病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)講座

病歷書寫基本規(guī)范及要求

----住院病歷一、病歷書寫基本規(guī)范及要求強(qiáng)調(diào)8點(diǎn)內(nèi)容二、病案首頁(yè)填寫要求三、病歷項(xiàng)目書寫要求四、住院病歷書寫中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的問題一、病歷書寫基本規(guī)范及要求

病歷中哪些內(nèi)容嚴(yán)禁修改?病史例如：該患既往高血壓病史5年月李XX

2008-12-25診斷例如：腦出血?jiǎng)X

2009-01-02生命體征各種檢查結(jié)果醫(yī)囑、時(shí)間姓名、性別、年齡、首頁(yè)客觀項(xiàng)目等。

如何糾正病歷中的錯(cuò)別字及誤句？書寫病歷者在糾正錯(cuò)（別）字或誤句時(shí)，為保持原字跡清晰可辨，應(yīng)當(dāng)用原色筆跡在需要修改的字跡上畫兩條平行的橫線，于其后（或右上方）用原色筆跡寫上正確的漢字，并標(biāo)記修改人的姓名和修改時(shí)間，不得采用刮、描、貼、擦、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，每頁(yè)修改不能超過兩處，每處修改不能超過兩個(gè)字，或一個(gè)詞。

一、病歷書寫基本規(guī)范及要求2、作為需要長(zhǎng)期保存的特殊檔案，包括門（急）診及留觀病歷，所有漢字一律使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆書寫，特殊需要復(fù)寫的資料可以使用圓珠筆。存在缺陷：使用非藍(lán)黑色筆書寫病歷，扣1-3分。過敏藥物提示、上級(jí)醫(yī)師修改、補(bǔ)充病歷及取消醫(yī)囑等用紅色墨水筆書寫。取消醫(yī)囑示例：便常規(guī)取消李麗2008-11-03

一、病歷書寫基本規(guī)范及要求3、因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。搶救記錄內(nèi)容包括：病情變化情況，措施，一次搶救成功或死亡；若搶救無效死亡者，應(yīng)記錄死亡時(shí)間，尸體料理情況；參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱。一、病歷書寫基本規(guī)范及要求

搶救記錄示例

2007年11月21日，8時(shí)30分（補(bǔ)記）搶救記錄今晨6時(shí)30分患者王XX病情進(jìn)一步加重,出現(xiàn)神志模糊，脈搏微弱，血壓50/20mmHg,立即靜滴5%葡萄糖250ml+多巴胺80mg+阿拉明20mg及呼吸中樞興奮劑處理。血壓一直較低（60/30mmHg)。7時(shí)查體發(fā)現(xiàn)：神志不清、呼之不應(yīng)、呼吸極弱、心音聽不清。7時(shí)10分血壓為零，呼吸停止，繼之心跳停止，即刻行心肺復(fù)蘇措施至7時(shí)40分，心跳呼吸一直未復(fù)蘇，雙側(cè)瞳孔散大至7mm,監(jiān)護(hù)示心電波呈直線，宣布患者死亡，停止搶救?；颊呒覍僬J(rèn)可患者死亡并清理遺物，尸體送走。家屬對(duì)搶救及善后處理無異議。參加搶救人員：XXX主任醫(yī)師、XXX副主任醫(yī)師、XXX主治醫(yī)師、XXX、XXX護(hù)師等。一、病歷書寫基本規(guī)范及要求4、病歷中每頁(yè)用紙均應(yīng)當(dāng)填寫患者姓名，病案號(hào)，*標(biāo)注頁(yè)碼。頁(yè)碼標(biāo)注在居中的頁(yè)角處，頁(yè)碼按內(nèi)容起始劃分，如住院病歷第1，2，3…頁(yè),病程記錄第1，2，3…頁(yè)，溝通記錄第1，2，3…頁(yè)，報(bào)告單按排列順序標(biāo)注。存在缺陷：1、頁(yè)碼標(biāo)注錯(cuò)誤

2、隨意涂改頁(yè)碼

3、未標(biāo)注頁(yè)碼5、病歷中各項(xiàng)記錄的書寫格式一律參照該規(guī)范中“示例”的書寫格式執(zhí)行。例如:24小時(shí)內(nèi)入出院記錄

24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄再次入院記錄一、病歷書寫基本規(guī)范及要求24小時(shí)內(nèi)入出院記錄姓名:李XX性別:男年齡:26歲婚姻:未職業(yè):教師民族:漢單位:XX市第六中學(xué)住址:XX省XX縣有效聯(lián)系方式:電話:在本院第X次住院入院時(shí)情況:供史者:李XX與患者的關(guān)系：入院時(shí)間：X年X月X日X時(shí)間出院時(shí)間:X年X月X日X時(shí)間

主訴:入院情況:入院診斷:診療經(jīng)過:出院時(shí)情況:寫明患者出院的原因，告知出院可能存在的危險(xiǎn)情況，并要求有溝通記錄，有患者或家屬自動(dòng)出院的簽字。（無簽字，扣3分）出院診斷:出院醫(yī)囑:必須文字告知“隨時(shí)到醫(yī)院復(fù)診”。

