多發(fā)傷患者的重癥監(jiān)護(hù)新

多發(fā)傷患者的重癥監(jiān)護(hù)一多發(fā)傷的概述二多發(fā)傷的傷情判斷三多發(fā)傷的治療四多發(fā)傷的加強(qiáng)護(hù)理

定義

多發(fā)傷是指同一致傷因素作用下，人體同時獲相繼遭受2個或2個以上解剖部位或器官的嚴(yán)重?fù)p傷，并可以危及生命，如高處墜落傷。復(fù)合傷是2種及2種以上的致傷因素造成的人體解剖部位或器官的損傷，如戰(zhàn)爭中常規(guī)武器與化學(xué)毒劑造成的傷。多處傷是同一解剖部位或器官有兩處以上的損傷，與致傷因素的多少無關(guān)，如小腸的多處損傷，一側(cè)肢體多發(fā)骨折。多發(fā)傷的病情特點應(yīng)激反應(yīng)重，傷情變化快，死亡率高休克發(fā)生率高嚴(yán)重低氧血癥發(fā)生率高容易漏診誤診并發(fā)癥多且嚴(yán)重急診處理矛盾多判斷有無威脅生命的跡象呼吸困難：原因多由胸部外傷，血?dú)庑?，張力性氣胸，?yán)重顱腦損傷，休克，誤吸引起。多發(fā)肋骨骨折所致的呼吸困難表現(xiàn)為反常呼吸，胸壁可見異?；顒?；血?dú)庑?，張力性氣胸所致的呼吸困難表現(xiàn)為呼吸頻率快，雙肺聽診呼吸音輕或消失，氣管移位；上呼吸道阻塞引起的呼吸困難表現(xiàn)吸氣性呼吸困難，有三凹征；顱腦損傷引起的中樞性呼吸困難表現(xiàn)為呼吸減慢，有時可以節(jié)律不齊；急性肺損傷引起的呼吸困難表現(xiàn)為，呼吸窘迫，頑固低氧血癥，單純吸氧治療無效休克：早期表現(xiàn)，意識恍惚或清醒而興奮；脈搏>100次/min或異常緩慢；脈壓差<30mmHg；輕度換氣過度；毛細(xì)血管充盈時間>2s；尿量<30ml/h;直腸與皮膚溫度相差>3攝氏度。臨床上2項以上表現(xiàn)即可診斷早期休克。失血性休克最突出表現(xiàn)“5p”綜合征，即皮膚蒼白（pallor），冷汗（perspiration），虛脫（prostration），脈搏細(xì)數(shù)（pulsesness），

呼吸困難（pulmonarydeficieney）意識障礙：多見于顱腦損傷，要注意雙側(cè)瞳孔變化（包括大小及對光反射），雙眼活動度，有無定位體征及病理征，有無耳鼻腦脊液，同時進(jìn)行格拉斯哥評分，并注意觀察腦疝情況，“兩慢一高”病史的采集了解受傷的時間，原因，作用的部位，人體姿勢等受傷時的情況，傷后出現(xiàn)的癥狀，演變的過程，受傷后處理及處理時間。系統(tǒng)檢查按照CRASHPLAN的順序C心血管循環(huán)circulationR呼吸respirationA腹部器官abdomenS脊柱脊椎spineH顱腦headP骨盆pelvisL四肢limbsA動脈arteryN神經(jīng)nerve病情允許情況下，進(jìn)行x線，超聲，腰穿，腹穿等檢查創(chuàng)傷嚴(yán)重的評分創(chuàng)傷評分TS(traumascore)：根據(jù)呼吸頻率，呼吸狀態(tài)，收縮壓,毛細(xì)血管充盈度，昏迷指數(shù)五項。CRAMS評分法：C—循環(huán)（circulation）R—呼吸（respiration）

A—腹部（abdomen）

M—運(yùn)動（moter）S—語言（speech）創(chuàng)傷指數(shù)TI（traumaindex）根據(jù)創(chuàng)傷部位，類型，循環(huán)狀態(tài)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)狀況，呼吸情況評分多發(fā)傷的治療創(chuàng)傷后的處理：

呼吸支持—對于呼吸困或窒息的患者，保持呼吸道通暢是最緊急的急救措施。對于呼吸道異物阻塞者，應(yīng)立即去除異物；對于舌根后墜著，應(yīng)先用手法打開氣道，清除分泌物，再放置口咽管或鼻咽管。也可根據(jù)需要行人工氣道建立術(shù)，氣管插管是保證肺有效通氣最迅速有效的方式，可保證給氧，防止胃內(nèi)容物誤吸。氣管插管后可以通過皮囊或呼吸機(jī)進(jìn)行正壓通氣，用吸引裝置清理呼吸道分泌物，上呼吸道異物，血塊以保持呼吸道也通常。循環(huán)支持—主要是針對失血性休克，采取先搶救后診斷的方法進(jìn)行抗休克治療。迅速控制外出血，找出內(nèi)出血原因并加以緊急處理，糾正低血容量。具體措施：

