小兒再發(fā)性腹痛

醫(yī)學(xué)課件園同學(xué)們好welcome醫(yī)學(xué)課件園小兒再發(fā)性腹痛

桂林醫(yī)學(xué)院兒科教研室李雄

§再發(fā)性腹痛的定義:

再發(fā)性腹痛（RAP）是指病程3個月以上（亦有定為>1個月或者>2個月）的發(fā)作性腹痛，病程中至少3次以上腹痛發(fā)作。醫(yī)學(xué)課件園

§流行病學(xué)

☆

RAP占腹痛患兒的50%以上

☆發(fā)病以5歲以上多見

☆尤其學(xué)齡期兒童

☆女孩多于男孩

醫(yī)學(xué)課件園§腹痛發(fā)病機理:

腹痛與腹痛部位軀體感覺神經(jīng)和植物神經(jīng)受剌激有關(guān)

分為

●軀體性腹痛

●內(nèi)臟性腹痛

●感應(yīng)性腹痛（牽涉痛）醫(yī)學(xué)課件園軀體性腹痛：

痛覺信號（腹壁、腹膜壁層、腸系膜根部）→體神經(jīng)→脊神經(jīng)根→相應(yīng)脊神經(jīng)節(jié)段。

特點：

☆定位準(zhǔn)確

☆程度劇烈，可有局部腹肌緊張

☆腹痛可因咳嗽、體位改變加重醫(yī)學(xué)課件園內(nèi)臟性腹痛：

內(nèi)臟平滑肌強烈收縮或血管痙攣阻塞，刺激內(nèi)臟感受器→沖動經(jīng)交感神經(jīng)→脊髓→中樞神經(jīng)系統(tǒng)

特點：

☆

定位不確切

☆疼痛感覺模糊、表現(xiàn)為鈍痛、絞痛、不適、灼痛

☆常伴自主神經(jīng)癥狀如惡心、嘔吐、出汗

☆常見于內(nèi)臟痙攣或阻塞醫(yī)學(xué)課件園感應(yīng)性腹痛（牽涉痛）：

內(nèi)臟病變使痛覺神經(jīng)纖維受刺激，沖動傳導(dǎo)至相應(yīng)體表感應(yīng)區(qū)的脊髓節(jié)段引起體表感應(yīng)性腹痛

特點：

☆定位較明確

☆痛覺較尖銳

☆伴皮膚感覺過敏和腹肌緊張醫(yī)學(xué)課件園不同臟器體表感應(yīng)區(qū)：

胃→上腹部

肝、膽→右上腹部

小腸→臍部

結(jié)腸、膀胱→下腹部

腎、輸尿管→腰部、腹股溝部

醫(yī)學(xué)課件園§病因

器質(zhì)性RAP

功能性RAP醫(yī)學(xué)課件園器質(zhì)性RAP：

◎國外報道只占10%，

◎國內(nèi)報道小兒RAP多為器質(zhì)性疾病所致，

◎RAP與幽門螺旋菌感染密切相關(guān)。醫(yī)學(xué)課件園引起RAP的器質(zhì)性疾病常見有：

寄生蟲感染

上消化道炎癥及消化性潰瘍

乳糖不耐受

泌尿生殖系統(tǒng)疾病

炎癥性腸病

膽管及膽囊疾病

腹型癲癎（植物神經(jīng)性癲癎）

過敏性紫癜醫(yī)學(xué)課件園其它可見于：

美克爾憩室

腸系膜上動脈綜合征

風(fēng)濕熱

地中海貧血

卟啉病

腹腔結(jié)核病

醫(yī)學(xué)課件園功能性RAP：

1、心理精神因素：生活困苦、家庭不和、學(xué)習(xí)受挫折或課業(yè)負擔(dān)過重，導(dǎo)致勞累、緊張、多慮、恐懼等。

2、植物神經(jīng)功能失調(diào)

醫(yī)學(xué)課件園3、內(nèi)臟感覺高敏性：

痛閾降低，對疼痛刺激敏感性增高

4、胃腸動力功能失調(diào)：

精神緊張體內(nèi)β-內(nèi)啡肽活性增高，興奮胃腸平滑肌醫(yī)學(xué)課件園

§臨床表現(xiàn)

功能性RAP：

※腹痛部位多在臍周或上腹部

※腹痛多為隱痛，少數(shù)為痙攣或絞痛性

※每次不超過1小時

※無相關(guān)器質(zhì)性病變的表現(xiàn)