主治醫(yī)師:張XX

/住院醫(yī)師:XX24小時(shí)內(nèi)入出院記錄要求：Ｐ３１１、患者入院不足２４小時(shí)出院的，可以書寫２４小時(shí)內(nèi)入出院記錄。２、患者入院超過８小時(shí)以上出院的，應(yīng)當(dāng)書寫首次病程記錄。３、２４小時(shí)內(nèi)入出院記錄欄中“入院情況及診療經(jīng)過”內(nèi)容要求書寫現(xiàn)病史、主要體檢的陽(yáng)性體征、與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征、診斷依據(jù)及診療或搶救經(jīng)過和在外院或門診輔助檢查的結(jié)果。４、２４小時(shí)內(nèi)入出院記錄欄中“出院情況”要求注明２４小時(shí)內(nèi)出院的原因，如自動(dòng)出院的患者中，因病情危重有生命危險(xiǎn)者必須在出院情況中注明，且與患者或近親屬或代理人進(jìn)行溝通，將其自動(dòng)出院的后果及風(fēng)險(xiǎn)交代清楚，填寫溝通記錄表格，并將溝通情況記錄“出院情況”欄中出院醫(yī)囑中除了出院帶藥和其它事宜外，必須文字告知“隨時(shí)到醫(yī)院復(fù)診”。再（多）次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次收入同一醫(yī)院時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點(diǎn)：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前，歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再寫本次入院的現(xiàn)病史。既往史、個(gè)人史、家族史的書寫要求同入院記錄（不能寫為“同第一次入院記錄”）。因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次住院病歷和入院記錄，應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求格式書寫。可將過去的住院診斷列入既往史中。在病人入院后24小時(shí)完成。再次入院記錄姓名:李XX性別:男年齡:26歲婚姻:未職業(yè):教師民族:漢單位:XX市第六中學(xué)住址:XX省XX縣有效聯(lián)系方式:電話:在本院第2次住院入院時(shí)情況:供史者:李XX與患者的關(guān)系：入院時(shí)間：X年X月X日X時(shí)間出院時(shí)間:X年X月X日X時(shí)間

主訴:現(xiàn)病史:既往史:個(gè)人史:家族史：病史記錄經(jīng)陳述者確認(rèn)無誤并簽字：體格檢查

輔助檢查臨床確定診斷：臨床初步診斷:

主治醫(yī)師:張XX

住院醫(yī)師:王XX24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄姓名:李XX性別:男年齡:26歲婚姻:未職業(yè):教師民族:漢單位:XX市第六中學(xué)住址:XX省XX縣有效聯(lián)系方式:電話:在本院第X次住院入院時(shí)情況:供史者:李XX與患者的關(guān)系：入院時(shí)間：X年X月X日X時(shí)間死亡時(shí)間:X年X月X日X時(shí)間主訴:入院情況:入院診斷:診療經(jīng)過:病情突然惡化的時(shí)間、措施、死亡時(shí)間、在場(chǎng)的家屬情況及病情變化家屬意見及簽字，是否同意尸檢的意見，在場(chǎng)參加搶救的人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱。（必須有溝通記錄）死亡原因：死亡診斷:

主治醫(yī)師:張XX

/住院醫(yī)師:王XX*進(jìn)修、實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員

不能書寫的內(nèi)容有哪些？進(jìn)修、實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員不能書寫的內(nèi)容有哪些？入院記錄（入院志）及表格式住院記錄、首次病程記錄、手術(shù)記錄、階段小結(jié)、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)出（入）記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、危重癥討論記錄及會(huì)診記錄等。要求:

不允許學(xué)生代寫出院小結(jié)及填寫病案首頁(yè)。由實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄視為缺入院記錄，為丙級(jí)病歷。低年資醫(yī)師、試用期醫(yī)務(wù)人員、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員未按規(guī)定的內(nèi)容和要求書寫病歷，為乙級(jí)病歷。低年資醫(yī)師書寫大病歷（手寫）

高年資醫(yī)師附上入院志6、低年資醫(yī)師（醫(yī)學(xué)?？飘厴I(yè)四年內(nèi)，本科畢業(yè)三年內(nèi)，碩士、博士畢業(yè)一年內(nèi)，博士后畢業(yè)半年內(nèi)）需要書寫住院記錄（大病歷）。碩士1年內(nèi)至少書寫住院病歷60份，甲級(jí)率達(dá)到100%。

