護(hù)理文書書寫中潛在法律的問(wèn)題及對(duì)策

護(hù)理文書書寫中潛在的法律(fǎlǜ)問(wèn)題及對(duì)策精品資料隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們文化生活水平的提高，以及健康觀念的轉(zhuǎn)變，患者的自我保護(hù)意識(shí)不斷增強(qiáng)，人們運(yùn)用法律武器保護(hù)自己(zìjǐ)的正當(dāng)權(quán)益已成為共識(shí)。人們的價(jià)值觀、健康意識(shí)、維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，醫(yī)療糾紛呈逐年上升趨勢(shì)。護(hù)患關(guān)系的不和諧是產(chǎn)生醫(yī)療糾紛重要原因之一。因此，護(hù)理管理者及全體護(hù)理人員轉(zhuǎn)變觀念，增強(qiáng)法律意識(shí)，用法律、法規(guī)規(guī)范護(hù)理行為，對(duì)保護(hù)護(hù)患雙方的合法權(quán)益，減少或避免護(hù)患糾紛及醫(yī)療糾紛，維護(hù)正常的醫(yī)療秩序，防范護(hù)理、醫(yī)療糾紛是非常必要的。精品資料潛在法律責(zé)任(fǎlǜzérèn)問(wèn)題.1

、字跡不清楚，極個(gè)別有涂改痕跡

.《病歷書寫基本規(guī)范》中規(guī)定嚴(yán)禁(yánjìn)涂改、偽造病歷。有的護(hù)士在書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)誤仍使用刀片刮去原有字跡或在原有字跡上修改詞句或重要數(shù)據(jù)。這常與護(hù)理人員工作責(zé)任心不強(qiáng)有關(guān)，導(dǎo)致病歷文書的真實(shí)性、原始性受到質(zhì)疑，而喪失了作為證據(jù)的特性。在醫(yī)療損害訴訟的舉證倒置中，存在著舉證不力的風(fēng)險(xiǎn)。精品資料2

、病情評(píng)估欠真實(shí)

表現(xiàn)為記錄病情變化、臨床表現(xiàn)的性質(zhì)特點(diǎn)與醫(yī)生記錄的不完全一致，主要原因是缺乏醫(yī)護(hù)溝通或護(hù)士對(duì)病情觀察不夠嚴(yán)密，記錄不夠嚴(yán)謹(jǐn)所致；另外常出現(xiàn)記錄的內(nèi)容和形式上的不確定和主觀性，如生命體征正常等。在特殊情況下，如對(duì)危重患者(huànzhě)的搶救，醫(yī)護(hù)記錄的不一致將給可能產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛造成難以想象的困難。精品資料3、客觀(kèguān)數(shù)據(jù)漏記

有時(shí)護(hù)士經(jīng)常在執(zhí)行醫(yī)囑后少簽、漏簽，有時(shí)未按要求記錄生命體征，并且在護(hù)理記錄中有客觀(kèguān)數(shù)據(jù)記錄錯(cuò)誤的現(xiàn)象，如阿托品0.5mg寫成0.5，這些疏忽使得醫(yī)囑執(zhí)行的及時(shí)性、準(zhǔn)確性難以釋明，而這些現(xiàn)象都明顯存在著法律責(zé)任的相關(guān)性。精品資料4

、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑不嚴(yán)謹(jǐn)

醫(yī)囑是護(hù)士對(duì)患者實(shí)施治療護(hù)理的法律依據(jù)，在臨床工作中，有的護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)不嚴(yán)謹(jǐn)，擅自執(zhí)行口頭醫(yī)囑，如果患者突然病情變化與用藥巧合，病歷中醫(yī)生又無(wú)文字記錄，家屬上訴，護(hù)士則可能成為被告，還有的護(hù)士在工作忙時(shí)醫(yī)囑漏簽字，有時(shí)醫(yī)生疏忽將醫(yī)囑時(shí)間開錯(cuò)，護(hù)士忽視了校對(duì)醫(yī)囑開出的具體時(shí)間，或是醫(yī)生開好醫(yī)囑后，但未及時(shí)給予護(hù)士執(zhí)行，護(hù)士執(zhí)行時(shí)間與醫(yī)囑時(shí)間相隔過(guò)長(zhǎng)。這就潛伏了一個(gè)延誤搶救(qiǎngjiù)與治療不及時(shí)的法律責(zé)任。精品資料5、護(hù)理記錄“五性”缺陷

