中郵年年好B款理賠培訓(xùn)

附加團(tuán)體意外醫(yī)療保險(xiǎn)年年好重疾保障計(jì)劃理賠業(yè)務(wù)要點(diǎn)提示2013.7.23

重疾概念簡(jiǎn)述3理賠要點(diǎn)提示2產(chǎn)品結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)析1課程目錄產(chǎn)品結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)析險(xiǎn)種構(gòu)成保險(xiǎn)責(zé)任除外責(zé)任險(xiǎn)種構(gòu)成中郵年年好B款年金保險(xiǎn)中郵附加重大疾病保險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任中郵年年好B款年金保險(xiǎn)責(zé)任：保險(xiǎn)責(zé)任計(jì)算方法備注身故、全殘=已交保險(xiǎn)費(fèi)被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)責(zé)任期間內(nèi)身故或全殘豁免保險(xiǎn)費(fèi)在被保險(xiǎn)人生存的情況下，免交以后各期保險(xiǎn)費(fèi)，本合同繼續(xù)有效投保人在交費(fèi)期間內(nèi)，因遭受意外傷害事故，且發(fā)生事故時(shí)不滿(mǎn)65周歲，并自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)（含第180日）以該事故為直接且單獨(dú)的原因?qū)е律砉驶蛉珰堉朽]附加重大疾病保險(xiǎn)責(zé)任：保險(xiǎn)責(zé)任計(jì)算方法備注重大疾病=基本保險(xiǎn)金額被保險(xiǎn)人因意外傷害事故或于本合同生效日(或最后復(fù)效日)起180天后因疾病，經(jīng)我公司認(rèn)可的醫(yī)院診斷初次患本合同所定義的“重大疾病”身故、全殘=已交保險(xiǎn)費(fèi)被保險(xiǎn)人自保險(xiǎn)責(zé)任開(kāi)始日起，且年滿(mǎn)十八周歲之前，發(fā)生身故或全殘的=已交保險(xiǎn)費(fèi)被保險(xiǎn)人年滿(mǎn)十八周歲之后，自保險(xiǎn)責(zé)任開(kāi)始日或本合同復(fù)效日（以較遲者為準(zhǔn)）起180日內(nèi)（含第180日）因疾病原因?qū)е律砉驶蛉珰?基本保險(xiǎn)金額被保險(xiǎn)人年滿(mǎn)十八周歲之后，自保險(xiǎn)責(zé)任開(kāi)始日或本合同復(fù)效日（以較遲者為準(zhǔn)）180日后因疾病原因?qū)е碌纳砉驶蛉珰?基本保險(xiǎn)金額被保險(xiǎn)人年滿(mǎn)十八周歲之后，因意外傷害事故導(dǎo)致的身故或全殘豁免保險(xiǎn)費(fèi)在被保險(xiǎn)人生存的情況下，免交以后各期保險(xiǎn)費(fèi)，本合同繼續(xù)有效投保人在交費(fèi)期間，因遭受意外傷害事故，且發(fā)生事故時(shí)不滿(mǎn)65周歲，并自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)（含第180日）以該事故為直接且單獨(dú)的原因?qū)е律砉驶蛉珰埑庳?zé)任中郵年年好B款年金保險(xiǎn)除外責(zé)任：因下列情形之一導(dǎo)致被保險(xiǎn)人身故或全殘的，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任：（1）投保人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意殺害、故意傷害；（2）被保險(xiǎn)人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施；（3）被保險(xiǎn)人在本合同生效或合同效力恢復(fù)之日起2年內(nèi)自殺，但被保險(xiǎn)人自殺時(shí)為無(wú)民事行為能力人的除外；（4）被保險(xiǎn)人主動(dòng)吸食或注射毒品；（5）被保險(xiǎn)人酒后駕駛、無(wú)合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)車(chē)；（6）戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；（7）核爆炸、核輻射或核污染。

中郵年年好B款年金保險(xiǎn)除外責(zé)任：發(fā)生上述第（1）項(xiàng)情形導(dǎo)致被保險(xiǎn)人身故或全殘的，合同終止，投保人已交足2年以上保險(xiǎn)費(fèi)的，向被保險(xiǎn)人或其合法繼承人退還保險(xiǎn)單的現(xiàn)金價(jià)值；發(fā)生上述第（2）項(xiàng)情形導(dǎo)致被保險(xiǎn)人身故或全殘的，合同終止，投保人已交足2年以上保險(xiǎn)費(fèi)的，向投保人退還保險(xiǎn)單的現(xiàn)金價(jià)值；發(fā)生上述其他情形導(dǎo)致被保險(xiǎn)人身故或全殘的，合同終止，向投保人退還保險(xiǎn)單的現(xiàn)金價(jià)值。無(wú)論上述何種情形發(fā)生導(dǎo)致投保人身故或全殘，投保人自殺導(dǎo)致投保人身故或全殘的，以及被保險(xiǎn)人對(duì)投保人故意殺害、故意傷害導(dǎo)致投保人身故或全殘的，本公司不豁免保險(xiǎn)費(fèi)。中郵附加重大疾病保險(xiǎn)除外責(zé)任：