*等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：每人1分，全年完成病歷數(shù)每減少10%扣0.5分。甲級(jí)病歷率每減少1%扣0.5分。病歷書寫基本規(guī)范及要求6、對(duì)新進(jìn)入臨床工作的醫(yī)學(xué)本、碩、博士畢業(yè)生，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)有計(jì)劃的安排病歷書寫和管理的理論與實(shí)踐教學(xué)，理論教學(xué)不得少于8學(xué)時(shí)，實(shí)踐（在病案科）教學(xué)不得少于2個(gè)月，實(shí)踐教學(xué)結(jié)束，經(jīng)過相關(guān)部門考核通過后，方可進(jìn)入臨床工作，考試與考核成績(jī)?cè)诳平炭婆c醫(yī)務(wù)科（處）備案。什么情況下可以辦理退院?7、患者住院后未發(fā)生費(fèi)用，提出退院的可以不形成病歷，由科主任或護(hù)士長(zhǎng)在首頁(yè)上寫明退院原因并簽字，將退院患者的首頁(yè)返還到病案科登記并重新起用病案號(hào)。存在問題：大慶三維系統(tǒng)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：上架抽查200份流水號(hào)病歷，每缺少1份扣1分。一、病歷書寫基本規(guī)范及要求8、凡院內(nèi)使用的醫(yī)療表格，均需要有醫(yī)療表格統(tǒng)一編號(hào)，并印刷在表格的右下角處，如醫(yī)療表格統(tǒng)一編號(hào)1-1為病案首頁(yè)的編號(hào)（1表示共用的醫(yī)療表格，-1表示共用醫(yī)療表格中的第1號(hào)），醫(yī)療表格統(tǒng)一編號(hào)2-1為護(hù)理記錄單的編號(hào)（2表示共用的護(hù)理表格，-1表示共用護(hù)理表格中的第1號(hào)），醫(yī)療表格統(tǒng)一編號(hào)3-1為實(shí)驗(yàn)診斷部血常規(guī)的編號(hào)（3表示共用的實(shí)驗(yàn)診斷部表格，-1表示共用實(shí)驗(yàn)診斷部表格中的第1號(hào)）。我院醫(yī)療表格使用存在缺陷：1、表格使用錯(cuò)誤，扣1分。2、新舊表格混用。（住院記錄、手術(shù)記錄、死亡記錄、住院病歷質(zhì)量評(píng)定記錄、住院通知單）3、目前仍有科室使用的專科報(bào)告單及知情同意書沒有參見新規(guī)范重新制定，沒有與病案室聯(lián)系醫(yī)療表格的統(tǒng)一編號(hào)。黑龍江省住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

---醫(yī)療表格無統(tǒng)一編號(hào)或標(biāo)題名稱不規(guī)范，扣1/項(xiàng)。患者姓名錯(cuò)誤如何正確更正？

XXXX醫(yī)院更名申請(qǐng)尊敬的XXXX醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)：本人是貴院住院患者(姓名)

（的親屬、的委托人姓名）

，于

年

月

日

時(shí)，因（?。?/p>

病情（危重、急癥、一般）入住

科，當(dāng)時(shí)由于（原因）

把患者的姓名

誤寫成

，現(xiàn)由于患者需要病歷依據(jù)（報(bào)銷、保險(xiǎn)、法鑒或他：

），特向貴院提出更名申請(qǐng)，請(qǐng)貴院根據(jù)我提交的身份證明予以更正。備注說明：申請(qǐng)人簽字：與患者的關(guān)系：申請(qǐng)日期：年月日

患者姓名錯(cuò)誤如何正確更正？

XXXX醫(yī)院

更正證明科室病案號(hào)患者姓名：

性別：男女出生：

年

月

日年齡：

職別：

工作單位或家庭住址：

郵政編碼：

身份證號(hào)：

聯(lián)系電話：

患者（姓名）

因病于

年

月

日

時(shí)入住我院

科，于

年

月

日

時(shí)從

科出院，診斷為：

，當(dāng)時(shí)因（原因）

，把患者的姓名

錯(cuò)寫成

，現(xiàn)經(jīng)過核對(duì)患者的身份證明后，確認(rèn)此患者的正確姓名為

，特此證明。

經(jīng)治醫(yī)師簽名：科主任簽名：證明日期：年月日更正姓名的范圍包括什么？更正姓名的范圍，只包括同音異字的情況，姓名完全不同的不予更正。禁止在病歷上更正：患者姓名年齡住址等基本情況

二、住院病案首頁(yè)填寫要求

系統(tǒng)主要功能：

1.病案首頁(yè)錄入

2.病案查詢

3.報(bào)表統(tǒng)計(jì)

4.ICD編碼管理住院病案首頁(yè)的組成部分病案首頁(yè)可以分為三個(gè)部分第一部分：病人的基本情況部分

填寫的難點(diǎn)是病人的身份證號(hào)碼、戶口地址、電話、郵編等項(xiàng)目的空項(xiàng)較多，這些是與病人聯(lián)系的橋梁，是今后臨床隨診的依據(jù)。第二部分：醫(yī)療情況部分

涉及病人的疾病診斷、手術(shù)名稱等情況，其填寫的難點(diǎn)是疾病及手術(shù)名稱的準(zhǔn)確性、完整性第三部分：一些重要的統(tǒng)計(jì)或管理指標(biāo)

第二節(jié)住院病案首頁(yè)填寫要求一、凡欄目中有“□”的，應(yīng)在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)數(shù)字。欄目中沒有可填內(nèi)容的，填寫“-”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”。二、醫(yī)療付款方式分為：1、社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，包括：（1）省醫(yī)保、（2）市醫(yī)保、（3）外地醫(yī)保、（4）新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、（5）社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（補(bǔ)充保險(xiǎn)、特大病保險(xiǎn)）；2、商業(yè)保險(xiǎn)；3、自費(fèi)醫(yī)療；4、公費(fèi)醫(yī)療；5、大病統(tǒng)籌；6、其他。應(yīng)在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。三、職業(yè)：須填寫具體的工作類別，如：公務(wù)員、公司職員、教師、記者、煤礦工人、農(nóng)民等，但不能籠統(tǒng)填寫工人。

