閉合性顱腦損傷

閉合性顱腦損傷顱腦損傷是威脅人類生命的主要傷患之一。由于高速公路和汽車工業(yè)迅速開展，交通事故已成為顱腦損傷首要原因。根據(jù)世界衛(wèi)生組織〔WHO〕預(yù)測，到2023年創(chuàng)傷和意外死亡人數(shù)將明顯上升，并將成為導(dǎo)致人類死亡的第3位疾病?！玖餍胁W(xué)】在中國，每年大約60萬人發(fā)生腦顱創(chuàng)傷，其中死亡10萬人左右。顱腦創(chuàng)傷占全身創(chuàng)傷發(fā)生率第2位，創(chuàng)傷已成為繼心臟病、惡性腫瘤、腦血管意外之后的第4位死因，車禍那么是第一死因。顱腦損傷的發(fā)生率約在第1位和第2位，男性較女性多2～3倍，年齡以15～45歲為最多，死亡率那么均屬首位?！緭p傷機(jī)制】造成顱腦損傷的暴力可分為作用于頭部的直接暴力和作用于身體其它其他部位的間接暴力兩種，其發(fā)生開展過程主要取決于兩個(gè)根本條件，即致傷的因素和損傷的性質(zhì)。前者系指機(jī)械性致傷因素，如暴力作用方式、力的大小、速度、方向及次數(shù)等，后者那么為個(gè)不同組織和結(jié)構(gòu)在接受暴力之后，所造成的病理生理變化，故致傷因素不同，所致?lián)p傷的程度和性質(zhì)也各異。由于致傷物體的物理性質(zhì)不一致、頭部受力的強(qiáng)度和部位不固定，顱腦各部組織的結(jié)構(gòu)與密度不相同，因此，所造成的頭皮、顱骨和腦損傷的情況亦有所差異。顱部與腦部的損傷可以同時(shí)并存，也可以各自單獨(dú)發(fā)生。由于顱腦解剖生理的影響，頭部受傷后所引起的病理過程也有特殊性。當(dāng)暴力作用于頭部時(shí)，頭皮、顱骨作為外表屏障首先對(duì)抗外力，如果暴力強(qiáng)度較小，那么腦部可以無損傷或者損傷較輕微；假設(shè)暴力超過了外表屏障的致傷，那么頭皮，顱骨和腦組織將同時(shí)受損；假設(shè)暴力是通過身體其它其他部位間接作用于頭部時(shí)，那么只引起腦組織的損傷，而頭皮和顱骨往往完好無損。不僅如此，遭受暴力作用而致傷的腦組織，除了發(fā)生原發(fā)性損傷職位，并在受損組織的周圍，還將引起不同程度和不同范圍的腦缺血、出血、水腫及變性等一系列繼發(fā)性損傷。而后，或繼續(xù)加重、惡化、累及全腦甚至全身，或經(jīng)一定時(shí)間逐漸吸收、消退和修復(fù)。顱腦損傷分為原發(fā)性顱腦損傷和繼發(fā)性顱腦損傷。原發(fā)性顱腦損傷是指創(chuàng)傷暴力當(dāng)時(shí)造成的顱腦損傷，如：頭皮傷、顱骨骨折、腦震蕩、腦挫裂傷、腦干傷、丘腦下部損傷等。繼發(fā)性腦損傷是致傷后一段時(shí)間逐步形成的腦損傷，如顱內(nèi)血腫、腦水腫等?！惨弧吃l(fā)性顱腦損傷的發(fā)生機(jī)理原發(fā)性顱腦損傷的病理改變輕重是由致傷因素和致傷方式而決定的。物體的動(dòng)能與其質(zhì)量和速度的平方成正比。因此，擠壓傷主要取決于致傷物的質(zhì)量；火器傷應(yīng)視飛射物的速度而定；墜落傷那么與重力加速度相關(guān)。1．直接暴力是指直接作用于頭部而引起損傷的致傷力，故有直接的著力點(diǎn)，根據(jù)頭皮、顱骨損傷的部位幾暴力作用的方式，即加速性、減速性和擠壓性，常能推測腦損傷的部位，甚至可以估計(jì)受損組織的病理改變?！?〕加速性損傷：相對(duì)靜止的頭顱突然遭到外力打擊，迫使其瞬間由靜態(tài)變?yōu)閯?dòng)態(tài)，因此造成腦損傷，稱為加速性損傷。其損傷應(yīng)有以下四種情況：沖擊性損傷即著力部的顱骨產(chǎn)生暫時(shí)性局部凹陷變形，使深面腦組織受到?jīng)_擊力而受傷。同時(shí)，當(dāng)暴力終止時(shí)，顱骨彈回原狀后使腦和顱骨內(nèi)板之間形成的暫時(shí)性負(fù)壓空隙，使受損的腦組織在壓力梯度突變的情況下再度受損。對(duì)沖性損傷是受沖擊的腦組織因慣性朝對(duì)面顱板運(yùn)動(dòng)，后受軀體限制而撞擊在顱板內(nèi)腔所造成的損傷。當(dāng)暴力作用在完全靜止或被固定的頭部時(shí)，其著力部位的損傷明顯加重，而且常致顱骨凹陷性骨折或線形骨折。在特定條件下打擊頭部，如拳擊、搏斗或不適當(dāng)?shù)捻斍虻?