手術(shù)室護(hù)理查房

護(hù)

理

查

房

查房科室：手術(shù)室

查房內(nèi)容：股骨頸骨折人工骨骨頭置換術(shù)手術(shù)配合

主持人：護(hù)士長

查房人員：全體護(hù)士

查房目的：結(jié)合手術(shù)病例講解手術(shù)入路、特殊配合、特殊器械準(zhǔn)備、麻醉及手術(shù)體位要求等。強(qiáng)調(diào)巡回護(hù)士和器械護(hù)士在術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中配合是確保手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)熟悉掌握手術(shù)全過程是保證手術(shù)效果的關(guān)鍵，通過查房使全科護(hù)士得以及時(shí)掌握人工骨骨頭置換術(shù)的?？谱o(hù)理新知識，使重大手術(shù)得以順利開展。

手術(shù)器械準(zhǔn)備接到手術(shù)通知單，確認(rèn)手術(shù)，備手術(shù)基礎(chǔ)中包、下肢輔料包、上下單、根據(jù)參與洗手人員數(shù)目備手術(shù)衣。特殊器械：大骨錘1，大中小骨鑿各1，中大剝離子各1，大單齒鉤2，大持股器2，老虎鉗1，大四抓鉤2，中大刮勺各1，大三叉固定器2，尖嘴咬骨鉗1，方頭咬骨鉗1，鷹嘴咬骨鉗1，骨撬2，大中小吸引頭各1，繃帶2，棉墊8，打孔器1，薄剪1，中小S勾各2個(gè)，后顱窩牽開器2，大直彎柯卡鉗各1，骨銼1，廠家器械。手術(shù)訪視——術(shù)前訪視主要訪視內(nèi)容為：①了解病人個(gè)人資料：包括姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、ID號費(fèi)用方式、術(shù)前診斷、擬行麻醉方式、擬行手術(shù)。②基本病情：二外科病人馬玉清，女性，71歲，摔倒后右下肢活動受限、疼痛入院，無其他損傷；無藥物過敏史、傳染病史，1991年行膽囊切除手術(shù)、2005年中風(fēng)，右側(cè)肢體活動障礙，有高血壓史，自述控制良好，無藥物控制治療；無活動性假牙；無心臟起搏器；神志清醒；生命體征平穩(wěn)，血壓160/98毫米汞柱③全身皮膚完整，預(yù)行套管針穿刺部位血管狀況良好（若為血管狀況欠佳，可建議麻醉醫(yī)生行深靜脈置管，以保證手術(shù)安全）

手術(shù)訪視——術(shù)前訪視④

交代術(shù)前注意事項(xiàng)（清潔術(shù)區(qū)皮膚－－擦拭，防止術(shù)后感染；晚八點(diǎn)后禁食，晚十點(diǎn)后禁飲，勿隨身帶金屬及貴重物品入手術(shù)室，以免使用電刀時(shí)因金屬導(dǎo)電燒傷皮膚或貴重物品受到損壞；勿穿套頭衫衣，以免影響監(jiān)護(hù)）⑤