住院病案首頁(yè)填寫要求四、身份證號(hào)：除無身份證號(hào)或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫身份證號(hào)。五、工作單位及地址：指就診時(shí)患者的工作單位及地址。六、戶口地址：按戶口所在地填寫。七、轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”連接表示。住院病案首頁(yè)填寫要求八、實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天，例如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天。九、門（急）診診斷：指病人在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證明上填寫的門（急）診診斷。十、入院時(shí)情況1、危：指病人生命指征不平穩(wěn)，直接威脅病人的生命，需立即搶救的。2、急：指急性病、慢性病急性發(fā)作、急性中毒和意外損傷等，需立刻明確診斷和治療的。3、一般：指除危、急情況以外的其他情況。XXX醫(yī)院

住院病案首頁(yè)門(急)診診斷____________________入院時(shí)情況:1.危2.急3.一般入院診斷_______________________入院后確診日期____年___月___日

出院診斷1.治愈2.好轉(zhuǎn)3.未愈4.死亡5.其他ICD-10主要診斷銅綠假單胞菌性敗血癥√A41.5其它診斷

醫(yī)院感染名稱銅綠假單胞菌性敗血癥金黃色葡萄球菌性肺炎切口感染A41.5J15.2主要診斷選擇三大原則1、對(duì)患者健康危害最大

2、花費(fèi)醫(yī)療精力最多

3、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病此次住院的目的和主要治療的疾病治療時(shí)間長(zhǎng)的疾病疾病直接危及患者生命例：急性化膿性闌尾炎術(shù)中急性心肌梗死應(yīng)選擇：急性心肌梗死例：膝骨性關(guān)節(jié)炎股骨頭壞死行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

應(yīng)選擇：股骨頭壞死例:重度燒傷肺炎共住院128天肺炎治療7天痊愈應(yīng)選擇：重度燒傷醫(yī)院感染的填寫*當(dāng)醫(yī)院感染成為主要治療的疾病時(shí)，應(yīng)將其列為主要診斷，同時(shí)在院內(nèi)感染欄目中還要重復(fù)填寫，但不必編碼。*當(dāng)醫(yī)院感染不是主要治療的疾病時(shí)，應(yīng)僅填寫在醫(yī)院感染欄目?jī)?nèi)，不可在其他診斷中重復(fù)填寫。*醫(yī)院感染的名稱要求填寫正確，如：泌尿道感染、下呼吸道感染、胃腸道感染、腹腔感染、術(shù)后傷口感染、敗血癥、皮膚感染、骨髓感染、腦膜感染、針刺部位感染等等。XXX醫(yī)院

住院病案首頁(yè)門(急)診診斷____________________入院時(shí)情況:1.危2.急3.一般入院診斷_______________________入院后確診日期____年___月___日

出院診斷1.治愈2.好轉(zhuǎn)3.未愈4.死亡5.其他ICD-10主要診斷銅綠假單胞菌性敗血癥√A41.5其它診斷醫(yī)院感染名稱銅綠假單胞菌性敗血癥金黃色葡萄球菌性肺炎切口感染A41.5J15.2舉例:患者男性、47歲，因左足疼痛2個(gè)月，加重伴發(fā)黑1個(gè)月收入骨外科,彩超提示:左側(cè)下肢動(dòng)脈硬化癥并腘動(dòng)脈以下管腔閉塞.入院3天后進(jìn)行“小腿中下段截?cái)嘈g(shù)”，術(shù)后8天后切口開始出現(xiàn)紅、腫、痛、切口可見膿性分泌物滲出，先后兩次在硬膜外麻下行“小腿傷口感染壞死組織切除性清創(chuàng)術(shù)”，體溫持續(xù)39℃，伴咳嗽，X光檢查報(bào)告雙下肺感染,痰培養(yǎng)報(bào)告金黃色葡萄球菌，血液培養(yǎng)報(bào)告銅綠假單胞菌，轉(zhuǎn)入ICU科，經(jīng)及進(jìn)對(duì)癥治療，但病情惡化導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血，感染中毒性休克，患者家屬要求出院。住院總天數(shù)64天（其中骨外科住院22、ICU科住院42天），住院總費(fèi)用30，644元（其中骨外科9953元、ICU科20，691元）。主要診斷銅綠假單胞菌性敗血癥A41.5出院情況-未愈其它診斷左下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞并足性壞疽I70.2

彌散性血管內(nèi)凝血D65

感染性休克R57.8

多臟器功能不全R53醫(yī)院感染名稱銅綠假單胞菌性敗血癥A41.5

金黃色葡萄球菌性肺炎J15.2(并發(fā)癥診斷)小腿截?cái)嘈g(shù)后切口感染T81.4損傷中毒的外部原因小腿截?cái)嘈g(shù)后切口感染Y83.5手術(shù)名稱小腿中下段截?cái)嘈g(shù)84.15切口愈合等級(jí)I/丙小腿傷口感染壞死組織切除性清創(chuàng)術(shù)86.22XXX醫(yī)院

住院病案首頁(yè)門(急)診診斷____________________入院時(shí)情況:1.危2.急3.一般入院診斷_______________________入院后確診日期____年___月___日