，雖屬加速性損傷，但因頭部是在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下遭受暴力，有較大的緩沖作用，故較輕?！?〕減速性損傷：運(yùn)動(dòng)的頭顱突然撞到靜止的物體上，迫使其瞬間由動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)為靜態(tài)而造成的損傷稱為減速性損傷。其損傷效應(yīng)主要是對(duì)沖性腦損傷，其次為局部沖擊傷。減速性損傷致腦對(duì)沖性傷的規(guī)律：①枕部正中著力，常致雙側(cè)額顳前端及底部腦挫裂傷。②枕部側(cè)方著力，可致同側(cè)較輕而以對(duì)側(cè)為主的額、顳前端及底部損傷。③頂枕部著力，多引起對(duì)側(cè)額、顳前底部及外側(cè)的損傷。④頂部著力，假設(shè)力軸向額部，可致額葉眶面及顳葉前端損害，假設(shè)力軸向枕后，那么產(chǎn)生同側(cè)枕葉內(nèi)側(cè)面的挫傷；假設(shè)力軸向?qū)?cè)，那么引起對(duì)側(cè)額顳底部外側(cè)及前端的損傷。⑤顳部側(cè)方受力，多位對(duì)側(cè)一顳葉前外側(cè)受損，在外側(cè)裂區(qū)亦常有廣泛的表淺挫傷，暴力作用側(cè)局部也可有小范圍挫傷。⑥額部著力，那么以暴力作用局部腦腦損傷為主，枕葉一般都無損傷或較輕微，這可能與小腦幕光滑而富有彈性，起到一定的保護(hù)作用有關(guān)。⑦面部著力，因面頜部的生理骨腔和與顱底的骨縫衰減了暴力強(qiáng)度，腦損傷一般較輕，著力點(diǎn)愈靠近顱底部損傷愈重，腦損傷多以對(duì)沖性傷為主?！?〕擠壓性損傷：頭顱在相對(duì)固定的情況下，被兩側(cè)相對(duì)的外力擠壓而致傷。一般情況下，擠壓性損傷少有腦損傷，但當(dāng)擠壓暴力過大時(shí)或作用時(shí)間較長時(shí)顱骨可嚴(yán)重變形，腦組織亦將發(fā)生相應(yīng)的損傷和壓迫。2．間接暴力指著力點(diǎn)不在頭部的外部暴力。其作用于身體其他局部而后傳遞至顱腦的損傷，是一種特殊而又嚴(yán)重的腦損傷類型?！?〕揮鞭樣損傷：由于暴力并非作用頭部，所以頭部的運(yùn)動(dòng)必較身體其他部位〔著力點(diǎn)〕要晚。而且由于暴力作用的突發(fā)性，傳遞過來的振動(dòng)波只有單一的或間歇性的脈沖，在脈沖作用頭部時(shí)，身體其他部位已靜止。因?yàn)閼T性作用是腦組織在旋轉(zhuǎn)加速運(yùn)動(dòng)中猛烈沖撞在顱腔內(nèi)壁上，不僅造成腦外表受傷，而且在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)各不同結(jié)構(gòu)的界面上也發(fā)生剪應(yīng)力性損傷?！?〕顱頸連接處損傷：墜落傷時(shí)，臀部或雙足先落地，由于病人的體重和重力加速度所產(chǎn)生的重大沖擊力，使病人獲得的動(dòng)量在瞬間化為零，因此著力點(diǎn)必將受到極大的作用力，由脊柱向上傳導(dǎo)至枕骨髁部，可引起嚴(yán)重的枕骨大孔環(huán)陷入骨折，致使后組顱神經(jīng)，頸髓上段和/或延髓受損，引起腦損傷。輕者致殘，重者當(dāng)場斃命?！?〕胸部擠壓傷：是因胸部受巨大壓力致使上腔靜脈的血流逆行灌入顱內(nèi)．甚至迫使動(dòng)脈血逆流。常引發(fā)毛細(xì)血管壁受損，使上腔靜脈所屬上胸部，頸部及頭面部皮膚和粘膜黏膜以及腦組織均發(fā)生彌散性點(diǎn)狀出血。病人可表現(xiàn)為腦損傷病癥，嚴(yán)重時(shí)可使腦缺氧，水腫，出血，疼痛及顱內(nèi)壓增高，而出現(xiàn)昏迷。同時(shí)，因?yàn)樾夭繐p傷又伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，更容易引起成人呼吸窘迫綜合癥綜合征〔ARDS〕，死亡率較高，主要是因?yàn)榉嗡[、出血、萎陷造成氣體交換障礙而導(dǎo)致死亡，死亡率較高?！捕忱^發(fā)性顱腦損傷機(jī)理繼發(fā)性顱腦損傷這是一種繼發(fā)于腦挫裂傷后的細(xì)胞及間質(zhì)的創(chuàng)傷性炎性反響，臨床原因與各種血管活性物質(zhì)及炎性介質(zhì)的釋放、局部的直接創(chuàng)傷后缺血、局部的出血壓迫等有關(guān)。