已備血，各項(xiàng)試驗(yàn)室檢查結(jié)果正常⑥

交代麻醉體位配合要求及了解病人手術(shù)訴求臺下配合——巡回流程1、認(rèn)真核對并熱情接待患者:把高齡患者當(dāng)作自己的長輩，關(guān)心安慰患者，耐心回答患者的提問，對患者的要求盡可能滿足，以減輕患者對手術(shù)的恐懼。2、做好保溫措施:高齡患者體溫調(diào)節(jié)功能較差，抵抗力降低，容易著涼，易導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)感染。應(yīng)提前調(diào)節(jié)好手術(shù)間的溫度，保持在24℃~28℃，濕度保持在50％~60％。臺下配合——巡回流程3、搬運(yùn)患者須緩慢輕穩(wěn)，盡可能避免增加其痛苦。做好靜脈穿刺,高齡患者皮膚彈性差，血管硬化，靜脈穿刺有一定困難，巡回護(hù)士要有過硬的技術(shù)，常規(guī)使用靜脈留置針，靜脈穿刺部位盡量選擇在未受壓的上肢，血流充沛、彈性好、容易固定的血管。預(yù)防術(shù)中輸液不暢影響液體的進(jìn)入，嚴(yán)格掌握輸液速度，防止心衰。臺下配合——巡回流程4、安置舒適的麻醉體位及手術(shù)體位。翻身時(shí)，需與醫(yī)生配合進(jìn)行，一人牽引患者的患肢并隨著患者身體的轉(zhuǎn)動慢慢轉(zhuǎn)動患肢，另一人輕輕托起患者的身體慢慢側(cè)轉(zhuǎn)。老年人骨骼疏松，軟組織鈣化，脊柱縮短和后凸，給麻醉穿刺帶來一定困難，應(yīng)協(xié)助病人擺好麻醉體位。高齡患者皮膚彈性差，容易形成褥瘡，故對其皮膚易受壓部位進(jìn)行特別的護(hù)理。注意保護(hù)會陰部消毒時(shí)不讓碘酒流入灼傷病人，做好病人身體與金屬物的絕緣工作，以防電刀灼傷病人，電刀負(fù)極板應(yīng)貼于健側(cè)下肢肌肉豐厚處，固定好尿管，保持尿管通暢。5、因手術(shù)創(chuàng)面大、部位深易遺留細(xì)小物品，在手術(shù)前及創(chuàng)口關(guān)閉前與手術(shù)護(hù)士一起清點(diǎn)物品，確定無誤后向醫(yī)生匯報(bào)。臺下配合——巡回流程6、老年患者常合并高血壓及心功能不全，代謝率差，對麻醉藥品敏感性高，少量麻醉藥物就可使血管擴(kuò)張，血壓下降。心理緊張患者，加上刺激，又可使血壓升高，術(shù)中易并發(fā)心腦血管意外所以術(shù)中必須密切觀察生命體征變化情況如體溫、心率、血壓、血氧飽和度、循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的癥狀，隨時(shí)觀察出血量、尿量、血壓變化并及時(shí)通報(bào)手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)生，如患者需要輸血應(yīng)提前備好，在室溫下放置15～20分鐘后再輸入，若短時(shí)間內(nèi)需大量輸血先將血置入溫水（37~38攝氏度）中升溫，可避免輸入大量冷血而導(dǎo)致循環(huán)障礙。術(shù)中確保所有儀器、設(shè)備正常運(yùn)作，配合術(shù)中定位，了解假體內(nèi)置情況，熟悉、關(guān)心手術(shù)進(jìn)程，與臺上醫(yī)生的工作緊密銜接，避免不必要的等待，縮短手術(shù)時(shí)間。臺下配合——巡回流程7、手術(shù)中關(guān)閉手術(shù)室門，避免無關(guān)人員進(jìn)出手術(shù)室，減少走動，手術(shù)人員不得有感染灶，穿全包圍式滅菌手術(shù)衣。巡回護(hù)士還應(yīng)嚴(yán)密督查手術(shù)的安全無菌過程，包括朮野皮膚消毒、鋪巾、術(shù)中操作過程、術(shù)后包扎。8、心理護(hù)理：術(shù)中巡回護(hù)士活動在患者的視線內(nèi)，減輕其心理恐懼感。當(dāng)麻醉欠佳時(shí)采取按摩或交談的方法轉(zhuǎn)移患者的注意力，患者口渴時(shí)用棉簽醮生理鹽水給患者潤濕嘴唇。注意術(shù)中不隨便講“手術(shù)做不下來”“請主任來”等言語，以免增加患者的恐懼感，引起血壓和心率的波動。如果發(fā)現(xiàn)患者有不適反應(yīng)，及時(shí)采取措施，因?yàn)楦啐g患者對手術(shù)、創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)特點(diǎn)使適應(yīng)能力降低，對劇烈的刺激作出不相稱的低水平的應(yīng)答，病情變化快，稍一遲疑就可能造成難以設(shè)想的后果。臺下配合——巡回流程

