建筑施工事故調(diào)查報告案例

湖北“913”重大建筑施工事故一、事故經(jīng)過簡介二、事故原因分析三、責(zé)任認(rèn)定及分析四、事故責(zé)任人處理五、事故警示一、事故經(jīng)過簡介

2012年9月13日13時10分許，武漢市東湖生態(tài)旅游風(fēng)景區(qū)東湖景園還建樓（以下簡稱“東湖景園”）C區(qū)7-1號樓建筑工地，發(fā)生一起施工升降機(jī)墜落造成19人死亡的重大建筑施工事故，直接經(jīng)濟(jì)損失約1800萬元。東湖景園項(xiàng)目位于東湖風(fēng)景區(qū)東湖村，分為A、B、C三個區(qū)，2011年5月18日開工建設(shè)，總建筑面積約80萬平方米。C區(qū)地塊（60畝）為東湖村集體土地，至事故發(fā)生時尚未辦理完成建設(shè)用地轉(zhuǎn)用和供地手續(xù)。發(fā)生事故的在建建筑小區(qū)施工升降機(jī)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)墜落事故后雜亂的現(xiàn)場二、事故原因分析

事故發(fā)生后，湖北省委、省政府高度重視，立即啟動湖北省重大建筑施工安全生產(chǎn)事故應(yīng)急預(yù)案，省委、省政府主要領(lǐng)導(dǎo)以及武漢市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)第一時間趕赴現(xiàn)場，指導(dǎo)應(yīng)急救援和善后處理工作。根據(jù)國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，9月14日，省政府成立武漢市東湖生態(tài)旅游風(fēng)景區(qū)“913”重大建筑施工事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），省安監(jiān)局主要領(lǐng)導(dǎo)任組長，省安監(jiān)局、省監(jiān)察廳、省公安廳、省總工會、省住建廳和省質(zhì)監(jiān)局等單位人員參加，并邀請省檢察院派員參與調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，認(rèn)真開展了事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組聘請7名專家參與現(xiàn)場勘察取證、技術(shù)分析等工作，并委托武漢理工大學(xué)和湖北省特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測研究院對事故施工升降機(jī)進(jìn)行技術(shù)分析和鑒定。事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、綜合分析，查明“913”重大建筑施工事故為生產(chǎn)安全責(zé)任事故！

事故發(fā)生的直接原因是：

事故發(fā)生時，事故施工升降機(jī)導(dǎo)軌架第66和67節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)連接處的4個連接螺栓只有左側(cè)兩個螺栓有效連接，而右側(cè)（受力邊）兩個螺栓的螺母脫落，無法受力。在此工況下，事故升降機(jī)左側(cè)吊籠超過備案額定承載人數(shù)（12人），承載19人和約245公斤物件，上升到第66節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)上部（33樓頂部）接近平臺位置時，產(chǎn)生的傾翻力矩大于對重體、導(dǎo)軌架等固有的平衡力矩，造成事故施工升降機(jī)左側(cè)吊籠頃刻傾翻，并連同67-70節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)墜落地面。三、責(zé)任認(rèn)定及分析經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，在該起事故中，有多家單位負(fù)有責(zé)任：

⑴湖北祥和建設(shè)集團(tuán)有限公司作為東湖景園C區(qū)施工總承包單位，管理混亂，將施工總承包一級資質(zhì)出借給其他單位和個人承接工程；使用非公司人員吳秋炎的資格證書，并在投標(biāo)時將吳秋炎作為東湖景園項(xiàng)目經(jīng)理，但未安排吳秋炎實(shí)際參與項(xiàng)目投標(biāo)和施工管理活動；未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未建立安全隱患排查整治制度，未落實(shí)教育培訓(xùn)制度，未認(rèn)真貫徹落實(shí)相關(guān)監(jiān)管部門有關(guān)建設(shè)工程安全生產(chǎn)專項(xiàng)檢查和隱患排查文件精神，對東湖景園施工和施工升降機(jī)安裝使用的安全生產(chǎn)檢查和隱患排查流于形式，未能及時發(fā)現(xiàn)和整改事故施工升降機(jī)存在的重大安全隱患，造成嚴(yán)重后果。