實(shí)際上所有的腦實(shí)質(zhì)性損傷均有不同程度的腦水腫反響，腦震蕩傷也在內(nèi)。其它其他原因如繼發(fā)于全身的水電解質(zhì)紊亂如低鈉血癥及其它其他肝性或腎性腦病等也同樣可引起。這是臨床常見的導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的病因之一?！痉诸悺匡B腦損傷分類問題歷來眾說紛紜。因?yàn)樯婕敖馄噬?、損傷生理、病理改變以及治療措施的選擇等多方面因素的影響，故只對(duì)經(jīng)過臨床實(shí)踐的驗(yàn)證的一些實(shí)用的分類、分級(jí)和預(yù)測方法加以介紹。它們是臨床應(yīng)用分類、急性顱腦損傷分類、傷情輕重分類、昏迷程度分類?！惨弧撑R床分類此法適用于臨床診斷，是以顱腦解剖部位和損傷病理形態(tài)改變而定的診斷術(shù)語。首先按顱部和腦局部為兩大類，然后各自又分為閉合性和開放性二種兩種損傷，后者因?yàn)橹聜再|(zhì)不同，再分為火器性和非火器性顱腦損傷。在此根底上又分為頭皮、顱骨和腦損傷。由于腦組織結(jié)構(gòu)及其位于顱腔的特定條件，又可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種病變。1．頭皮損傷〔1〕閉合性損傷：頭皮血腫：①皮下血腫：范圍比擬局限，血腫周圍軟組織水腫明顯，觸之較硬，中心部柔軟；②帽狀腱膜下血腫：血腫擴(kuò)展不受限制，有時(shí)可蔓延至整個(gè)顱頂；③骨膜下血腫：常與所在處的顱骨大小相當(dāng)，壓痛明顯，張力高?！?〕開放性損傷：①挫傷：由鈍性物體打擊造成．損傷處皮膚全層受累，但仍保持其完整性。皮膚外表擦傷，皮下有淤血及水腫，疼痛與壓痛明顯。②裂傷：銳器致傷者，傷口整齊；鈍器致傷者．裂傷創(chuàng)緣常不整齊，伴皮膚挫傷。頭皮全層裂傷者，傷口可以哆開，傷及頭皮動(dòng)脈時(shí)．常有劇烈出血。③頭皮撕脫傷：由帽狀腱膜下方，局部或全部撕脫。2．顱骨骨折按部位分為顱蓋骨折和顱底骨折；視其是否與外界溝通，又分開放性及閉合性兩種。主要以部位分為：〔1〕顱蓋骨折：根據(jù)骨折形態(tài)分為：①線形骨折：骨折線長短不一．單發(fā)或多發(fā)。骨折線由顱蓋延伸到顱底者，稱為聯(lián)合骨折：②凹陷骨折：系顱骨內(nèi)板或顱骨全層陷入顱內(nèi)。骨折片周圍由環(huán)形骨折線環(huán)繞，中心部向顱內(nèi)陷入；③粉碎性骨折：由二條兩條以上骨折線，將顱骨分裂為數(shù)塊，同時(shí)向顱內(nèi)陷入者．稱為凹陷粉碎骨折；④洞形骨折：主要見于顱腦火器性穿透傷?！?〕顱底骨折：按骨折部位分為顱前、中、后窩骨折。顱底部硬腦膜比擬薄，且與顱底連接較緊密。易于隨骨折而破裂。許多血管和神經(jīng)通過顱底進(jìn)入顱腔，加上顱底又與副鼻竇相連接。故骨折時(shí)，常伴發(fā)顱神經(jīng)損傷及腦脊液漏。a．顱前窩骨折；b．顱中窩骨折；c．顱后窩骨折。3．腦損傷分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類?！?〕原發(fā)性腦損傷可分為：①腦震蕩；②腦挫裂傷：常合并腦室出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血；③腦干損傷；④丘腦下部損傷。〔2〕繼發(fā)性腦損傷：包括傷后腦水腫和顱內(nèi)血腫。其中，顱內(nèi)血腫按照解剖部位分類分為：硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫、多發(fā)性血腫等；按照血腫形成的速度可分為：特急性血腫〔傷后3h內(nèi)〕、急性血腫〔3h～3d內(nèi)〕、亞急性血腫〔3d～3w內(nèi)〕、慢性血腫〔3w以上〕、遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫。4．火器性顱腦開放傷〔1〕非穿透傷：①頭皮軟組織傷：可合并腦震蕩；②開放性顱骨骨折：腦膜尚保持完整，感染時(shí)機(jī)相對(duì)較少，值得注意的是可合并腦挫傷或顱內(nèi)血腫。