因下列情形之一導(dǎo)致被保險(xiǎn)人身故、全殘或初患“重大疾病”的，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任：（1）投保人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意殺害、故意傷害；（2）故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施；（3）在本合同生效或合同效力恢復(fù)之日起2年內(nèi)自殺，但被保險(xiǎn)人自殺時(shí)為無(wú)民事行為能力人的除外；（4）主動(dòng)吸食或注射毒品；（5）酒后駕駛、無(wú)合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)車(chē)；（6）戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；（7）核爆炸、核輻射或核污染；

（8）感染艾滋病病毒或患艾滋??；（9）保險(xiǎn)責(zé)任開(kāi)始之前已經(jīng)患有合同所述重大疾病的，以及遺傳病，先天性畸形、變形或染色體異常。中郵附加重大疾病保險(xiǎn)除外責(zé)任：發(fā)生上述第（1）項(xiàng)情形導(dǎo)致被保險(xiǎn)人身故、全殘或發(fā)生重大疾病的，合同終止，投保人已交足2年以上保險(xiǎn)費(fèi)的，向被保險(xiǎn)人或其合法繼承人退還保險(xiǎn)單的現(xiàn)金價(jià)值；發(fā)生上述第（2）項(xiàng)情形導(dǎo)致被保險(xiǎn)人身故、全殘或發(fā)生重大疾病的，合同終止，投保人已交足2年以上保險(xiǎn)費(fèi)的，向投保人退還保險(xiǎn)單的現(xiàn)金價(jià)值；發(fā)生上述其他情形導(dǎo)致被保險(xiǎn)人身故、全殘或發(fā)生重大疾病的，合同終止，向投保人退還保險(xiǎn)單的現(xiàn)金價(jià)值。除上述第（2）項(xiàng)情形之外的其他任何情形發(fā)生導(dǎo)致投保人身故或全殘，投保人自殺導(dǎo)致投保人身故或全殘，以及被保險(xiǎn)人對(duì)投保人故意殺害、故意傷害導(dǎo)致投保人身故或全殘的，不豁免保險(xiǎn)費(fèi)。理賠要點(diǎn)提示 申請(qǐng)理賠所需材料柜面接待客戶(hù)流程理賠風(fēng)險(xiǎn)申請(qǐng)理賠所需材料申請(qǐng)理賠所需材料：序號(hào)身故保險(xiǎn)金申請(qǐng)

全殘保險(xiǎn)金申請(qǐng)1保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)合同2受益人的有效身份證件被保險(xiǎn)人的有效身份證件3國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)認(rèn)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公安部門(mén)或其他相關(guān)機(jī)構(gòu)出具的被保險(xiǎn)人的死亡證明由雙方認(rèn)可的、具有國(guó)家授予資格的傷殘鑒定機(jī)構(gòu)出具的身體殘疾程度鑒定書(shū)4所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關(guān)的其他證明和資料申請(qǐng)理賠所需材料：序號(hào)重大疾病保險(xiǎn)金申請(qǐng)豁免保險(xiǎn)金申請(qǐng)1保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)合同2被保險(xiǎn)人的有效身份證件投保人的有效身份證件3我公司認(rèn)可的醫(yī)院出具的附有病理顯微鏡檢查、血液檢驗(yàn)及其他科學(xué)方法檢驗(yàn)報(bào)告的疾病診斷證明書(shū)投保人與被保險(xiǎn)人關(guān)系證明4所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關(guān)的其他證明和資料5由雙方認(rèn)可的、具有國(guó)家授予資格的傷殘鑒定機(jī)構(gòu)出具的身體殘疾程度鑒定書(shū)或國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)認(rèn)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公安部門(mén)或其他相關(guān)機(jī)構(gòu)出具的投保人的死亡證明柜面接待客戶(hù)流程指導(dǎo)客戶(hù)撥打400-890-9999檢查合同是否有效，是否已過(guò)180天觀察期協(xié)助客戶(hù)填寫(xiě)理賠申請(qǐng)書(shū)，收集理賠所需相關(guān)材料逐級(jí)向上級(jí)理賠調(diào)查人員上報(bào)，做好理賠查勘相應(yīng)的工作理賠風(fēng)險(xiǎn)詢(xún)問(wèn)告知不到位的后果訴訟案例未如實(shí)告知后果如何？