9.術(shù)畢：擦干凈患者患肢上的血污，固定好引流管，包扎好切口。由巡回護(hù)士親自護(hù)送患者回病房，途中注意保暖，與病房護(hù)士做好交接班，過床時(shí)托住患者的臀部，保持患肢呈伸直位。臺下配合——體位

①

麻醉方式：

連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉②

麻醉體位：

屈膝側(cè)臥位。若用硬膜外麻醉常選健側(cè)臥位、腰硬聯(lián)合麻醉常選患側(cè)臥位。因有骨折則健腿屈膝，盡可能膝關(guān)節(jié)貼近腹部，患腿牽引伸直；曲頸，盡可能額頭貼近胸口，使椎間關(guān)節(jié)間隙增大；背部貼近床沿，便于麻醉穿刺。交代病人在整個(gè)穿刺過程中如有不適，請說話告知我們，但千萬不要亂動，以免墜床和引起穿刺針誤傷脊神經(jīng)。臺下配合——體位

③

手術(shù)體位：正側(cè)臥位--患側(cè)在上

④

體位安置原則：最大限度暴露好術(shù)野，方便手術(shù)醫(yī)生操作，保護(hù)病人肢體、神經(jīng)不過度受壓，病人感到舒適。

⑤體位安置方法：臺下配合——手術(shù)體位

a、在醫(yī)生協(xié)助下，病人于側(cè)臥于床中央，腋下墊腋墊，與腋窩距離兩指為宜，避免壓迫腋神經(jīng)

b、髂棘處墊臀墊，避免髂棘長時(shí)間受壓引發(fā)褥瘡

c、背側(cè)側(cè)臥位架弧形墊位于腰際，不影響消毒范圍，固定旋鈕；腹側(cè)側(cè)臥位架固定于床緣，調(diào)節(jié)長度，方型墊位于病人恥骨聯(lián)合，固定所有旋鈕，中單將身體與體位架隔離

d、兩腿之間和下腿與床面之間的關(guān)節(jié)骨突處用薄軟枕隔離保護(hù)，約束帶約束下腿；兩托手架固定于同側(cè)，呈空間垂直，保持手臂功能位，手臂用中單包裹，避免觸碰金屬物（如輸液架、床沿）引起燒傷

e、置頭架，隔離麻醉區(qū)和手術(shù)區(qū)輸血、輸液、口頭醫(yī)囑執(zhí)行要點(diǎn)①

液體快速滴注的前提執(zhí)行醫(yī)囑，不得隨意調(diào)節(jié)；指征是大量失血失液,容量缺失；液體快速滴注、頻繁更換時(shí)，務(wù)必嚴(yán)格執(zhí)行查對制度（包括滴注前、滴注中、滴注后，核對藥名、劑量、用法、時(shí)間），并及時(shí)做好登記，以便術(shù)后準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)入量，同時(shí)確保輸液管道無脫落；必要時(shí)可建立兩條靜脈通路，密切觀察生命體征變化--尤其是血壓、脈搏變化，觀察單位時(shí)間尿量與輸入液體量之間的關(guān)系變化，及時(shí)匯報(bào)給麻醉醫(yī)生；輸血、輸液、口頭醫(yī)囑執(zhí)行要點(diǎn)②術(shù)中輸血執(zhí)行要點(diǎn)：a、凡術(shù)中需輸血者，主管醫(yī)師應(yīng)于術(shù)前備好血標(biāo)本，填好輸血申請單，注明手術(shù)輸血日期和備血量送血庫。如需血量大或有特殊要求（如成分輸血等），主管醫(yī)師均應(yīng)提前與血庫直接聯(lián)系妥當(dāng)。b、術(shù)中需輸血時(shí)，應(yīng)由手術(shù)配合人員攜帶病歷及時(shí)聯(lián)系取血。取血人員每次只許取1名病人所需的血液，以免發(fā)生差錯(cuò)。c、輸血前應(yīng)仔細(xì)查對病人姓名、性別、年齡、科別、住院號、ID號、血型及輸血申請單，取血時(shí)核對病人姓名、性別、年齡、科別、住院號、ID號、血型及輸血申請單、交叉配血單、血袋號、有效期、血液成分、血液量、血液質(zhì)量、血袋外包裝完好與否，取血人在血庫雙人查對1遍，取回后麻醉醫(yī)師與巡回護(hù)士查對1遍，有任何交接均需重新查對。輸血、輸液、口頭醫(yī)囑執(zhí)行要點(diǎn)d、按手術(shù)進(jìn)行情況調(diào)整好輸血速度，密切觀察輸血反應(yīng)。有特殊反應(yīng)者，應(yīng)保留余血備檢，輸血畢，保留血袋，以備查對。e、凡輸兩個(gè)以上供血者的血液時(shí)，應(yīng)在兩者之間輸以少量生理鹽水，兩者不可直接混合，輸入1000ml庫血應(yīng)遵醫(yī)囑給予葡萄糖酸鈣1g緩慢靜注。f輸血起始、完畢時(shí)間及輸血量，記錄于輸液卡及護(hù)理記錄單上。切記術(shù)中不可使用巴曲亭等止血藥。臺上配合——?？撇僮鳍偈中g(shù)物品準(zhǔn)備：１、4、7、10號絲線

