41.脅痛(膽囊結(jié)石)中醫(yī)臨床路徑

脅痛（膽囊結(jié)石）中醫(yī)臨床路徑（2018年版）路徑說明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為膽囊結(jié)石的住院患者。一、脅痛（膽囊結(jié)石）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象中醫(yī)診斷：第一診斷為：脅痛（TCD：BNG010。西醫(yī)診斷：第一診斷為：膽囊結(jié)石(ICD-10編碼:K80.203)。（二）診斷依據(jù)疾病診斷診療專家共識(shí)意見(2017)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì)發(fā)(2017布的《中國慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識(shí)意見（2014分期診斷急性發(fā)作期慢性進(jìn)展期證候診斷參考中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)發(fā)布的《膽囊炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017脅痛（膽囊結(jié)石）肝郁氣滯證(三)治療方案的選擇合診療共識(shí)意見(2017膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識(shí)意見（2014診斷明確，第一診斷為脅痛病（膽囊結(jié)石?；颊哌m合并接受中醫(yī)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日≤14天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)第一診斷為脅痛（膽囊結(jié)石）的患者。疾病分期屬于急性發(fā)作期或慢性進(jìn)展期之一。實(shí)施者，可以進(jìn)入本路徑?；颊咴敢饨邮鼙局委煼桨?。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察脅痛（膽囊結(jié)石）以實(shí)證為主，辨證時(shí)四診合參，通過收集本病的主癥、次癥，以及觀察體征、舌、脈的特點(diǎn)，明確中醫(yī)證候。同時(shí)也需注意中醫(yī)證候的動(dòng)態(tài)變化。（七）入院檢查項(xiàng)目必需的檢查項(xiàng)目血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血液Ｃ反應(yīng)蛋白、血糖、電解質(zhì)、血清淀粉酶B心電圖、胸片及心肌酶譜。可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如上腹部平掃及增強(qiáng)CT、上腹部MRI（核磁共振、MRCP（其他體液培養(yǎng)、腫瘤標(biāo)記物、感染性疾病篩查等。（八）治療方法辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥肝郁氣滯證：疏肝理氣，柔肝止痛為主。肝膽濕熱證：疏肝利膽，清熱利濕為主。瘀血阻絡(luò)證：活血祛瘀、通絡(luò)止痛為主。肝絡(luò)失養(yǎng)證：養(yǎng)陰柔肝，理氣止痛為主。辨證選擇靜脈滴注中藥注射液其他中醫(yī)特色治療依據(jù)病情需要選擇中醫(yī)特色療法，如：針灸療法耳穴療法中藥灌腸療法藥物貼敷療法西藥治療護(hù)理調(diào)攝（九）出院標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到疾病療效治愈/顯效標(biāo)準(zhǔn)或中醫(yī)證候痊愈/顯效標(biāo)準(zhǔn)。沒有需要繼續(xù)住院治療的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析病情加重，需要延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。間延長、費(fèi)用增加。膽囊十二指腸瘺、或膽囊結(jié)腸瘺等需采取手術(shù)治療者退出本臨床路徑。治療過程中發(fā)生了病情變化，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，退出本路徑。因患者或家屬的意愿而影響本臨床路徑的執(zhí)行者退出本路徑。二、脅痛（膽囊結(jié)石）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院表單適用對象：第一診斷為脅痛（膽囊結(jié)石）(TCD編碼：BNG010、ICD-10編碼:K80.203)患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：發(fā)病時(shí)間：年月日時(shí)分 住院日期年月日出院日期：年月標(biāo)準(zhǔn)住院日天 實(shí)際住院日：天時(shí)間 年月日（入院第1天）□病史采集和體格檢主 □采集中醫(yī)四診信息要 □完成病歷書寫診 □進(jìn)行中醫(yī)證候診斷療 □急診檢查申請工 □評估患者全身狀況及合并作 □完善常規(guī)檢查□向患者或其受托人交待病情長期醫(yī)囑□外科護(hù)理常規(guī)□分級護(hù)理□禁食或流食□吸氧（必要時(shí)）□測BP、P、RQ2H（必要時(shí)）□中藥湯劑辨證論治重 □中成藥（□口服中成藥□靜脈注射劑點(diǎn) □西藥醫(yī) □抗生素（□使用□未使用）囑 □解痙藥（□使用 □未使用）□原劑量□劑量增加□劑量減少□止痛藥（□使用 □未使用）□原劑量□劑量增加□劑量減少□中醫(yī)特色療法□針灸療法□耳穴療法□中藥灌腸療法□藥物貼敷療法