莫某于2009年10月23日為自己投保某公司重大疾病保險(xiǎn)10萬(wàn)元。2010年9月25日，被保險(xiǎn)人莫某在醫(yī)院診斷為右乳腺惡性腫瘤。莫某遂向某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，某保險(xiǎn)公司以莫某未如實(shí)告知其投保前患有乳房纖維瘤為由拒賠，莫某主張投保時(shí)代理人未進(jìn)行任何詢(xún)問(wèn)，自己盡在投保單上簽字所有內(nèi)容均系代理人填寫(xiě)，主張保險(xiǎn)公司未盡到詢(xún)問(wèn)的義務(wù)，雙方遂發(fā)生爭(zhēng)議，訴至法院。詢(xún)問(wèn)告知不到位的后果

本案在審理過(guò)程中，代理人出庭承認(rèn)未向莫某就條款進(jìn)行明確說(shuō)明，未進(jìn)行詢(xún)問(wèn)告知，相關(guān)單證為代理人代填。法院判定，根據(jù)我國(guó)保險(xiǎn)法規(guī)定，投保人的告知責(zé)任為有限告知，即投保人僅需針對(duì)保險(xiǎn)人詢(xún)問(wèn)的內(nèi)容進(jìn)行告知，代理人出庭承認(rèn)未盡到詢(xún)問(wèn)職責(zé)，保險(xiǎn)公司不得以未如實(shí)告知為由拒賠，保險(xiǎn)公司敗訴并向莫某給付保險(xiǎn)金。詢(xún)問(wèn)告知不到位的后果公司案例

2011年12月13日，客戶(hù)胡先生為自己投保30000元富富余1號(hào)兩全保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額31980元。2012年12月18日因肝硬化導(dǎo)致大出血去世，經(jīng)調(diào)查該客戶(hù)投保前已經(jīng)患有肝硬化。該案結(jié)果如何？詢(xún)問(wèn)告知不到位的后果理賠結(jié)論？客戶(hù)帶病投保該案因詢(xún)問(wèn)告知不到位使公司無(wú)法拒賠。開(kāi)業(yè)至今因詢(xún)問(wèn)告知不到位，導(dǎo)致公司雖掌握帶病投保的證據(jù)仍無(wú)法拒賠的賠案已有21筆

重疾概念簡(jiǎn)述已規(guī)范的25種標(biāo)準(zhǔn)病種惡性腫瘤急性心肌梗塞腦中風(fēng)后遺癥重大器官移植術(shù)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)終末期腎病多個(gè)肢體缺失急性或亞急性重癥肝炎良性腦腫瘤慢性肝功能衰竭失代償期腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥深度昏迷雙耳失聰雙目失明癱瘓心臟瓣膜手術(shù)嚴(yán)重阿爾茨海默病嚴(yán)重腦損傷嚴(yán)重帕金森病嚴(yán)重Ⅲ度燒傷嚴(yán)重原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病語(yǔ)言能力喪失重型再生障礙性貧血主動(dòng)脈手術(shù)中郵重疾產(chǎn)品額外增加的25種病種嚴(yán)重多發(fā)性硬化嚴(yán)重慢性呼吸功能衰竭嚴(yán)重冠心病嚴(yán)重肌營(yíng)養(yǎng)不良癥經(jīng)輸血導(dǎo)致的HIV感染慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎嚴(yán)重心肌病植物人狀態(tài)全身性重癥肌無(wú)力嚴(yán)重胰島素依賴(lài)型糖尿病肺源性心臟病腎髓質(zhì)囊性病硬皮病急性出血壞死性胰腺炎嚴(yán)重克隆病嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎嚴(yán)重類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎脊髓灰質(zhì)炎嚴(yán)重川崎病嚴(yán)重幼年型特發(fā)性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重胃腸炎細(xì)菌性腦脊髓膜炎嚴(yán)重心肌炎嚴(yán)重系統(tǒng)性紅斑狼瘡惡性葡萄胎急性心肌梗塞標(biāo)準(zhǔn)定義：指因冠狀動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致的相應(yīng)區(qū)域供血不足造成部分心肌壞死。須滿(mǎn)足下列至少三項(xiàng)條件：（1）典型臨床表現(xiàn)，例如急性胸痛等；（2）新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動(dòng)態(tài)性變化；（4）發(fā)病90天后，經(jīng)檢查證實(shí)左心室功能降低，如左心室射血分?jǐn)?shù)低于50%。重疾定義要記牢腦中風(fēng)后遺癥標(biāo)準(zhǔn)定義：指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