22號大刀片

45＊30手術(shù)薄膜

電刀手控柄

一次性吸引管、吸引頭

骨蠟

引流管

手套若干臺上配合——專科操作②外科洗手：ａ流動水清潔濕潤雙手；ｂ刷洗－用消毒毛刷蘸取消毒液5-10ｍl，刷洗手以及上臂的皮膚，時(shí)間約為3分鐘；c順序?yàn)椋讣?、指蹼、甲溝、指縫、腕、前臂、肘部、上臂（肘關(guān)節(jié)上10cm）；d擦拭－用消毒毛巾依次擦干手、臂、肘部；e消毒－取消毒液5ml，揉搓雙手至肘部，待藥液自行揮發(fā)干燥，達(dá)消毒目的；臺上配合——專科操作③穿手術(shù)衣。④器械桌整理，清點(diǎn)用物。⑤手術(shù)鋪單－上下單對折遞醫(yī)生鋪切口兩側(cè)，下單覆蓋下腿，三~四塊治療巾鋪切口周圍，雙層布單包裹小腿及足，繃帶纏繞，鋪上單，鋪孔單，貼膜。臺上配合——手術(shù)步驟1.采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口：由髖后上棘下方5cm處，沿臀大肌纖維方向平行向外下至大轉(zhuǎn)子頂部轉(zhuǎn)向下，沿其后緣向遠(yuǎn)端延伸約5cm。整個(gè)切口呈弧形。臺上配合——手術(shù)步驟2.大刀切開皮膚、電刀切開皮下組織及深筋膜，干紗拭血，沿臀大肌上緣向深層分離，拉鉤牽拉暴露術(shù)野臺上配合——手術(shù)步驟3.將臀大肌與髖脛束的連接部縱行切斷，患肢外展，由臀肌粗隆1cm處切斷臀大肌深層附著于股骨干的纖維，將臀大肌向后牽開，自上而下顯露利狀肌、上孖肌、閉孔內(nèi)肌、下孖肌臺上配合——手術(shù)步驟4.向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)髖關(guān)節(jié)，將附著于大轉(zhuǎn)子的外旋肌距止點(diǎn)1cm處切斷，向內(nèi)側(cè)牽開，一定要保護(hù)好坐骨神經(jīng)。顯露關(guān)節(jié)囊，剝離子剝離，作“十”或“T”形切開，如遇出血，可大圓針4號或7號線縫扎臺上配合——手術(shù)步驟5.切開關(guān)節(jié)囊后，顯露骨折部，用股骨頭拔出器完整取出股骨頭臺上配合——手術(shù)步驟6.清除髖臼內(nèi)積血及破碎的骨塊，用紗布堵塞止血。然后在小轉(zhuǎn)子上緣1.5cm處用鋼絲鋸或截骨刀截除股骨頸的殘端臺上配合——手術(shù)步驟7.將患肢內(nèi)旋，修整股骨頸殘端，使其呈斜坡形，向前傾斜15°角，然后用髓腔擴(kuò)大器由小號到大號擴(kuò)大髓腔臺上配合——手術(shù)步驟8.將選擇好的人工股骨假體柄插入擴(kuò)大的髖腔內(nèi)，使人工股骨頭保持在頸干角127°、前傾角10°～15°的位置。插入假體后如有松動用松質(zhì)骨塊嵌入假體柄圓孔或用骨水泥粘固，并用銜接器將其徐徐打入。錘擊時(shí)不可用力過大，以免發(fā)生股骨上端劈裂臺上配合——手術(shù)步驟9.沖洗關(guān)節(jié)腔，縱向牽引患肢并外旋，使假體復(fù)位。試行屈髖、外旋、內(nèi)收活動，觀察有無脫位現(xiàn)象。沖洗切口，仔細(xì)止血，間斷縫合關(guān)節(jié)囊及外旋肌群，創(chuàng)面安放引流管并引出固定，逐層縫合切口。