出院診斷1.治愈2.好轉(zhuǎn)3.未愈4.死亡5.其他ICD-10主要診斷冠心病

√I25.101其它診斷醫(yī)院感染名稱上呼吸道感染√

出院診斷1.治愈2.好轉(zhuǎn)3.未愈4.死亡5.其他ICD-10主要診斷其它診斷醫(yī)院感染名稱*病理診斷*損傷、中毒的外部原因*藥物過敏青霉素（+）黑龍江省住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)病歷書寫項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)病案首頁(yè)10分準(zhǔn)確填寫首頁(yè)各項(xiàng)不能空項(xiàng)首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫（空白首頁(yè)）乙級(jí)傳染病漏報(bào)乙級(jí)我院存在缺陷血型或HBSAg、HCV-Ab、HIV-Ab書寫錯(cuò)誤乙級(jí)住院病案首頁(yè)存在的缺陷1、首頁(yè)空項(xiàng)較多病理診斷醫(yī)院感染藥物過敏要求用紅色筆書寫藥物名稱搶救次數(shù)、成功次數(shù)手術(shù)與操作一欄，未填寫或填寫缺陷扣0.5-2分。隨診缺科主任、副主任醫(yī)師等簽名,扣5分。XXX醫(yī)院

住院病案首頁(yè)2、診斷符合情況填寫錯(cuò)誤較多診斷符合情況

門診與出院□入院與出院□術(shù)前與術(shù)后□臨床與病理□放射與病理□0.未做1.符合2.不符合3.不肯定搶救—次成功—次存在缺陷：1、將門診與出院、入院與出院、術(shù)前與術(shù)后、臨床與病理等籠統(tǒng)填寫為“1”。2、搶救次數(shù)、成功次數(shù)填寫不確切。（1）病程記錄有搶救記錄，首頁(yè)未填寫搶救及成功次數(shù)。（2）病情危重多次搶救的，少寫搶救記錄，搶救次數(shù)與搶救記錄不符。（3）慢性消耗性疾病病人臨終搶救，不按搶救計(jì)算，首頁(yè)卻填寫搶救次數(shù)。危重病人的類型呼吸心跳驟停急性循環(huán)、呼吸、肝、腎功能衰竭急性心肌梗死各種原因休克嚴(yán)重心率失常各種原因所致的嚴(yán)重的大出血、大咯血急性顱內(nèi)感染急性感染行高熱腦血管意外腦水腫、腦疝嚴(yán)重復(fù)合外傷電擊傷、淹溺大面積燒傷重度急性中毒嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)兒童各種危重癥其他3、出院情況填寫不正確

有些醫(yī)生將采取過治療措施的自動(dòng)出院病人療效填為“其他’,而將未治病人填為未愈。正確為：計(jì)劃生育、正常分娩、骨折內(nèi)固定裝置取除、人工造口的維護(hù)、腫瘤術(shù)后放化療、未治出院應(yīng)選為”其他”。其他：包括入院后未進(jìn)行治療的自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院以及因其他原因而離院的患者。未愈：指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)（無變化）或惡化。胃畢I式切除，胃功能受到嚴(yán)重?fù)p害，只計(jì)好轉(zhuǎn)。4、手術(shù)名稱不規(guī)范沒有按照部位+術(shù)式+入路+器械(手法)+目的填寫(1)手術(shù)部位不清：如只籠統(tǒng)寫清創(chuàng)縫合術(shù)，沒有具體的手術(shù)部位；（2）手術(shù)的術(shù)式不明：如胃大部切除術(shù)未寫明是比畢氏I式還是II式手術(shù)；（3）未注明入路：如前列腺切除術(shù)未寫明是經(jīng)會(huì)陰、尿道還是膀胱；（4）濫用剖腹探查術(shù)。（5）漏填手術(shù)、操作名稱：如腹腔穿刺術(shù)，胃鏡檢查等。（6）個(gè)別醫(yī)生對(duì)手術(shù)切口及愈合類別不清楚：如全膽囊切除術(shù)II/甲錯(cuò)填寫為I/甲，有些患者未拆線病人已自動(dòng)出院，不應(yīng)填寫切口愈合等級(jí)，醫(yī)師卻填寫“甲級(jí)愈合”。胃大部分切除術(shù)包括：胃部分切除術(shù)伴食管胃吻合術(shù)43.5

（近端胃切除術(shù)）胃部分切除術(shù)伴胃十二指腸吻合術(shù)43.6胃部分切除術(shù)伴胃空腸吻合術(shù)43.7胃部分切除術(shù)伴空腸移位術(shù)43.81