〔2〕穿透傷：顱腦各層均受到創(chuàng)傷，傷情嚴(yán)重。按傷情和傷道的形態(tài)，可再分為：①切線傷：投射物與顱骨呈切線，顱骨與腦形成溝槽狀傷道，顱內(nèi)無金屬異物，但有較多碎骨片。散布于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)；②盲管傷：由彈片或力竭子彈造成，投射物停留于傷道最末端，只有一個(gè)入口，位于顱蓋部或顏面部。入口側(cè)腦組織內(nèi)有數(shù)目不等的碎骨片；③貫穿傷：由子彈傷造成，有入口及出口．顱內(nèi)五金屬異物，入口側(cè)腦內(nèi)有碎骨片，出口側(cè)骨折范圍廣泛，骨片常位于皮下。〔二〕傷情程度分類我國急性閉合性顱腦損傷的臨床分型，按昏迷時(shí)間、陽性體征及生命體征表現(xiàn)分為輕、中、重三型。從重型中又分出了特重型。目前上述分類已成為國內(nèi)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。1．輕型〔指單純性腦震蕩伴有或無顱骨骨折〕①昏迷0～30分鐘；②僅有輕度頭昏、頭痛等自覺病癥；③神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無明顯改變。2．中型〔指輕度腦挫裂傷伴有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓者〕①昏迷在12小時(shí)以內(nèi)；②有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；③體溫、呼吸、脈搏、血壓有輕度改變。3．重型〔指廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫〕①深昏迷，昏迷在12小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷；②有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；③體溫、呼吸、脈搏、血壓有明顯改變。4．特重型〔指重型中更急更重者〕①腦原發(fā)傷重，傷后深昏迷，有去大腦強(qiáng)直或伴有其他部位的臟器傷、休克等；②已有晚期腦疝，包括雙瞳散大，生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止?！踩郴杳猿潭确诸愑捎陲B腦損傷的輕重程度常與昏迷的時(shí)間和程度相對(duì)應(yīng)，呈正相關(guān)。1974～1976年英國Teasdale和Jennett提出了格拉斯哥昏迷計(jì)分法〔Glasgowcomascale，GCS〕。按檢查時(shí)病人睜眼、語言和運(yùn)動(dòng)三項(xiàng)反響的情況給予計(jì)分，總分最高為15分，最低為3分?？偡衷降停f明意識(shí)障礙越重，總分在8分以下者說明昏迷，按GCS計(jì)分多少和傷后原發(fā)昏迷時(shí)間的長短，可將顱腦損傷病人的傷情分為輕、中、重、特重四型：1．輕型GCS13～15分，傷后昏迷在30分鐘以內(nèi)。2．中型GCS9～12分，傷后昏迷時(shí)間為30分鐘至6小時(shí)。3．重型GCS6～8分，傷后昏迷在6小時(shí)以上，或在傷后24小時(shí)內(nèi)意識(shí)惡化再次昏迷6小時(shí)以上者。4．特重型GCS3～5分．傷后持續(xù)昏迷。格拉斯哥昏迷計(jì)分法簡單易行，分級(jí)明確，便于觀察。1975年Jennett和Bond又提出傷后半年至一年病人恢復(fù)情況的分級(jí)——格拉斯哥預(yù)后分級(jí)GOS：1分為死亡；2分為植物生存，長期昏迷，呈去皮質(zhì)或去腦強(qiáng)直狀態(tài)；3分為重殘，需他人照顧。4分為輕殘，生活能自理，5分為良好，成人能工作、學(xué)習(xí)。【臨床表現(xiàn)】〔一〕一般表現(xiàn)1．意識(shí)障礙傷后絕大多數(shù)病人都有立即出現(xiàn)的意識(shí)喪失，謂之原發(fā)性昏迷，也是判斷病人有無腦損傷的重要依據(jù)。昏迷的時(shí)間可長可短，輕者數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘即可逐漸清醒，重者可持續(xù)昏迷直至死亡。