PEEP在機械通氣中的應用

PEEP在機械通氣中的應用

主要內(nèi)容：PEEP的定義及工作原理PEEP的作用PEEP的臨床適應癥及禁忌癥PEEP治療的指標PEEP的分類PEEP的調節(jié)方法及范圍PEEP的綜合評價指標PEEPi的相關知識

PEEP：呼氣末正壓通氣(positiveend-expiratorypressure，PEEP)定義：在指令通氣的條件下，整個呼氣相壓力保持正值。這種機械通氣機所具備的能在呼氣末仍保持一定水平正壓(呼吸道壓力)的功能——就被稱為PEEP。

PEEP的工作原理機械通氣機借助呼氣閥，在呼氣期，當氣道壓力大于PEEP時，呼出氣排出，至肺內(nèi)壓或氣道壓等于PEEP值，并在呼氣末保持這個水平，故在整個呼吸周期，呼吸道壓力均為正壓(高于大氣壓)。目前，大部分機械通氣機均具備PEEP裝置，PEEP水平可以調節(jié)。水封瓶（underwaterscal）：

出氣管位于水面下的長度即為PEEP值。EmersonPEEP閥：水面的高度即為PEEP值。負荷彈簧PEEP閥：彈簧的壓力可調出PEEP值。球式PEEP閥：球的重量即為PEEP值。磁性PEEP閥：根據(jù)磁鐵和磁棒的距離調節(jié)PEEP值。球囊PEEP閥：通過各種途徑向囊內(nèi)注入氣體，球囊膨起，阻礙呼氣產(chǎn)生PEEP。噴射PEEP裝置：對著出氣口給于一個噴射氣流，阻止呼出氣排出。當兩個氣流的壓力達到平衡時，即產(chǎn)生PEEP值。PEEP對機體的作用有利作用不利作用PEEP對機體的有利作用1、應用PEEP后可以防止肺泡萎陷，是FRC增加，氣體交換面積增加。2、應用PEEP可以改善肺的順應性。3、應用PEEP可以使P-V曲線低位拐點消失，使肺泡處于持續(xù)擴張狀態(tài)。4、血管外肺水重新分布PEEP對機體的有利作用5、PEEP使正常的胸內(nèi)壓增加，靜脈回流阻力增加，回心血量減少，心輸出量下降。6、應用PEEP可以改善通氣血流比（VA/Q）失調，增加正常VA/Q比例的肺組織，減少肺內(nèi)動靜脈分流，改善氧合。PEEP對機體的不利作用1、回心血量減少、心排量下降、血壓下降，尤其是對已有血容量不足、肺順應性正常者的患者，發(fā)生血壓下降的機會多；2、使肺泡破裂和氣胸的發(fā)生機會增加；PEEP對機體的不利作用3、PEEP能擴張肺泡，使肺間質—肺毛細血管靜水壓增加，能引起肺泡或肺間質的水腫；4、PEEP還可能壓迫肺毛細血管，使肺血流量減少，無效通氣增加；5、有人認為PEEP能損害肺組織，減少肺表面活性物質；但也有人認為，PEEP能促進肺泡表面活性物質的生成，此點尚待探討；PEEP對機體的不利作用6、PEEP對腦血流（CBF）和顱內(nèi)壓（ICP）的影響；7、PEEP對腎血流和腎功能的影響；8、PEEP對肝臟的影響；9、PEEP對周圍組織器官循環(huán)的影響。

PEEP對機體的不利作用還取決于以下幾個因素：平均氣道壓肺胸順應性右心前負荷右心后負荷PEEP的臨床主要適應證：低氧血癥，尤其是ARDS患者。重癥哮喘、COPD患者。肺炎、肺水腫。大手術后預防肺不張，尤其是全麻病人。充血性心力衰竭時可試用低水平PEEP/CPAP。新生兒呼吸窘迫綜合征。應用PEEP的禁忌證：未經(jīng)治療的氣胸或張力性氣胸其他各種類型的氣壓傷支氣管胸膜瘺應用PEEP相對禁忌癥：低血容量狀態(tài)單側肺損傷近期內(nèi)行肺切除術后顱內(nèi)高壓采用PEEP治療指征：