外科手術(shù)切口分類I類切口(清潔手術(shù)）手術(shù)野為人體無菌部位、局部無炎癥，無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。II類切口（清潔-污染手術(shù)）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)、以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄生菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引起感染，故此類手術(shù)需預(yù)防使用抗菌藥物。外科手術(shù)切口分類III類切口（污染手術(shù)）：由于胃腸道、尿道、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬于預(yù)防應(yīng)用范疇。住院病案首頁(yè)存在的缺陷5、疾病名稱、手術(shù)操作名稱填寫不完整或填寫名稱不規(guī)范1）疾病性質(zhì)描述不清例如：膀胱移行性乳頭狀瘤錯(cuò)誤寫法：膀胱腫瘤2）將一個(gè)診斷分開填寫例如：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎k80.102錯(cuò)誤寫法：膽囊炎、膽囊結(jié)石3）疾病名稱不完整例如：急性前壁心肌梗死I21.0錯(cuò)誤寫法：急性心肌梗死4）目的不明例如：胃癌術(shù)后化療錯(cuò)誤寫法：胃癌術(shù)后5)隨意用癥狀和體征作為主要診斷例如：主要診斷：尿潴留其他診斷：前列腺增生6）疾病名稱縮寫例如：甲亢、蛛血、雙眼中漿DRG-PPS系統(tǒng)6、主要診斷及手術(shù)操作選擇錯(cuò)誤存在缺陷：轉(zhuǎn)科病歷的主要診斷選擇錯(cuò)誤

將疾病的終末情況作為主要診斷，如呼吸衰竭DRG-PPS系統(tǒng)這種模式對(duì)于疾病主要診斷的選擇要求是很高的，如果對(duì)于本身危、重、急的疾病由于主要診斷選擇的誤差，將對(duì)醫(yī)院獲取的預(yù)付費(fèi)造成很大的損失。特別是對(duì)患者此次住院的主要診斷和主要手術(shù)的選擇是至關(guān)重要的。疾病診斷(含手術(shù)名稱)錯(cuò)↓錯(cuò)編組錯(cuò)↓預(yù)付費(fèi)不同B16.905 乙型病毒性肝炎 B16.906 乙型病毒性重型肝炎 B16.907乙型病毒性肝炎膽汁淤積型 B16.908 乙型病毒性肝炎急性重型 B16.909 乙型病毒性肝炎亞急性重型 XXX醫(yī)院

住院病案首頁(yè)門(急)診診斷_________________________入院時(shí)情況:1.危2.急3.一般入院診斷_________________________入院后確診日期____年___月___日

出院診斷1.治愈2.好轉(zhuǎn)3.未愈4.死亡5.其他ICD-10主要診斷乙型病毒性重型肝炎

√B16.906其它診斷醫(yī)院感染名稱

三、病歷項(xiàng)目書寫要求病歷項(xiàng)目書寫要求四、凡急診入院并立即實(shí)施手術(shù)的患者不需要記錄術(shù)前小結(jié)。住院超過24小時(shí)病情發(fā)生變化，需要立即采取手術(shù)治療的患者，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定記錄術(shù)前小結(jié)?！鲂g(shù)前討論記錄的仍然需要有術(shù)前小結(jié)?！鶕衿谑中g(shù)，必須有術(shù)者術(shù)前查房的記錄。急診手術(shù)，術(shù)者術(shù)前查看患者的情況，應(yīng)在首次病程中記錄。手術(shù)記錄由術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)當(dāng)有術(shù)者的親筆簽名。我院手術(shù)病歷書寫存在缺陷1、術(shù)前小結(jié)過于簡(jiǎn)單、書寫格式不規(guī)范。2、中等以上手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)，僅有術(shù)前討論記錄。3、※缺術(shù)前術(shù)者查看病人記錄，為乙級(jí)病歷。4、※急診手術(shù)，術(shù)者術(shù)前查看患者的情況，未在首次病程中記錄。5、手術(shù)記錄缺術(shù)者簽名。6、※手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。視為缺手術(shù)記錄，為丙級(jí)病歷。7、手術(shù)后三日內(nèi)無術(shù)者查看病人記錄。病歷項(xiàng)目書寫要求第十四條、轉(zhuǎn)科病歷質(zhì)量問題的責(zé)任劃分：1、轉(zhuǎn)科患者必須有轉(zhuǎn)入科室的會(huì)診意見方可辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)。2、轉(zhuǎn)入ICU的病歷，涉及手術(shù)、危重癥討論、死亡討論的內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)由兩個(gè)科室共同參與，由ICU書寫。存在缺陷：1、轉(zhuǎn)科病歷無轉(zhuǎn)入科室的會(huì)診意見，或有會(huì)診意見卻沒有會(huì)診醫(yī)囑。2、轉(zhuǎn)出記錄書寫不規(guī)范，參見P442007年03月12日09：00轉(zhuǎn)出記錄

XXX，男，69歲，因….于……………..入院。入院情況：…….

入院診斷：慢性胃炎診療經(jīng)過：……

目前診斷：胃癌（腺癌，潰瘍型）

與患者家屬溝通記錄：時(shí)間：地點(diǎn)：參加人員：XXX,XXX內(nèi)容：患者因住院后經(jīng)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃竇部潰瘍，病理證實(shí)為“腺癌”，由于腫瘤患者不易知情，特與患者的病情知情委托人（妻子）進(jìn)行了溝通，目前未發(fā)現(xiàn)患者身體其他部位有癌腫轉(zhuǎn)移，請(qǐng)普外科李XX醫(yī)師會(huì)診，建議轉(zhuǎn)普外科治療并簽字。同意轉(zhuǎn)科治療張XX