醫(yī)學(xué)課件園※發(fā)作時可伴有功能性或自主神

經(jīng)癥狀，如惡心、嘔吐、蒼白、

出汗、四肢涼、面色潮紅、心

悸、頭痛、血壓輕度增高

※患兒性格抑郁、情緒緊張，

易激動、敏感、膽小、具有

神經(jīng)質(zhì)型

※腹痛間歇期吃、玩如常醫(yī)學(xué)課件園

器質(zhì)性RAP：

※腹痛部位固定、多偏離腹中線

※每次腹痛持續(xù)時間長

※常有夜間痛醒

※有固定壓痛點※伴隨原發(fā)病表現(xiàn)

如反復(fù)發(fā)熱、嘔吐膽汁、嘔血、便血、貧血、黃疸、消痩等。

醫(yī)學(xué)課件園

診斷思路

腹痛病史RAP?體檢血、尿、便常規(guī)

其它疾病伴隨癥狀按原發(fā)病處理

功能性RAP器質(zhì)性RAP

解釋、心理治療

1~2周胃鏡、胃腸鋇劑造影、B超、CT

腹痛無緩解

陰性陽性

解痙劑促胃動力藥器質(zhì)性RAP

2周病因治療

腹痛緩解繼續(xù)觀察治療功能性RAP

癥狀不減輕

腹痛持續(xù)數(shù)小時

腹痛部位固定

有固定壓痛點

RAP伴下列表現(xiàn)提示有器質(zhì)性疾病：

1、體重下降

2、厭食

3、疼痛部位于局限

4、排便習(xí)慣改變、少尿

5、血液學(xué)異常、尿檢異常

6、發(fā)熱

7、明顯家族病史

8、在睡眠中痛醒醫(yī)學(xué)課件園

§治療

功能性RAP

※解除患兒和家長的心理負擔(dān)。功能性RAP除與生理因素外，與心理、環(huán)境因素有關(guān)。要了解患兒性格特點、家庭和學(xué)習(xí)環(huán)境，向家長患兒說明病情，解除憂慮、恐懼的心理，防止精神緊張；鼓勵患兒堅持正常學(xué)習(xí)和活動；腹痛發(fā)作時可平臥，腹部輕按柔

醫(yī)學(xué)課件園※建立良好的飲食排便習(xí)慣，每天養(yǎng)成定時排便習(xí)慣，如有便秘應(yīng)增加纖維素食物，少吃產(chǎn)氣食物，必要時用開塞露或甘油栓排便。

醫(yī)學(xué)課件園※藥物治療，可根據(jù)情況適當(dāng)應(yīng)用解痙劑、促胃腸動力劑、調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能藥物，如顛茄、抗膽堿藥、西沙必利、嗎丁啉、谷維素等。

※建立定期隨訪制度，隨著時間推移發(fā)現(xiàn)或排除患兒器質(zhì)性病變。

醫(yī)學(xué)課件園器質(zhì)性RAP

應(yīng)針對病因治療

RAP與幽門螺桿菌（HP）感染的關(guān)系

醫(yī)學(xué)課件園幽門螺桿菌醫(yī)學(xué)課件園一份123例兒童非功能性RAP胃鏡及幽門螺桿菌檢測結(jié)果：

慢性胃炎（CG）占67.5%、

消化性潰瘍（PU）占17.9%、

HP陽性率57.7%。各種研究資料提示:

慢性胃炎及消化性潰瘍是器質(zhì)性RAP的主要原因之一醫(yī)學(xué)課件園CG、PU、與HP感染密切相關(guān)：

★CG、PU的Hp檢出率高

★胃粘膜上的Hp與其炎癥程度呈正相關(guān)

★

Hp被清除后炎癥明顯改善

★抗Hp治療能使?jié)冇?/p>

★

Hp陽性PU明顯比Hp陰性者易復(fù)發(fā)醫(yī)學(xué)課件園因此對再發(fā)性腹痛患兒排除或明確診斷CG、PU及Hp感染是十分必要的。一旦確診CG或PU及Hp感染應(yīng)予積極徹底的治療醫(yī)學(xué)課件園

CG、PU的診斷

1、臨床表現(xiàn)：無特異性

慢性胃炎：

常表現(xiàn)為腹痛、厭食、惡心、嘔吐、噯氣等癥狀，偶可引起上消化道出血。

醫(yī)學(xué)課件園消化性潰瘍：

主要表現(xiàn)為腹痛、厭食、嘔吐、嘔血、黑便，年長兒可見返酸、噯氣

醫(yī)學(xué)課件園胃鏡檢查醫(yī)學(xué)課件園2．胃鏡檢查

慢性胃炎：

粘液斑、充血、水腫、出血斑點、微小結(jié)節(jié)形成、糜爛。

醫(yī)學(xué)課件園粘膜紅斑醫(yī)學(xué)課件園粘膜粗糙不平醫(yī)學(xué)課件園粘膜糜爛醫(yī)學(xué)課件園粘膜出血醫(yī)學(xué)課件園消化性潰瘍：