臨時(shí)醫(yī)囑□血、尿、大便常規(guī)+潛血血糖、血淀粉酶、尿淀粉酶、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、心肌酶譜，感染性疾病篩查、腫瘤標(biāo)記物、血?dú)夥治觥醺文懸绕⒊暋⑿碾妶D、胸片CT要時(shí)）□必要時(shí)手術(shù)治療主要 □協(xié)助患者及家屬辦理入院手續(xù)□進(jìn)行入院宣護(hù)理 □發(fā)放臨床路徑告知書□靜脈抽血、標(biāo)本采集工作 □飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理□生命體征監(jiān)測、出入量記病情 □無□有，原:變異 1.記錄 2.責(zé)任 時(shí)間護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間 年月日（第2～3天）□上級醫(yī)師查房，明確下一步診療計(jì)劃□完成入院檢查主 □確認(rèn)化驗(yàn)檢查結(jié)果并制定相應(yīng)處理要 施診 □膽囊影像評估療 □完成當(dāng)日病程和查房記錄工 □向患者或其受托人交待病情、診療計(jì)作

時(shí)間年月日（住院第4～7天）□上級醫(yī)師查房□完成三級查房記錄□確定診斷、評估病情□療效評估□中醫(yī)辨證及方藥調(diào)整□完成病程和查房記錄□新的診療措施□向患者或其受托人交待病情、療效、診療方案長期醫(yī)囑 長期醫(yī)囑□相關(guān)臟器功能的維護(hù) □新的治療措施□中藥湯劑辨證論治 □飲食調(diào)整□中成藥（□口服中成藥□靜脈注射劑）□中醫(yī)辨證及方藥調(diào)整□西藥 □中藥湯劑辨證論治□抗生素（□使用□未使用） □中成藥（□口服中成藥□靜脈注射劑）□解痙藥（□使用 □未使用） □西藥□原劑量□劑量增加□劑量減少 □抗生素（□使用□未使用）重 □止痛藥（□使用 □未使用） □解痙藥（□使用 □未使用點(diǎn) □原劑量□劑量增加□劑量減少 □原劑量□劑量減少醫(yī) □中醫(yī)特色療法 □止痛藥（□使用 □未使用囑 □針灸療法□耳穴療法 □原劑量□劑量減少□中藥灌腸療法□藥物貼敷療法 □中醫(yī)特色療法□針灸療法□耳穴療法臨時(shí)醫(yī)囑： □中藥灌腸療法□藥物貼敷療法□繼續(xù)完善相關(guān)檢查□根據(jù)檢查結(jié)果確定新的檢查項(xiàng)目 臨時(shí)醫(yī)囑：□相關(guān)科室會(huì)診 □復(fù)查血常規(guī)□必要時(shí)手術(shù)治療 □復(fù)查肝功、電解質(zhì)□血及膽汁微生物培養(yǎng)（選用） □復(fù)查膽囊影像檢查□生命體征監(jiān)測、出入量記主要 □協(xié)助完成相關(guān)檢查護(hù)理 □基本生活和心理護(hù)工作 □監(jiān)督患者用藥□定時(shí)巡視病房病情 □無□有，原:變異 1.記錄 2.責(zé)任 時(shí)間護(hù)士簽名

□生命體征監(jiān)測、出入量記錄□基本生活和心理護(hù)理□病情進(jìn)展教育□觀察患者病情變化，如有異常及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)1.2.時(shí)間醫(yī)師 時(shí)間簽名年月日日期 （住院第8～11天）□療效觀察和評估主□膽囊影像評估要□中醫(yī)辨證及方藥調(diào)整診□完成病程和查房記錄療□下一步診療計(jì)劃工□復(fù)查異?；?yàn)指標(biāo)作□對患者堅(jiān)持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)進(jìn)行宣教長期醫(yī)囑：□飲食調(diào)整□護(hù)理級別調(diào)整□治療措施調(diào)整□中藥湯劑辨證論治□中成藥（□口服中成藥□靜脈注射劑）□西藥□抗生素（□使用□未使用）重 □解痙藥（□使用 □未使用點(diǎn) □原劑量□劑量減少醫(yī) □止痛藥（□使用 □未使用囑 □原劑量□劑量減少□中醫(yī)特色療法□針灸療法□耳穴療法□中藥灌腸療法□藥物貼敷療法臨時(shí)醫(yī)囑：□相關(guān)科室會(huì)診□必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)□必要時(shí)膽囊影像檢查□基本生活和心理護(hù)主要 □監(jiān)督患者用藥護(hù)理 □基本生活和心理護(hù)工作 □安撫疏導(dǎo)，健康教□協(xié)助完成相關(guān)檢查□無□有，原因：

時(shí)間年月日（住院第12～14天，出院日）□上級醫(yī)師查房、確定能否出院□通知患者及家屬出院□向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)□準(zhǔn)備出院帶藥□開具出院診斷書□主管醫(yī)師擬訂隨訪計(jì)劃□如果患者不能出院，在病程記