與患者關(guān)系夫妻

轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)：手術(shù)治療.患者的委托人已同意，注意到患者年齡大，營(yíng)養(yǎng)差，手術(shù)抵抗力降低，術(shù)前必要時(shí)給予糾正，其他癥狀對(duì)癥治療。病歷項(xiàng)目書寫要求第十七條、乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病病毒、梅毒螺旋體的檢驗(yàn)，為手術(shù)、有創(chuàng)操作、內(nèi)窺鏡操作及治療、介入治療、血液透析、輸血等患者必須檢查的項(xiàng)目。乙、丙肝病毒為普通住院患者的常規(guī)檢查項(xiàng)目。患者能夠提供三個(gè)月以內(nèi)，同級(jí)或上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢驗(yàn)結(jié)果，可將檢驗(yàn)報(bào)告的原件或復(fù)印件，附在本次住院病歷中，在病程記錄中予以說明?；颊呔芙^檢查的，應(yīng)在病程中記錄并有患者或委托人的簽字。1、急診手術(shù)的患者，先按感染手術(shù)進(jìn)行，在手術(shù)前留出血樣并記錄在術(shù)后記錄中，待檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)后附到病歷中。2、血液透析與輸血治療的患者，連續(xù)透析（輸血）超過六個(gè)月，或連續(xù)透析（輸血）結(jié)束，再次就醫(yī)時(shí)間超過一個(gè)月，均需要重新檢查上述四項(xiàng)內(nèi)容。3、在門診實(shí)施手術(shù)、有創(chuàng)操作、內(nèi)窺鏡操作及治療、介入治療、血液透析的患者按上述規(guī)定執(zhí)行，門診檢驗(yàn)結(jié)果保留15年。病歷項(xiàng)目書寫要求第二十一條、※因特殊情況延遲發(fā)送病理報(bào)告，并且患者已經(jīng)出院時(shí)，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)生立即通知患者或家屬，同時(shí)負(fù)責(zé)將報(bào)告單歸入病歷。對(duì)于臨床診斷不符合病理診斷情況應(yīng)予以補(bǔ)充修正，在病程記錄中加以說明，并通知病案科將首頁(yè)病理診斷名稱及編碼補(bǔ)錄到計(jì)算機(jī)內(nèi)※

。病歷項(xiàng)目書寫要求第二十三條、患者出院時(shí)應(yīng)作病歷封閉記錄，如2007-10-1013：15患者今日出院，記錄醫(yī)師在規(guī)定處簽名，患者出院當(dāng)日或前日的查房記錄與病程記錄，不能作為病歷封閉記錄。病歷中的空白處，均需要用斜線封閉。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：缺出院前一日上級(jí)醫(yī)生查房同意患者出院意見，扣2分。缺出院前一日（或）當(dāng)日查房病程記錄，扣2分。缺封閉病程記錄，扣1分。病歷中空白處未封閉，扣0.5分/處。病歷封閉記錄2007-10-1013：15

患者今日出院。李XX

強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)書寫注意事項(xiàng)

溝通記錄內(nèi)容包括：對(duì)疾病作出初步診斷、介紹患者疾病診斷情況、主要治療措施、下一步治療方案、病情變化、有創(chuàng)檢查、有風(fēng)險(xiǎn)處置前、變更治療方案、貴重藥品使用、發(fā)生欠費(fèi)影響患者治療時(shí)、手術(shù)前、手術(shù)中改變術(shù)式、麻醉前、輸血前、醫(yī)?；颊呤褂冕t(yī)保目錄以外診療項(xiàng)目及藥品前溝通、出院醫(yī)囑、出院后注意事項(xiàng)等。強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)書寫注意事項(xiàng)

溝通記錄一份普通病歷至少溝通三次，分別于住院前、住院期間、出院時(shí)。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審項(xiàng)目：談話簽字制度應(yīng)得分：6分等級(jí)醫(yī)院評(píng)審內(nèi)容：按規(guī)定談話簽字1、入院后72小時(shí)內(nèi)談話制2、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后談話制3、創(chuàng)傷行診療活動(dòng)談話制4、麻醉談話制5、輸血談話制6、重大手術(shù)術(shù)前醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)警告知制檢查及評(píng)審方法：查內(nèi)外科住院病歷，1例未談話扣2分，記錄不詳扣1分。XXXX醫(yī)院溝通記錄科別：ICU病案號(hào)：004568姓名：王XX

性別：男年齡：

45歲病室：

502床號(hào)：

23

診斷：重癥胰腺炎、胰腺及胰周壞死組織清除術(shù)后、氣管切開術(shù)后醫(yī)患溝通時(shí)間：住院前住院期間√出院時(shí)醫(yī)患溝通地點(diǎn)：

ICU醫(yī)生辦公室參加人員：（醫(yī)護(hù)人員、患者或家屬姓名）張XX主治醫(yī)師、王XX醫(yī)師、

患者妻子孫XX、患者弟弟王X

溝通內(nèi)容包括：（對(duì)疾病作出初步診斷、介紹患者疾病診斷情況、主要治療措施、下一步治療方案、病情變化、√有創(chuàng)檢查、有風(fēng)險(xiǎn)處置前、變更治療方案、貴重藥品使用、發(fā)生欠費(fèi)影響患者治療時(shí)、手術(shù)前、手術(shù)中改變術(shù)式、麻醉前、輸血前、醫(yī)?；颊呤褂冕t(yī)保目錄以外診療項(xiàng)目及藥品前溝通、出院醫(yī)囑、出院后注意事項(xiàng)等）溝通內(nèi)容：患者氣管切開、球囊輔助呼吸，入ICU時(shí)深昏迷、血?dú)馐劲蛐秃粑ソ?，機(jī)械通氣，現(xiàn)淺昏迷狀態(tài)。溝通結(jié)果：通過醫(yī)生與患者家屬的溝通，家屬對(duì)患者的病情變化予以理解，表示積極配合治療。