手術(shù)訪視——術(shù)后回訪回訪內(nèi)容：評價(jià)傷口、精神恢復(fù)情況調(diào)查對手術(shù)室護(hù)士的態(tài)度、解釋工作和術(shù)中護(hù)理的評價(jià)接受病人及家屬所提的建議和意見電外科原理一、電外科的原理：

當(dāng)電流經(jīng)過不同的導(dǎo)體時(shí)，會在他們的交界面上產(chǎn)生大量的熱量。電外科原理二、電外科的優(yōu)點(diǎn)：

快速止血，方便手術(shù)減少出血防止細(xì)菌感染病人術(shù)后愈合較好

電外科原理三、電外科的作用：

1、電凝：電刀與組織接觸良好，深部凝結(jié)呈放射狀傳播，相關(guān)軟組織成淺棕色焦痂。2、電灼：電刀與組織無接觸，長的電弧首先引起組織表面凝結(jié)，隨著電灼的進(jìn)行，深部組織壞死，相關(guān)軟組織形成黑色焦痂。3、切割：電刀與組織被一層薄的水蒸氣分開，短小強(qiáng)熱流使細(xì)胞變?yōu)檎羝?，并有少許止血作用。電外科原理四、電外科的損傷： 電外科應(yīng)用當(dāng)中所造成的損傷大多是由于局部產(chǎn)生的熱量過高，熱量的產(chǎn)生與電流強(qiáng)度、電阻、時(shí)間三個(gè)變量有關(guān)，電外科的安全操作原則大多是控制此三者變量，防止局部產(chǎn)生的熱量過高電外科原理五、影響電極板功能的因素：1、大小2、形狀3、導(dǎo)電材料4、背襯材料5、連接6、柔軟度7、粘附力8、兼容性電外科原理六、電極板的正確使用：1、所有軟式電極板都要求一次性使用：軟式電極板在使用之后表面的導(dǎo)電膠由于粘附了皮屑、毛發(fā)、導(dǎo)電膠的理性能也有所變化，電阻增加，所以安全性能降低，病人發(fā)生電灼的可能行增加。同時(shí)，病人之間使用一塊電極板可能造成交叉感染，如：HIV，HBV。

電外科原理2、電極板安放位置的選擇：a近手術(shù)切口，減小電流環(huán)路（但不小于15CM），但是應(yīng)首先考慮選擇理想的粘貼部位。b在粘貼電極板時(shí)應(yīng)盡量避免電流環(huán)路中出現(xiàn)金屬移植物、起搏器、心電圖電極、心臟c應(yīng)該使電極板的長邊接近高頻電流來向。d電極板合適