護(hù)理記錄“五性”，即護(hù)理記錄的客觀性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性和完整性。護(hù)理文書(wénshū)記載了對(duì)患者觀察、治療、護(hù)理及搶救的全部過(guò)程，是重要的法律依據(jù)。精品資料5.1護(hù)理記錄客觀性缺陷

護(hù)理記錄的客觀性，要求護(hù)士在書寫護(hù)理記錄時(shí)，要在對(duì)患者病情進(jìn)行觀察的基礎(chǔ)上，客觀地反映患者疾病發(fā)生(fāshēng)發(fā)展與治療護(hù)理的全過(guò)程。護(hù)理記錄單應(yīng)記載觀察參數(shù)的客觀情況，處理的護(hù)理措施及效果，準(zhǔn)確判斷體現(xiàn)在處理的方法是否正確，而不需寫具體分析內(nèi)容。精品資料5.2

護(hù)理記錄的真實(shí)性缺陷

護(hù)理記錄作為病歷中重要的信息載體(zàitǐ)，其真實(shí)性日益受到重視。但在檢查中發(fā)現(xiàn)仍存在不同程度的護(hù)理記錄失真現(xiàn)象。如體溫單下大小便欄記錄大便5日為0，實(shí)際患者第三日有大便1次。精品資料5.3修改不規(guī)范

在重新轉(zhuǎn)抄和補(bǔ)改時(shí)，出現(xiàn)了1個(gè)人的筆跡完成不同班次的護(hù)理記錄的情況。并出現(xiàn)刀刮、涂改等現(xiàn)象，病歷因原始記錄真實(shí)性特征的降低(jiàngdī)而影響了可利用價(jià)值。精品資料5.4

書寫矛盾

個(gè)別護(hù)士缺乏責(zé)任心，如一位患者長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿，拔管后夜班護(hù)士想當(dāng)然認(rèn)為仍然留置，機(jī)械地把已停止導(dǎo)尿的患者仍寫成持續(xù)導(dǎo)尿。另外(lìnɡwài)，在同一時(shí)間上體溫單與護(hù)理記錄單所記載的體溫度數(shù)不相同的自相矛盾的現(xiàn)象也經(jīng)常出現(xiàn)，這些均使護(hù)理記錄的真實(shí)性大打折扣。精品資料5.5

護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性缺陷

繁重的臨床護(hù)理工作和相對(duì)較低的受教育程度以及較倉(cāng)促的記錄時(shí)間等，限制了護(hù)士思維能力的發(fā)揮，影響了護(hù)士對(duì)語(yǔ)言的組織能力和書寫水平。檢查中發(fā)現(xiàn)對(duì)患者家屬主觀愿望的表述極為欠缺。如有1例上消化道出血的患者，護(hù)士已囑其床上大小便，患者堅(jiān)持起床小便時(shí)暈厥致頭部血腫，家屬投訴(tóusù)后查看病歷，護(hù)士記錄為“協(xié)助患者起床小便時(shí)突然暈厥，頭部著地?！痹谶@種記錄中很難找出護(hù)士已履行宣教告知義務(wù)的有力證據(jù)，空口無(wú)憑，勢(shì)必使自己和醫(yī)院陷入被動(dòng)。精品資料5.6

護(hù)理記錄的及時(shí)性缺陷

檢查中發(fā)現(xiàn)，非重癥患者的護(hù)理記錄，記錄的時(shí)間與頻率基本上能滿足《病歷書寫規(guī)范》的要求。但在搶救重?；颊叩臅r(shí)候，常因繁忙或疏忽(shūhu)而未能及時(shí)記錄，而有“延誤患者搶救和治療”的嫌疑?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定“因搶救患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6h據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明”。從法律意義上講，如果未將客觀觀察到的生命體征、病情變化、藥物治療及護(hù)理操作等情況做好及時(shí)正確的書面記錄，不論護(hù)士是否完成操作，都意味著未曾進(jìn)行此項(xiàng)操作。當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，會(huì)失去主動(dòng)。精品資料5.7