大腦皮層和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)是維持醒覺的重要結(jié)構(gòu)，當(dāng)外力作用在頭部引起廣泛的皮層功能障礙或腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的機(jī)能紊亂時(shí)，病人即發(fā)生長短不一的昏迷。2．頭痛、嘔吐頭部外傷后頭痛可因頭皮，顱骨的創(chuàng)傷而致．也可由蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)血腫，顱內(nèi)壓的上下或腦血管的異常舒縮而引起。頭部局限性疼痛的部位，常代表致傷的著力點(diǎn)，而整個(gè)頭部持續(xù)性劇痛伴眼球脹痛并不斷加重時(shí)，常暗示顱內(nèi)有繼發(fā)性血腫的可能。頭傷后嘔吐也是常見的病癥之一，早期的嘔吐多因迷走或前庭神經(jīng)等結(jié)構(gòu)受損而致后期頻繁嘔吐，那么可能是因顱內(nèi)壓進(jìn)行性增高而引起的。故凡屬頭傷后頭痛。嘔吐不斷加劇者，應(yīng)警惕顱內(nèi)血腫。3．眼部征象顱神經(jīng)Ⅱ～Ⅵ都與眼部機(jī)能有關(guān)，故眼部的病癥和體征對(duì)頭傷病人的傷情判斷和預(yù)后估計(jì)均有重要意義。特別是當(dāng)病人處于昏迷狀態(tài)時(shí)，眼部體征更是能夠客觀反映病情的可靠征象。〔1〕瞳孔：由動(dòng)眼神經(jīng)的副交感神經(jīng)纖維支配縮瞳肌和睫狀肌，如果傷后一側(cè)瞳孔立即散大，光反響消失，或同時(shí)伴有眼內(nèi)直肌麻痹，眼球外斜，而病人意識(shí)清醒，應(yīng)考慮動(dòng)眼神經(jīng)的直接原發(fā)性損傷；假設(shè)傷后雙側(cè)瞳孔不等大，光反響靈敏，瞳孔縮小側(cè)瞼裂變窄，眼球內(nèi)陷，同側(cè)面部潮紅、少汗，為同側(cè)霍納〔Horner〕氏征，系頸交感神經(jīng)節(jié)損傷所致；假設(shè)傷后雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大或縮小，而對(duì)光反響正常，病人意識(shí)清楚，那么無臨床意義；假設(shè)雙側(cè)瞳孔大小不等，一側(cè)或雙側(cè)時(shí)大時(shí)小，伴有眼球位置歪斜時(shí)，表示中腦受損；假設(shè)雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反響消失，并伴中樞性高熱時(shí)，為橋腦損傷；假設(shè)一側(cè)瞳孔先縮小，繼而散大，光反響差，病人意識(shí)障礙加重，而對(duì)側(cè)瞳孔早期正常，晚期亦隨之散大，為典型的小腦幕切跡疝表現(xiàn)；假設(shè)雙側(cè)瞳孔均散大固定，光反響消失，多示瀕危狀態(tài)。〔2〕眼球運(yùn)動(dòng)：眼外肌是由Ⅱ、Ⅳ、Ⅵ顱神經(jīng)及其核所支配，任何一神經(jīng)受損，均將出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)及位置異常，且有復(fù)視；如果雙眼運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)：，出現(xiàn)眼球別離、歪斜情況時(shí)，多示腦干損傷；假設(shè)雙眼同向凝視，常表示對(duì)側(cè)額中回后份有激惹性損傷，如為破壞性損傷，雙眼向同側(cè)凝視；橋腦側(cè)視中樞受損時(shí)，那么雙眼向?qū)?cè)凝視；眼球震顫多見于小腦或前庭系統(tǒng)的損傷，前者呈水平粗大眼震，后者呈水平或旋轉(zhuǎn)性眼震，屬前庭神經(jīng)損傷時(shí)常伴有聽覺障礙，屬核性損傷時(shí)為旋轉(zhuǎn)性眼震，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)表示右側(cè)受損，逆時(shí)針為左側(cè)。