粘膜局限性潰破

呈圓形、橢圓形、線性、不規(guī)則形或霜斑樣，底部平坦，邊緣整齊，為白苔或灰白苔所覆蓋。

醫(yī)學(xué)課件園胃竇潰瘍醫(yī)學(xué)課件園十二指腸球部潰瘍正常十二指腸醫(yī)學(xué)課件園3．HP的診斷

1）非侵入性檢查

①13C或14C尿素呼氣試驗

靈敏度高、特異性強，可直接反映目前HP感染，是非侵入性的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

檢查時要求空腹、近2-4周未服用抗生素。

醫(yī)學(xué)課件園②血清學(xué)檢查：

ELISA方法檢測血清中HP抗體IgG，

陽性說明過去或目前有HP感染。醫(yī)學(xué)課件園2）侵入性檢查

①細菌培養(yǎng)

胃粘膜活檢，是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”并提供藥敏，但培養(yǎng)難度大，費用高。

醫(yī)學(xué)課件園②尿素酶試驗：

快速、簡便、實用、較準(zhǔn)確

③PCR方法：

取胃液、胃粘膜標(biāo)本，多用于科研醫(yī)學(xué)課件園

慢性胃炎、消化性潰瘍的治療

1、一般治療

注意飲食：

規(guī)律、定時、適當(dāng)、易消化，避免過硬、過冷、過酸、粗糙的食物和酒類以及含咖啡因的飲料，改變睡前進食的習(xí)慣。盡量不用或少用對胃有刺激性的藥物如非甾醇類抗炎藥（NSAID）和腎上腺皮質(zhì)激素等藥物

避免精神緊張醫(yī)學(xué)課件園

2、藥物治療

1）消化性潰瘍藥物治療

Goodwin提出的“漏屋頂”假設(shè)胃粘膜屏障→屋頂、

下雨→胃酸、

Hp破壞胃粘膜→漏屋頂

屋內(nèi)積水（H+）→潰瘍醫(yī)學(xué)課件園

（1）抑制胃酸的治療：

是消除侵襲因素的主要途徑最常用的是H2受體拮抗劑

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①H2受體拮抗劑（H2RA）

藥名劑量mg/kg.d

用法療程雷尼替丁3~5每12h用1次服用

4~8周

或睡前1次

西米替丁10~15每12h用1次4~8周

或睡前1次

法莫替丁0.9睡前1次服用2~4周

小兒首選雷尼替丁

醫(yī)學(xué)課件園②質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：

奧美拉唑（omeperazole）商品名洛塞克（losec）0.6~0.8mg/kg，每天清晨頓服，療程2-4周。

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③抗膽堿能制劑：

抗膽堿能制劑如阿托品、丙胺太林（普魯本辛）因副作用大，療效有限，一般不推薦應(yīng)用。

④中和胃酸的藥物：

比較常用的是氫氧化鋁凝膠、復(fù)方氫氧化鋁片（胃舒平）、鋁碳酸鎂（胃達喜）、復(fù)方碳酸鈣等，飯后1h服用。片劑易嚼（或研）碎后服用。

⑤G受體阻滯劑：

丙谷胺，主要用于潰瘍病后期，作為其他制酸藥（尤其質(zhì)子泵抑制劑）停藥后的維持治療，可抑制胃酸反跳，增進潰瘍愈合質(zhì)量，防止復(fù)發(fā)。

醫(yī)學(xué)課件園（2）強化粘膜防御能力：

①硫糖鋁：

每日10~25mg/kg，分4次，療程4~8周。主要優(yōu)點是安全，偶爾可引起便秘、惡心。該藥分子中含鋁，長期服用，尤其當(dāng)腎功能不全時會引起鋁中毒。

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②枸櫞酸鉍鉀：

劑量為每日6~8mg/kg，分3次，治療4~6周。長期、大劑量應(yīng)用鉍劑、尤其合并腎功能衰竭時可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)不可逆轉(zhuǎn)損害。小兒應(yīng)用時應(yīng)謹(jǐn)慎，嚴(yán)格掌握劑量和療程。最好有血鉍監(jiān)測。

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③呋喃唑酮：

劑量為每日3~5mg/kg，分2~3次服，療程2周。?？捎袗盒?、嘔吐、皮疹、末梢神經(jīng)炎等副作用，從而影響其使用。

醫(yī)學(xué)課件園（3）抗Hp治療：

常用治療Hp的抗菌藥物

藥名劑量療程

枸櫞酸鉍鉀6~84~6周

羥氨芐青霉素30~504~8周

呋喃唑酮3~52周

甲硝唑15~202周

克拉霉素15~202周醫(yī)學(xué)課件園

兩個基本概念

◆清除：

指療程結(jié)束時Hp消失?！舾?/p>

指停藥后一個月Hp仍保持陰性。

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單用一種