1、FiO2為0.8時，PaO2始終低于60mmHg者。2、FiO2為1.0時，P(A-a)O2低于300mmHg

者。3、肺內(nèi)分流﹥30%。4、肺順應性顯著降低者。根據(jù)臨床監(jiān)測方法及實現(xiàn)目標的不同將PEEP分為：最佳PEEP(bestPEEP)理想PEEP（optimalPEEP）更好的PEEP（preferredPEEP）

基本PEEP（leastPEEP）最佳PEEP的選擇方法

1、

以氧合指標作為選擇最佳PEEP的方法2、

以呼吸力學的改善作為選擇最佳PEEP的方法3、根據(jù)Pa-etCO2確定最佳PEEP4、提倡采用綜合手段確定最佳PEEPPEEP的調節(jié)方法

1、ARDS時應盡量確立最佳PEEP。2、從低水平開始，每次調節(jié)升高2~5cmH2O，穩(wěn)定15min后判斷是否合適。3、PEEP值一般不超過20cmH2O，過高其生理效應不再繼續(xù)增加。

4、病情穩(wěn)定后應逐漸撤銷PEEP，每次遞減2~5cmH2O，每次間隔1~6h。

臨床上PEEP常用調節(jié)范圍：

1、低水平PEEP1~5cmH2O2、中等水平PEEP5~20cmH2O3、高水平PEEP＞20cmH2OARDS患者PEEP的調節(jié)PEEP的綜合評價指標：

1、

呼吸肌的運動情況是否改善？2、

人機失調情況是否改善？3、

氣道壓力是否明顯增加？4、

患者的主觀感覺是否改善？5、

循環(huán)功能是否受到影響？6、

氣體交換情況是否得到改善？機械通氣效果的觀察項目：

應用PEEP時的吸痰問題：

當病情嚴重時，即使短時間的撤離PEEP也可引起嚴重的低氧血癥，此時吸痰應盡量不斷開呼吸機。內(nèi)源(內(nèi)生)性PEEP(PEEPi)

或自發(fā)性PEEP(auto-PEEP)：

生理性PEEP（physiologicPEEP）自發(fā)性PEEP(auto-PEEP)內(nèi)在的PEEP(internal—PEEP）PEEPi的發(fā)生機制：

當存在呼氣氣流受限時，在有效呼氣時間內(nèi)不能將吸入的潮氣量充分排出。呼吸力學的容積特點表現(xiàn)為EELV大于Vr。壓力特點表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)的彈性回縮力未達到平衡，肺泡內(nèi)壓力仍高于氣道開口處壓力。

PEEPi產(chǎn)生的原因：

呼氣阻力增加

呼氣時間不足PEEPi

對機體的作用：1、降低吸氣肌功能；2、增加呼吸作功和氧耗量；3、增加呼吸困難；4、影響吸氣觸發(fā)；5、增加肺泡壓致氣壓傷危險性增加；6、影響靜脈回心血量和右心室功能，導致心輸出量下降。PEEPi存在的參考指標：

1、動用腹部呼吸肌（腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌和腹直?。┏Ｌ崾竞粑щy2、臨床出現(xiàn)難以用循環(huán)因素解釋的低血壓3、對于機械通氣患者，流速時間曲線監(jiān)測可見呼氣末持續(xù)氣流PEEPi的分類及測定方法：PEEPi的處理措施：

降低氣道阻力：降低氣道阻力是緩解PEEPi的根本措施

降低通氣需求

檢查機械通氣設置

合理應用外源性PEEP

參考文獻王保國，周建新主編。實用呼吸機治療學。第2版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2005張波，高和主編。實用機械通氣治療手冊。第2版，北京：人民軍醫(yī)出版社，2006周建新，席修明主編。機械通氣與呼吸治療。北京：人民衛(wèi)生出版社，2007袁麟標，鄧念強，張平，鄧漢濤。31例COPD呼吸機械通氣治療中AUTO-PEEP測定及處理。海南醫(yī)學。2006年第l7卷第8期王佩燕。ARDS救治應另辟蹊徑。世界急危重病醫(yī)學雜志。2005年5月杜娟(綜述)高占成(審校)