記錄人簽名：王XX溝通醫(yī)生簽名：張XX

患者或委托代理人簽名：孫XX與患者的關(guān)系：夫妻溝通時(shí)間：2007年5月6日18時(shí)35分醫(yī)療表格統(tǒng)一編號(hào)X-XX強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)書寫注意事項(xiàng)

三史評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)1、缺既往史，扣2分。既往史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷，扣1分。2、缺個(gè)人史，扣2分。個(gè)人史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷，扣1分。3、缺月經(jīng)生育史，扣1分。4、缺家族史，扣2分。家族史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷，扣1分。5、三史后缺患者或家屬簽字，扣5分。強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)書寫注意事項(xiàng)

輔助檢查記錄與診斷相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果及檢查日期，包括患者入院后24h內(nèi)應(yīng)完成的檢查結(jié)果，如血、尿、糞常規(guī)和其他有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，X線、心電圖、超聲波、肺功能、內(nèi)窺鏡、CT、血管造影、放射性核素等檢查。如系在其他醫(yī)院所作的檢查，應(yīng)注明該醫(yī)院名稱及檢查日期。強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)書寫注意事項(xiàng)

輔助檢查示例血常規(guī)：血紅蛋白156g/L,血細(xì)胞4.8X1012/L,白細(xì)胞11X109/L,中性粒細(xì)胞0.8，淋巴細(xì)胞0.15，單核細(xì)胞0.02（2007-12-02牡丹江第一人民醫(yī)院）X線胸片：兩肺透明度增加，肺紋理紊亂、增多。右肺下動(dòng)脈干橫徑18mm,心影大小正常（2007-12-03門診）強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)書寫注意事項(xiàng)

診斷診斷名稱應(yīng)確切，分清主次，順序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并發(fā)癥列于有關(guān)主病之后，伴發(fā)病排列在最后。診斷應(yīng)盡可能的包括病因診斷、病理解剖部位和功能診斷。

對(duì)一時(shí)難以肯定診斷的疾病，可以病名后加“？”。對(duì)一時(shí)既查不清病因、又難以判定在形態(tài)和功能方面改變的疾病，可暫以某癥狀待診或待查，并應(yīng)在其下注明一二個(gè)可能性較大或待排除疾病的病名，如“發(fā)熱待查，腸結(jié)核？”強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)書寫注意事項(xiàng)主訴：癥狀+體征+時(shí)間1，本次就診的癥狀、體征持續(xù)時(shí)間，能導(dǎo)出第一診斷。癥狀：腹瀉（拉肚子）X→消化系統(tǒng)疾病體征：腹部包塊（腫物）X→腹部疾病2，禁用診斷名詞。乳腺腫物、頸部腫物、胸部外傷、踝扭傷、子宮肌瘤等。特殊情況下，疾病診斷與住院目的明確，如白血病入院化療、乳癌術(shù)后化療者主訴中可以出現(xiàn)病名。3，主訴與現(xiàn)病史相符不當(dāng)主訴示例例如：主訴：發(fā)現(xiàn)頸部腫物一月余主訴：確診胃癌二個(gè)月主訴：外傷后5小時(shí)主訴：踝扭傷3天主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高2天（只有在病人沒有任何不適癥狀時(shí)，在體檢時(shí)無意發(fā)現(xiàn)，方可使用這樣的主訴）首次病程記錄病例特點(diǎn)：初步診斷：診斷依據(jù)：鑒別診斷：禁用“診斷明確、無需鑒別”診療計(jì)劃：禁用“完善相關(guān)檢查、請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生看病人”等不屬于診療計(jì)劃的內(nèi)容

首次上級(jí)醫(yī)生查房記錄匯報(bào)病史：臨床確定診斷：診斷依據(jù)：病情分析：治療計(jì)劃：盡量避免書寫“同意診斷、治療”等無實(shí)質(zhì)內(nèi)容的記錄。住院記錄禁用：1、體格檢查禁用“生理反射存在、病理反射未引出”2、既往史、個(gè)人史、家族史禁用”同前病歷”3、輔助檢查禁用“待回報(bào)”

贈(zèng)言：

只有對(duì)疾病有深刻的認(rèn)識(shí)才能寫好病歷！

綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審方案

---住院病歷相關(guān)內(nèi)容四、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)外科淺表切口感染臨床醫(yī)療質(zhì)量與工作效率指標(biāo)評(píng)審項(xiàng)目應(yīng)得分評(píng)審內(nèi)容檢查方法評(píng)審方法危重病人搶救成功率2分三級(jí)甲等醫(yī)院：≧85%查年度統(tǒng)計(jì)報(bào)表每下降1%扣0.5分尸檢率