護(hù)理記錄的完整性缺陷

護(hù)理記錄的協(xié)調(diào)性、完整性是十分重要的。病歷書寫是一門細(xì)致而負(fù)責(zé)的技術(shù)性工作(gōngzuò)，它由許多共同書寫完成，一份完整的護(hù)理病歷應(yīng)該反映患者整個(gè)住院過(guò)程的病情轉(zhuǎn)歸。但在實(shí)際工作(gōngzuò)中，護(hù)士往往忽視了這一點(diǎn)。如1例全麻患者術(shù)后回病房，接班護(hù)士記錄中有“術(shù)畢回房，麻醉未醒”，但在下一班的記錄中未記錄患者什么時(shí)候清醒，缺乏連續(xù)性和完整性。總之護(hù)理記錄“五性”中，任何一項(xiàng)記錄不全，如遇到醫(yī)療糾紛時(shí)是必糾的法律責(zé)任。精品資料對(duì)策1、加強(qiáng)法律知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高法律意識(shí)，履行法律義務(wù)

護(hù)理文書實(shí)際上是最重要的法律性文件，是在處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療保障等事項(xiàng)中不可缺少的重要原始依據(jù)，具有民法、刑法等法律證據(jù)意義。由于護(hù)理文書的多種法學(xué)意義確立了其嚴(yán)肅性、真實(shí)性和科學(xué)性，故在一定程度上護(hù)理文書的書寫規(guī)范是履行法律義務(wù)，而不是簡(jiǎn)單(jiǎndān)的完成任務(wù)。精品資料2、

重視護(hù)理書寫法律(fǎlǜ)認(rèn)知，增強(qiáng)護(hù)理書寫的自我保護(hù)意識(shí)

在當(dāng)前，不論是醫(yī)學(xué)教育還是繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中，法制教育還沒(méi)有引起足夠的重視。醫(yī)護(hù)人員還沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到，由于護(hù)理記錄的缺陷，將使護(hù)士在醫(yī)療糾紛中承擔(dān)本不該承擔(dān)、本可以避免的法律(fǎlǜ)責(zé)任；還沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛舉證中的重要作用，把對(duì)護(hù)理記錄的重新抄寫、修改視作是個(gè)人行為而持自由態(tài)度，破壞了護(hù)理記錄的法律(fǎlǜ)憑據(jù)作用。為增強(qiáng)法律(fǎlǜ)意識(shí)，我院組織全體護(hù)士反復(fù)學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》與《病歷書寫規(guī)范》等相關(guān)文件，并聯(lián)系實(shí)際組織專題討論，通過(guò)模擬糾紛分析法、典型案例講解法等教育形式，不斷強(qiáng)化法律(fǎlǜ)意識(shí)，提高護(hù)士的法律(fǎlǜ)敏感度，自覺(jué)地從法律(fǎlǜ)的高度規(guī)范護(hù)理文件書寫，從而降低糾紛的發(fā)生率。精品資料3、加強(qiáng)護(hù)理病歷管理，規(guī)范(guīfàn)護(hù)理書寫記錄3.1增減相應(yīng)護(hù)理記錄單

在整體護(hù)理的實(shí)施過(guò)程中，護(hù)理文書書寫走了很多彎路，表格繁多、前后重復(fù)，護(hù)士與醫(yī)生一樣忙于寫病歷，但要求得越多，寫得越多，出現(xiàn)的疏漏也就越多。我院護(hù)理部不斷嘗試改進(jìn)護(hù)理記錄的方法，既保留有效信息容納(róngnà)量，又要使記錄直接簡(jiǎn)練、適合頻繁監(jiān)測(cè)。護(hù)理表格要“護(hù)理化”，以推進(jìn)護(hù)理記錄的標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)程。另一方面，為避免記錄中疏漏，從容應(yīng)對(duì)舉證，我院還增設(shè)自動(dòng)離院?jiǎn)蔚刃杌颊呋蚣覍僬J(rèn)可、簽字的針對(duì)性記錄單，這在實(shí)際工作中護(hù)士更易于操作，在法律舉證中更具有法律效力。3、加強(qiáng)護(hù)理病歷管理，規(guī)范護(hù)理書寫記錄精品資料.3.2

病歷質(zhì)量檢查中納入護(hù)理記錄(jìlù)合法性的檢查項(xiàng)目

質(zhì)控檢查要轉(zhuǎn)變觀念、與時(shí)俱進(jìn)，不斷強(qiáng)化和深化法律意識(shí)，把護(hù)理記錄(jìlù)的合法性作為檢查、考核項(xiàng)目之一，以檢查為導(dǎo)向不斷強(qiáng)化護(hù)士的法律敏感性。精品資料3.3