〔3〕眼底改變：頭傷后早期多無眼底改變，但偶而偶爾可因嚴(yán)重對(duì)沖性額、顳葉腦挫裂傷，前顱凹骨折，伴急性顱內(nèi)出血或后顱窩血腫時(shí)，傷后30分鐘即可出現(xiàn)眼底視乳突水腫及火焰狀出血；同時(shí)，常伴有眼球張力增高、眼球前突及眼瞼皮下瘀血淤血等顱前窩骨折的征象。4．錐體束征一側(cè)上肢及面肌癱瘓和/或運(yùn)動(dòng)性失語，說明大腦半球運(yùn)動(dòng)區(qū)域下份靠島蓋區(qū)的損傷；偏身運(yùn)動(dòng)或感覺障礙，多為中央?yún)^(qū)前或后的腦挫裂傷和〔或〕出血；假設(shè)有雙側(cè)錐體束征，雙下肢肌張力增加，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽性，那么為腦干受壓或后顱窩血腫所致，凡傷后早期沒有表現(xiàn)的錐體束征，繼后逐漸出現(xiàn)，同時(shí)，伴有躁動(dòng)和意識(shí)障礙加重者，常為顱內(nèi)繼發(fā)血腫的信號(hào)；假設(shè)表現(xiàn)陣發(fā)性四肢強(qiáng)直，角弓反張，兩臂前旋時(shí)，呈去大腦強(qiáng)直發(fā)作，說明腦干受損，同時(shí)按去大腦強(qiáng)直發(fā)作出現(xiàn)的時(shí)間早晚，可以判定屬原發(fā)性損傷還是繼發(fā)性損害；假設(shè)傷后單肢運(yùn)動(dòng)障礙，肌張力減低，可能為局限性腦皮質(zhì)損傷，亦可能是周圍神經(jīng)損傷所致，后者常伴有感覺障礙，可資區(qū)別；頭傷病人有一側(cè)淺反射減退或消失，常表示對(duì)側(cè)大腦半球損傷；當(dāng)一側(cè)肢體腱反射亢進(jìn)并伴有恒定的病理反射陽性時(shí)，也說明對(duì)側(cè)大腦半球運(yùn)動(dòng)域有損傷。5．生命體征腦損傷時(shí)，病人立即出現(xiàn)意識(shí)障礙、面色蒼白及四肢松軟等一過性表現(xiàn)，同時(shí)伴有呼吸、脈搏淺弱，節(jié)律紊亂，血壓下降，經(jīng)數(shù)分鐘及十多分鐘后逐漸恢復(fù)正常。假設(shè)傷后呼吸、脈搏、血壓的暫時(shí)性紊亂時(shí)間延長，且無恢復(fù)的跡象，那么常說明有腦干較嚴(yán)重的損傷；假設(shè)傷后生命體征已恢復(fù)正常，但隨后又漸次出現(xiàn)血壓升高，脈壓差加大、呼吸和脈搏變慢等改變時(shí)，即說明有進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，常暗示顱內(nèi)有繼發(fā)血腫；假設(shè)頭傷病人早期出現(xiàn)休克，除嬰幼兒之外，均應(yīng)考慮身體其他局部合并有創(chuàng)傷性出血。6．腦疝是指顱內(nèi)壓增高后，由于顱內(nèi)各腔室間壓力不均衡，以致推壓某些局部的腦組織向靠近的解剖間隙移位，并引起危及病人的生命的綜合癥綜合征候群。也是顱腦損傷后顱內(nèi)壓增高的嚴(yán)重后果?！捕程厥獗憩F(xiàn)顱腦外傷的臨床表現(xiàn)雖有其共性，也有其個(gè)性，因?yàn)閭€(gè)體的差異、年齡的懸殊、致傷因素的多變和受傷部位的不同，故除有一般常見的臨床表現(xiàn)之外，尚有其特殊的表現(xiàn)。1．水、鹽紊亂的特殊表現(xiàn)與顱腦損傷直接有關(guān)的水、鹽紊亂亦不少見，特別是重型顱腦損傷病人，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，影響了神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，腎臟排泄功能及代謝紊亂，常致明顯的，有時(shí)是特殊的水、電解質(zhì)代謝紊亂，如尿崩、高鈉或低鈉綜合征。由于顱腦損傷病人常采用強(qiáng)力脫水、激素、氣管切開等治療措施，也在一定程度上加重了水、鹽代謝的失衡。常見有高血鈉綜合征、低血鈉綜合征。2．高滲高血糖非酮性昏迷當(dāng)腦組織遭受嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，因?yàn)闄C(jī)體應(yīng)激反響或下丘腦——垂體系統(tǒng)受損，可引起糖代謝紊亂，而致高血糖〔正常3.9～5.9mmol/L〕、高滲透壓〔大于或等于300mmol/L〕、非酮癥昏迷。