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⑵東湖景園C區(qū)施工項(xiàng)目部，系湖北祥和建設(shè)集團(tuán)有限公司股東、黨委書記易少啟以湖北祥和建設(shè)集團(tuán)有限公司名義組織成立。該項(xiàng)目部現(xiàn)場負(fù)責(zé)人和主要管理人員均非湖北祥和建設(shè)集團(tuán)有限公司人員，現(xiàn)場負(fù)責(zé)人易少鋒及大部分安全員不具備崗位執(zhí)業(yè)資格；安全生產(chǎn)管理制度不健全、不落實(shí)，在東湖景園無《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》、《建筑工程施工許可證》、《中標(biāo)通知書》和《開工通知書》的情況下，違規(guī)進(jìn)場施工，且施工過程中忽視安全管理，現(xiàn)場管理混亂，并存在非法轉(zhuǎn)包；未依照《武漢市建筑起重機(jī)械備案登記與監(jiān)督管理實(shí)施辦法》，對施工升降機(jī)加節(jié)進(jìn)行申報和驗(yàn)收，并擅自使用；聯(lián)系購買并使用偽造的施工升降機(jī)“建筑施工特種作業(yè)操作資格證”；對施工人員私自操作施工升降機(jī)的行為，制止管控不力；未認(rèn)真貫徹落實(shí)相關(guān)監(jiān)管部門有關(guān)建設(shè)工程安全生產(chǎn)專項(xiàng)檢查和隱患排查文件精神，對東湖景園施工和施工升降機(jī)安裝使用的安全生產(chǎn)檢查和隱患排查流于形式，未能及時發(fā)現(xiàn)和整改事故施工升降機(jī)存在的重大安全隱患，造成嚴(yán)重后果。

⑶武漢中匯機(jī)械設(shè)備有限公司作為東湖景園C區(qū)C7-1樓施工升降機(jī)的設(shè)備產(chǎn)權(quán)及安裝、維護(hù)單位，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全生產(chǎn)管理制度不健全、不落實(shí)，安全培訓(xùn)教育不到位，企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人、專職安全生產(chǎn)管理人員和特種作業(yè)人員等安全意識薄弱；公司內(nèi)部管理混亂，起重機(jī)械安裝、維護(hù)制度不健全、不落實(shí)，施工升降機(jī)加節(jié)和附著安裝不規(guī)范，安裝、維護(hù)記錄不全不實(shí)；安排不具備崗位執(zhí)業(yè)資格的員工杜三武負(fù)責(zé)施工升降機(jī)維修保養(yǎng)；未依照《武漢市建筑起重機(jī)械備案登記與監(jiān)督管理實(shí)施辦法》，對施工升降機(jī)加節(jié)進(jìn)行驗(yàn)收和使用管理；未認(rèn)真貫徹落實(shí)相關(guān)監(jiān)管部門有關(guān)建設(shè)工程安全生產(chǎn)專項(xiàng)檢查和隱患排查文件精神，對施工升降機(jī)使用安全生產(chǎn)檢查和維護(hù)流于形式，未能及時發(fā)現(xiàn)和整改事故施工升降機(jī)存在的重大安全隱患，造成嚴(yán)重后果。

⑷武漢萬嘉置業(yè)有限責(zé)任公司作為東湖村委會委托的東湖景園建設(shè)管理單位，不具備工程建設(shè)管理資質(zhì)，在東湖景園無《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》、《建筑工程施工許可證》和未履行相關(guān)招投標(biāo)程序的情況下，違規(guī)組織施工、監(jiān)理單位進(jìn)場開工。未經(jīng)規(guī)劃部門許可和放、驗(yàn)紅線，擅自要求施工方以前期勘測的三個測量控制點(diǎn)作為依據(jù)，進(jìn)行放線施工；在《建筑規(guī)劃方案》之外違規(guī)多建一棟兩單元住宅用房；在施工過程中違規(guī)組織虛假招投標(biāo)活動。未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，未與項(xiàng)目管理部簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書；安全生產(chǎn)管理制度不健全、不落實(shí)，未建立安全隱患排查整治制度。武漢萬嘉置業(yè)有限責(zé)任公司東湖景園項(xiàng)目管理部只注重工程進(jìn)度，忽視安全管理，未依照《武漢市建筑起重機(jī)械備案登記與監(jiān)督管理實(shí)施辦法》，督促相關(guān)單位對施工升降機(jī)進(jìn)行加節(jié)驗(yàn)收和使用管理；未認(rèn)真貫徹落實(shí)相關(guān)監(jiān)管部門有關(guān)建設(shè)工程安全生產(chǎn)專項(xiàng)檢查和隱患排查文件精神，對項(xiàng)目施工和施工升降機(jī)安裝使用安全生產(chǎn)檢查和隱患排查流于形式，未能及時發(fā)現(xiàn)和督促整改事故施工升降機(jī)存在的重大安全隱患，造成嚴(yán)重后果。