重視過(guò)程管理

以往質(zhì)控組在病歷檢查中，常重視終末質(zhì)量檢查，而忽視環(huán)節(jié)(huánjié)質(zhì)量檢查，致使護(hù)理記錄在形成過(guò)程中應(yīng)存在明顯的缺陷，這勢(shì)必造成終末病歷的修改，不僅加大了護(hù)士的工作量，也使病歷失實(shí)、失真。質(zhì)控組要把質(zhì)量監(jiān)督的重點(diǎn)放在具體的護(hù)理工作環(huán)節(jié)(huánjié)上，要從護(hù)理記錄的形成過(guò)程抓起。首先，記錄人員要自查自評(píng)，進(jìn)行自我完善控制。其次，質(zhì)控組應(yīng)嚴(yán)格把握記錄審簽標(biāo)準(zhǔn)，避免審簽流于形式，減少護(hù)理記錄帶病歸檔。最后，護(hù)理部對(duì)歸檔的病歷組織專門人員以復(fù)查、抽查等形式及時(shí)糾正、彌補(bǔ)相關(guān)缺陷。精品資料4、加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，提升護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)

護(hù)士素質(zhì)的高低決定了護(hù)理(hùlǐ)記錄書寫的質(zhì)量，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理(hùlǐ)記錄的基本功，使護(hù)理(hùlǐ)記錄中有價(jià)值的部分得不到有效提取，影響了對(duì)患者信息記錄的準(zhǔn)確性，在發(fā)生糾紛時(shí)，常使舉證被動(dòng)、無(wú)效。我院積極鼓勵(lì)護(hù)士參加各種學(xué)歷的教育和繼續(xù)教育，使護(hù)士們的文學(xué)知識(shí)修養(yǎng)和專業(yè)業(yè)務(wù)素質(zhì)得到全面的提升精品資料5、培養(yǎng)護(hù)士臨床護(hù)理的觀察能力，提高護(hù)士書寫能力

護(hù)理觀察是指護(hù)士在臨床工作中積極啟動(dòng)自己的感覺(jué)器官，有計(jì)劃、有目的地考察護(hù)理對(duì)象(duìxiàng)的健康狀況，高年資護(hù)士應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，指導(dǎo)低年資護(hù)士如何觀察記錄，督促低年資護(hù)士勤巡視，不斷深入病房，通過(guò)對(duì)護(hù)理觀察內(nèi)容和范圍的學(xué)習(xí)以及護(hù)理程序、臨床觀察學(xué)、疾病癥狀學(xué)等知識(shí)的培訓(xùn)，從根本上提高了護(hù)士的評(píng)估觀察能力和記錄水平。精品資料6、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)(yīhù)間相互溝通以確保記錄的一致性6.1

加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通

醫(yī)療護(hù)理記錄的不符，主要是醫(yī)護(hù)雙方在收集患者資料過(guò)程中信息來(lái)源誤差而產(chǎn)生的。醫(yī)護(hù)記錄應(yīng)內(nèi)容相符、時(shí)間一致，這在病歷書寫的真實(shí)性要求中是至關(guān)重要的，否則醫(yī)護(hù)記錄在舉證時(shí)都將受到質(zhì)疑。我科在積極溝通、相互重視的基礎(chǔ)上達(dá)成以下共識(shí)：醫(yī)生護(hù)士必須當(dāng)天完成首次記錄；杜絕回憶性書寫；需回顧記錄時(shí)，參看對(duì)方記錄，力求一致。另外(lìnɡwài)，責(zé)任護(hù)士要每天參加查房，以保證信息來(lái)源的一致性。醫(yī)護(hù)如發(fā)現(xiàn)對(duì)方記錄中有不相符的內(nèi)容應(yīng)該核實(shí)后修改。精品資料6.2

加強(qiáng)護(hù)護(hù)間的溝通

護(hù)理記錄不是一個(gè)人或一個(gè)班次所能完成的，必須由全科護(hù)士全力合作，要注意時(shí)段性和連續(xù)性，要考慮承上啟下的銜接，以前的問(wèn)題是否解決，新的問(wèn)題何時(shí)出現(xiàn)等都要一一交接清楚。護(hù)士的每一次記錄均要看清上一班所寫內(nèi)容(nèiróng)，以求連貫、協(xié)調(diào)、完整。精品資料6.3

加強(qiáng)護(hù)患間的溝通

患者的文化層次、表達(dá)能力各不相同，患者與家屬訴說(shuō)的病史常有出入，甚至同一患者不同時(shí)間回答的病史情況也有不一致之處，這些都會(huì)影響信息(xìnxī)的準(zhǔn)確采集。因此醫(yī)護(hù)人員在詢問(wèn)、記錄病史時(shí)難度大，要