加之頭傷后常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素、甘露醇，并經(jīng)靜脈或鼻飼補(bǔ)給葡萄糖，更促使病情惡化。3．腦性肺水腫嚴(yán)重顱腦損傷，可因下丘腦受損或因顱內(nèi)壓增高，引起下丘腦功能障礙，大量兒茶酚胺被釋放入入血，周圍血管和肺血管痙攣，肺血流動(dòng)力學(xué)紊亂，肺血容量驟增，從而導(dǎo)致急性肺水腫?！局委煛匡B腦損傷是一個(gè)復(fù)雜多變的過程，它不僅包括受傷瞬間造成的原發(fā)損傷，而且還包括在此后的幾小時(shí)到幾天中仍在開展演變的繼發(fā)損傷。對(duì)顱腦損傷救治的目的是一方面促進(jìn)原發(fā)損傷恢復(fù)，另一方面要預(yù)防并減少繼發(fā)損傷，兩者相比，后者更為重要。〔一〕急救對(duì)顱腦損傷患者進(jìn)行正確和及時(shí)的急救是十分關(guān)鍵的。救治人員首先須對(duì)受傷時(shí)間、受傷原因及過程作重點(diǎn)了解，隨即對(duì)頭部及全身情況認(rèn)真檢查，不可因檢查過久耽誤急救處理；也不可粗心大意漏診重要損傷。凡易危及生命的征象必先注意，可以邊檢查邊處理。一般急救應(yīng)分為現(xiàn)場急救、轉(zhuǎn)運(yùn)和急診室救治三個(gè)過程。1．現(xiàn)場急救救治人員趕到以后主要解決ABC三個(gè)方面問題，即氣道〔airway〕、呼吸〔breathing〕、循環(huán)〔circulation〕。顱腦損傷患者，尤其是重癥顱腦損傷患者受傷后多伴有呼吸的改變，低氧血癥的發(fā)生率可達(dá)60%～70%。其原因一方面可能與誤吸有關(guān)，另一方面可能是由于腦干損傷，呼吸中樞受損所致。保持氣道通暢，維持足夠的通氣十分重要。假設(shè)呼吸較差，可給予適當(dāng)輔助呼吸及吸氧。有關(guān)循環(huán)方面的急救，可通過胸外心臟按壓、靜脈補(bǔ)液、穿著充氣抗休克衣及控制出血等方法來救治。2．轉(zhuǎn)運(yùn)待初步控制并改善呼吸循環(huán)障礙后，應(yīng)考慮盡快將患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)。但轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)減少由此帶來的繼發(fā)損傷。其中最常見的損傷是脊髓損傷，尤其是頸髓損傷。救治人員應(yīng)根據(jù)受傷機(jī)制對(duì)是否合并脊髓損傷進(jìn)行初步的判斷，對(duì)疑心有脊髓損傷者，應(yīng)安放頸托，使頸部完全制動(dòng)，禁忌用枕墊頭，以免造成頸部屈曲。搬動(dòng)患者時(shí)應(yīng)保持身體呈一直線，同步平托抬起，并用硬擔(dān)架或木板運(yùn)送患者。3．急診室處理在到達(dá)急診室之前，救治人員很難對(duì)創(chuàng)傷性腦損傷作全面的診斷，尤其是容易無視輕型腦損傷。因此，急診室醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者再進(jìn)行一次迅速而全面的評(píng)價(jià)，以證實(shí)的診斷，并對(duì)不明顯的損傷作出補(bǔ)充診斷。到達(dá)急診室后，應(yīng)盡可能對(duì)病史進(jìn)行全面了解，包括：受傷機(jī)制、意識(shí)改變情況、是否發(fā)生嘔吐或癲癇以及對(duì)傷前、傷后事件的遺忘。對(duì)待昏迷患者應(yīng)除外是否有其他中毒物質(zhì)的存在，如巴比妥、乙醇以及其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥等。隨后，急診室醫(yī)生應(yīng)迅速針對(duì)不同患者采取必要的檢查及治療。〔二〕患者的病情評(píng)價(jià)及分類處理根據(jù)傷情可將患者分為四種情況分類處理。1．