⑸武漢博特建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司作為東湖景園C區(qū)監(jiān)理單位，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，未與分公司、監(jiān)理部簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書，安全生產(chǎn)管理制度不健全，落實(shí)不到位；公司內(nèi)部管理混亂，對分公司管理、指導(dǎo)不到位，未督促分公司建立健全安全生產(chǎn)管理制度；對東湖景園《監(jiān)理規(guī)劃》和《監(jiān)理細(xì)則》審查不到位；武漢博特建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司使用非公司人員曾雯的資格證書，在投標(biāo)時將曾雯作為東湖景園項(xiàng)目總監(jiān)，但未安排曾雯實(shí)際參與項(xiàng)目投標(biāo)和監(jiān)理活動。東湖景園項(xiàng)目監(jiān)理部負(fù)責(zé)人（總監(jiān)代表）丁炎明和部分監(jiān)理人員不具備崗位執(zhí)業(yè)資格；安全管理制度不健全、不落實(shí)，在項(xiàng)目無《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》、《建筑工程施工許可證》和未取得《中標(biāo)通知書》的情況下，違規(guī)進(jìn)場監(jiān)理；未依照《武漢市建筑起重機(jī)械備案登記與監(jiān)督管理實(shí)施辦法》，督促相關(guān)單位對施工升降機(jī)進(jìn)行加節(jié)驗(yàn)收和使用管理，自己也未參加驗(yàn)收；未認(rèn)真貫徹落實(shí)相關(guān)監(jiān)管部門有關(guān)建設(shè)工程安全生產(chǎn)專項(xiàng)檢查和隱患排查文件精神，對項(xiàng)目施工和施工升降機(jī)安裝使用安全生產(chǎn)檢查和隱患排查流于形式，未能及時發(fā)現(xiàn)和督促整改事故施工升降機(jī)存在的重大安全隱患，造成嚴(yán)重后果。

⑹武漢市東湖生態(tài)旅游風(fēng)景區(qū)東湖村委會作為東湖景園建設(shè)單位，違反有關(guān)規(guī)定選擇無資質(zhì)的項(xiàng)目建設(shè)管理單位；對項(xiàng)目建設(shè)管理單位、施工單位、監(jiān)理單位落實(shí)安全生產(chǎn)工作監(jiān)督不到位；未認(rèn)真貫徹落實(shí)武漢市城鄉(xiāng)建設(shè)委員會等部門有關(guān)建設(shè)工程安全生產(chǎn)專項(xiàng)檢查和隱患排查文件精神，對施工現(xiàn)場存在的安全生產(chǎn)問題督促整改不力，造成嚴(yán)重后果。

⑺武漢市城鄉(xiāng)建設(shè)委員會作為全市建設(shè)行業(yè)主管部門，雖然對全市建設(shè)工程安全隱患排查、安全生產(chǎn)檢查工作進(jìn)行了部署，但組織領(lǐng)導(dǎo)不力，監(jiān)督檢查不到位；對武漢市城建安全生產(chǎn)管理站領(lǐng)導(dǎo)、指導(dǎo)和監(jiān)督不力。該委員會建筑業(yè)管理辦公室指定洪山區(qū)建筑管理站為東湖景園建設(shè)安全監(jiān)管單位，后續(xù)監(jiān)督檢查工作不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止東湖景園違法施工行為，造成嚴(yán)重后果。