①盡快建立2條以上靜脈通路，快速輸入多于出血量2到3倍的晶體和膠體液，血細(xì)胞比容<30%，或丟失的血容量在30%以上且仍有出血者，應(yīng)在15分鐘內(nèi)輸注全血，根據(jù)病情還可以選用血管活性藥物②吸氧，必要時行氣管插管和機(jī)械通氣

③監(jiān)測生命體征，中心靜脈壓，心電圖

④

對于開放性外傷立即進(jìn)行包扎止血固定，懷疑肢體大血管損傷時用止血帶，腹腔出血用抗休克褲

⑤

采血配血及血?dú)夥治霰O(jiān)測

⑥

留置尿管，定時監(jiān)測尿量

⑦詢問病史，同時做必要的檢查查明傷情，注意在血壓不穩(wěn)定情況不要搬動患者。失血性休克早起關(guān)鍵性治療是補(bǔ)充血容量常用液體如下：

晶體溶液，早期擴(kuò)容效果最好乳酸林格液，其鈉和碳酸氫根的濃度與細(xì)胞外液相同

膠體溶液，常見的有羥乙基淀粉，低分子右旋糖酐，人血白蛋白，全血，血漿等中樞神經(jīng)系統(tǒng)支持多發(fā)傷時，最嚴(yán)重的是枕骨大孔疝，它能引起呼吸中樞麻痹，心跳隨即停止。搶救多發(fā)傷患者生命的基本措施概括為“ABC”支持，及氣道（airway）呼吸（breath）循環(huán)（circulation）

多發(fā)傷急救的ABC處理程序初步處理進(jìn)一步處理A氣道頭偏向一側(cè)，抬起下頜，口咽吸引氣管氣管插管，氣管切開或環(huán)甲膜穿刺B呼吸口對口呼吸，面罩及手法加壓給氧氣管插管接呼吸機(jī)支持C循環(huán)制止外出血，抬高下肢，穿休克褲，胸輸血輸液，注射強(qiáng)心劑，心電監(jiān)護(hù)下

外心臟按壓，靜脈注射利多卡因或除顫，心臟按壓，藥物除顫

腎上腺素后續(xù)治療手術(shù)治療原則：

緊急手術(shù)，適用于解除窒息，控制大出血，解除心臟壓塞，封閉開放性氣胸，解除過高的顱內(nèi)壓。優(yōu)先手術(shù)，適用于腹部器官，應(yīng)用止血帶止血的血管傷，嚴(yán)重擠壓傷，開放性骨折和關(guān)節(jié)傷，嚴(yán)重的軟組織傷及合并休克的創(chuàng)傷。

及時手術(shù)，適用于沒有顱內(nèi)壓增高的顱腦損傷和脊髓傷，一般的非器官傷，無窒息或大出血的頜面頸部傷，燒傷。

擇期手術(shù)，適用于以上損傷外的損傷多發(fā)傷的加強(qiáng)護(hù)理

一般監(jiān)護(hù)一問：詢問傷情，受傷部位，傷后處理二看：看面色，呼吸，瞳孔及傷部情況三摸：感覺皮膚溫度，濕度，腹部壓痛，反跳痛，四肢有無異?；顒忧闆r四測：體溫，脈搏，呼吸，血壓五穿刺：疑有胸腹傷的行胸腹穿刺實驗室檢查尿液監(jiān)測血常規(guī)電解質(zhì)血?dú)夥治鲅茄樗嶂匾钠鞴俦O(jiān)護(hù)呼吸系統(tǒng)呼吸變化：呼吸節(jié)律，頻率，方式及困難程度神志變化：膚色變化：膚色有無發(fā)紺，黯淡腎功能監(jiān)測尿量：24h<400ml為少尿，少于100ml為無尿尿比重，滲透壓內(nèi)生肌酐清除率：判斷腎小球濾過功能血尿素氮（3.2—7.1）肌酐（88.4—176.8）循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)意識是反應(yīng)中樞系統(tǒng)血流灌注量的直接指標(biāo)皮膚色澤反映外周循環(huán)狀況。微循環(huán)灌注不足時口唇甲床發(fā)紺，皮膚色澤暗淡。脫水時皮膚干燥，皺褶。而表面張力高，發(fā)亮則提示水腫。體溫包括體表溫度及中心溫度，中心溫度可以測量直腸或漂浮導(dǎo)管在血中測得尿量，排除腎性或腎后性原因，尿量<30ml/h表示灌注不足脈搏，了解力度，頻率中心靜脈壓與血壓監(jiān)測的臨床意義

CVP

血壓

原因

處理原則

低

低

血容量不足

加速輸液

低

正常