緊急搶救傷情急重的閉合性顱腦損傷，持續(xù)昏迷或曾清醒再昏迷，GCS3～5分，顱內(nèi)壓增高，一側(cè)瞳孔散大或?qū)?cè)也開始擴(kuò)大，生命體征改變明顯，情況危急來不及作進(jìn)一步檢查時(shí)，應(yīng)根據(jù)受傷機(jī)制和臨床表現(xiàn)定位，直接鉆孔探查后行開顱手術(shù)搶救；假設(shè)屬腦干原發(fā)損傷、去腦強(qiáng)直、瞳孔時(shí)大時(shí)小、高熱、生命體征紊亂，但無顱內(nèi)高壓時(shí)，那么應(yīng)行氣管插管或切開、給氧、降溫、顱壓監(jiān)護(hù)及適度脫水治療等處理。2．準(zhǔn)備手術(shù)傷情嚴(yán)重，昏迷超過6h或再昏迷，GCS6～8分，生命體征提示有顱內(nèi)壓增高改變，應(yīng)立即行頭部CT檢查，明確定位，安排急癥手術(shù)；假設(shè)經(jīng)輔助檢查并未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫，那么給予非手術(shù)治療，放置顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)及根據(jù)需要隨時(shí)定時(shí)復(fù)查CT；假設(shè)屬于開放性顱腦損傷那么應(yīng)在糾正血容量缺乏的同時(shí)準(zhǔn)備手術(shù)清創(chuàng)。3．住院觀察傷情較重，昏迷時(shí)間20min～6h，GCS9～12分，有陽性或可疑的神經(jīng)系統(tǒng)體征，生命體征輕度改變，CT檢查有局限性腦挫裂傷未見血腫，應(yīng)收入院觀察，定時(shí)復(fù)查CT，對(duì)有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)者宜行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)。4．急診室觀察傷情較輕，昏迷時(shí)間在20min以內(nèi)，GCS13～15分，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性，生命體征根本穩(wěn)定，CT檢查亦無明顯陽性發(fā)現(xiàn)時(shí)，應(yīng)留急診室觀察4h～6h；假設(shè)病情加重即收入院作進(jìn)一步檢查或觀察；假設(shè)病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，那么可囑其返家休息，但如有意識(shí)障礙等情況應(yīng)立即返院復(fù)診?！踩筹B內(nèi)壓監(jiān)護(hù)對(duì)于腦外傷患者，傷后最大的危害是顱內(nèi)壓〔ICP〕的持續(xù)增高。ICP正常值為5mmHg～15mmHg。引起顱內(nèi)壓增高的常見原因主要有：①顱內(nèi)血腫占位及腦水腫致腦體積增加；②顱內(nèi)血容量增加，多由于呼吸道梗阻或呼吸中樞衰竭引起的CO2蓄積或高碳酸血癥，導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張，腦血容量急劇增加。有效、及時(shí)地控制顱內(nèi)壓增高是腦外傷治療的首要任務(wù)。大量文獻(xiàn)說明ICP監(jiān)護(hù)在改善預(yù)后上起了重要作用。監(jiān)護(hù)ICP的主要目的是：①為治療決策提供依據(jù)；②防止無謂的使用可能導(dǎo)致嚴(yán)重副作用的脫水藥和其他降顱壓措施；③有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位病變；④有助于判斷預(yù)后；⑤植入腦室的導(dǎo)管還可引流腦脊液降低ICP。ICP監(jiān)護(hù)的適應(yīng)證為：①GCS＜8，伴有CT異常的患者；②GCS＜8，CT無明顯異常，但同時(shí)伴有以下三項(xiàng)中的兩項(xiàng)：一是年齡＞40歲；二是單側(cè)或雙側(cè)的去腦強(qiáng)直樣發(fā)作；三是收縮壓＜12kPa〔90mmHg〕。高ICP的直接危險(xiǎn)是腦疝形成，此外還可使腦灌注壓降低，加重可能存在的繼發(fā)性腦缺血。因此目前多主張ICP超過2.67kPa〔20mmHg〕時(shí)，應(yīng)積極降顱壓。1．脫水治療降低顱內(nèi)壓的另一有效方法是脫水治療，即通過提高血內(nèi)滲透壓及利尿的方法，使腦組織內(nèi)水分及