⑻武漢市城建安全生產(chǎn)管理站作為全市建設(shè)安全監(jiān)管主管機(jī)構(gòu)，對洪山區(qū)建筑管理站業(yè)務(wù)指導(dǎo)不力，監(jiān)督檢查不到位，未能制止東湖景園違法施工行為，安全生產(chǎn)工作落實(shí)不力，造成嚴(yán)重后果。

⑼武漢市洪山區(qū)建筑管理站及下屬和平分站作為東湖景園建設(shè)安全監(jiān)管單位，在該項(xiàng)目無《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》、《建筑工程施工許可證》的情況下，未能有效制止違法施工，對參建各方安全監(jiān)管不到位。對工程安全隱患排查、起重機(jī)械安全專項(xiàng)大檢查的工作貫徹執(zhí)行不力，未能及時有效督促參建各方認(rèn)真開展自查自糾和整改，致使事故施工升降機(jī)存在的重大安全隱患未及時得到排查整改，造成嚴(yán)重后果。

⑽武漢市城市管理局作為全市違法建設(shè)行為監(jiān)督執(zhí)法部門，在接到東湖景園違法施工舉報后，沒有嚴(yán)格執(zhí)法；該局查違處處長林良根到現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查和了解后，于2011年11月25日主持召開市查違辦月度績效考核例會，將非市重點(diǎn)工程的東湖景園當(dāng)作市重點(diǎn)工程，同意了東湖生態(tài)旅游風(fēng)景區(qū)查違辦提供的《會議紀(jì)要》對該項(xiàng)目作出“暫緩拆除，并督促其補(bǔ)辦、完善相關(guān)手續(xù)”的意見，之后沒有進(jìn)一步檢查督辦是否停工補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)，使得該項(xiàng)目得以繼續(xù)違法施工，造成嚴(yán)重后果。

⑾東湖生態(tài)旅游風(fēng)景區(qū)城管執(zhí)法局作為該風(fēng)景區(qū)違法建設(shè)行為監(jiān)督執(zhí)法部門，在接到東湖景園違法施工舉報后，雖然對該項(xiàng)目下達(dá)了《違法通知書》、《違法建設(shè)停工通知書》、《違法建設(shè)拆除通知書》、《強(qiáng)制拆除決定書》，但沒有嚴(yán)格執(zhí)行，在按照該風(fēng)景區(qū)管委會有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)“爭取變通解決辦法”的要求，爭取到武漢市城市管理局對該項(xiàng)目同意“暫緩拆除”后，沒有督促有關(guān)單位停工補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)，使得該項(xiàng)目得以繼續(xù)違法施工，造成嚴(yán)重后果。

⑿東湖生態(tài)旅游風(fēng)景區(qū)管委會城鄉(xiāng)工作辦事處作為該風(fēng)景區(qū)管委會派出的，負(fù)責(zé)東湖村在內(nèi)有關(guān)區(qū)域行政管理工作的機(jī)構(gòu)，未認(rèn)真貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，未正確領(lǐng)導(dǎo)東湖景園參建各方嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和文件精神，造成嚴(yán)重后果。

⒀東湖生態(tài)旅游風(fēng)景區(qū)管委會作為武漢市政府派出的，負(fù)責(zé)該區(qū)域行政管理工作的機(jī)構(gòu)，未認(rèn)真貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，未有效領(lǐng)導(dǎo)東湖景園參建各方和監(jiān)管部門嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和文件精神，造成嚴(yán)重后果。

四、事故責(zé)任人處理事故責(zé)任人處理結(jié)果如下：1.易少鋒，男，東湖景園施工項(xiàng)目部現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，移送司法機(jī)關(guān)，依法追究其刑事責(zé)任。2.易金堂，男，東湖景園施工項(xiàng)目部安全負(fù)責(zé)人、安全員，吊銷建造師執(zhí)業(yè)資格證書，終身不予注冊，移送司法機(jī)關(guān)，依法追究其刑事責(zé)任。

