發(fā)熱、嘔吐等不適及時就診。護理評價① 病人及家屬能積極配合手術(shù)并對手術(shù)充滿信心；② 病人了解疾病的相關(guān)知識， 手術(shù)方式及術(shù)后的自我護理；③ 病人安全無意外；④ 病人體溫恢復(fù)正常；⑤ 術(shù)后病人自述疼痛緩解。[闌尾炎的護理查房記錄篇六 ]急性闌尾炎病人的護理查房2015年12月病情簡介患者蒙玉林， 男，42歲，因“轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛 3天”于2012年12月03日09時40分步行入院。入院時T38.3℃，P68次/分，R20次/分，BP138/88mmHg，入院診斷：急性闌尾炎，入院后給予做好術(shù)前相關(guān)檢查（如：三大常規(guī)、凝血四項、電解質(zhì)、心電圖、胸片、腹部 B超等）；并于 2012年12月03日10時30分送手術(shù)室在腰硬聯(lián)合麻醉下行闌尾切除術(shù)。針對患者的病情提出以下幾個護理問題，并制定護理措施如下：護理問題焦慮：與發(fā)病突然、腹痛、懼怕手術(shù)、不了解闌尾炎治療方法及個人心理有關(guān)；體溫過高：與局部炎癥和毒素吸收等有關(guān)；疼痛：于疾病、手術(shù)有關(guān)；潛在并發(fā)癥——出血、感染、粘連性腸梗阻、腹膜炎