3.肖錦全，男，東湖景園施工項(xiàng)目部內(nèi)、外墻粉刷施工項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，移送司法機(jī)關(guān)，依法追究其刑事責(zé)任。4.魏勁松，男，武漢中匯機(jī)械設(shè)備有限公司總經(jīng)理，移送司法機(jī)關(guān)，依法追究其刑事責(zé)任。5.吳秋炎，男，東湖景園項(xiàng)目經(jīng)理，吊銷建造師執(zhí)業(yè)資格證書，終身不予注冊，罰款3萬元。

6.杜三武，男，武漢中匯機(jī)械設(shè)備有限公司施工升降機(jī)維修負(fù)責(zé)人，移送司法機(jī)關(guān)，依法追究其刑事責(zé)任。7.丁炎明，男，武漢博特建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司監(jiān)理部總監(jiān)代表，移送司法機(jī)關(guān)，依法追究其刑事責(zé)任。8.王君，男，武漢萬嘉置業(yè)有限責(zé)任公司項(xiàng)目管理部負(fù)責(zé)人，移送司法機(jī)關(guān)，依法追究其刑事責(zé)任。9.易少啟，男，中共黨員，武漢市新洲區(qū)人大代表，湖北祥和建設(shè)集團(tuán)有限公司股東、黨委書記，東湖景園C區(qū)施工實(shí)際承包人，吊銷建造師執(zhí)業(yè)資格證書，終身不予注冊，罷免區(qū)人大代表資格，移送司法機(jī)關(guān)，依法追究其刑事責(zé)任。10.張仕宏，男，武漢萬嘉置業(yè)有限責(zé)任公司總經(jīng)理，移送司法機(jī)關(guān)，依法追究其刑事責(zé)任。11.萬克俊，男，中共黨員，武漢萬嘉置業(yè)有限責(zé)任公司董事長，移送司法機(jī)關(guān)，依法追究其刑事責(zé)任。12.張正，男，中共黨員，武漢市洪山區(qū)建筑管理站和平分站安全監(jiān)管員，移送司法機(jī)關(guān)，依法追究其刑事責(zé)任。13.劉維宏，男，中共黨員，武漢市新洲區(qū)人大代表，湖北祥和建設(shè)集團(tuán)有限公司董事長，罷免區(qū)人大代表資格，給予留黨察看一年處分。14.劉松，男，中共黨員，湖北祥和建設(shè)集團(tuán)有限公司總經(jīng)理，給予留黨察看一年處分。15.夏國勝，男，中共黨員，武漢博特建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司副總工程師(履行總工程師職責(zé))，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。16.劉陽，男，中共黨員，武漢市洪山區(qū)建筑管理站和平分站副站長(主持工作)，給予行政撤職、留黨察看一年處分。17.張保忠，男，中共黨員，武漢市洪山區(qū)建筑管理站總工程師(原和平分站站長)，給予行政撤職、留黨察看一年處分。

18.羅時彥，男，中共黨員，武漢市洪山區(qū)建設(shè)局黨委書記兼洪山區(qū)建管站站長，給予行政記大過處分。19.王偉震，男，中共黨員，武漢市城建安全生產(chǎn)管理站站長，給予行政記大過處分。20.楊凡，男，中共黨員，武漢市城鄉(xiāng)建設(shè)委員會建筑業(yè)管理辦公室主任(武漢市副局級干部)，給予行政記大過處分。21.方東生，男，中共黨員，武漢市東湖生態(tài)旅游風(fēng)景區(qū)城管執(zhí)法局副局長，給予行政記大過處分。22.雷小明，男，中共黨員，武漢市東湖生態(tài)旅游風(fēng)景區(qū)城管執(zhí)法局常務(wù)副局長(負(fù)責(zé)全面工作)，給予行政記大過處分。23.林良根，男，中共黨員，武漢市城市管理局查違處處長，給予行政撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。24.袁建梅，女，中共黨員，武漢市城市管理局副局長，給予行政記過處分。

25.豐巍，男，中共黨員，武漢市國土資源和規(guī)劃執(zhí)法監(jiān)察支隊(duì)執(zhí)法五大隊(duì)副大隊(duì)長(負(fù)責(zé)全面工作)，給予行政記大過處分。26.徐國強(qiáng)，男，中共黨員，武漢市國土資源和規(guī)劃