社區(qū)獲得性肺炎的診療

社區(qū)獲得性肺炎的診斷和治療2021/5/71常見社區(qū)獲得性下呼吸道感染急性支氣管炎(AB)流感社區(qū)獲得性肺炎(CAP)醫(yī)療護(hù)理相關(guān)肺炎(HCAP)COPD急性發(fā)作(AECOPD)支氣管擴(kuò)張急性發(fā)作(AEBX)2021/5/72肺炎的定義：感染導(dǎo)致的肺實(shí)質(zhì)炎癥2021/5/73肺炎可導(dǎo)致全身和呼吸系局部癥狀全身癥狀發(fā)熱寒顫血壓下降肺部癥狀呼吸困難咳嗽，咯痰胸痛肺外癥狀皮膚濕冷，紫紺頭痛，食欲不振惡心，嘔吐乏力，肌肉酸痛2021/5/74確診肺炎急性下呼吸道癥狀和體征胸部影像學(xué)發(fā)現(xiàn)新浸潤(rùn)病灶大葉性肺炎2021/5/75肺炎分類：按發(fā)病地點(diǎn)Community-acquiredpneumonia(社區(qū)獲得性肺炎，CAP)Hospital-acquiredpneumonia(醫(yī)院獲得性肺炎，HAP)orNosocomialpneumonia(醫(yī)院獲得性肺炎，NP)2021/5/76肺炎按病因分類Bacterialpneumonia（細(xì)菌性肺炎）Atypicalpneumonia（非典型性肺炎）Viralpneumonia（病毒性肺炎）Fungalpneumonia（真菌性肺炎）Others2021/5/77肺炎臨床實(shí)用分類CAP（社區(qū)獲得性肺炎）Typical(Classic)pneumonia（典型性肺炎）Atypicalpneumonia（非典型性肺炎）Mycoplasmapneumoniae（支原體肺炎）Chlamydiapneumoniae（衣原體肺炎）Legionellapneumophila（軍團(tuán)菌肺炎）Aspirationpneumonia（吸入性肺炎）Pneumoniaintheelderly（老年性肺炎）Communityacquired（社區(qū)獲得性）Innursinghomeresidents（療養(yǎng)院）HAP（醫(yī)院獲得性肺炎）Ventilatorassociatedpneumonia(呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，VAP)Healthcareassociatedpneumonia(醫(yī)源性肺炎，HCAP)Pneumoniainimmunocompromisedhosts（免疫抑制相關(guān)性肺炎）2021/5/78CAP中致病菌檢出情況致病菌隊(duì)列研究(n)研究(n)范圍(%)革蘭陽(yáng)性菌肺炎鏈球菌511912.0–85.0金葡菌39120.8–20.0革蘭陰性菌G-腸道桿菌3910流感嗜血桿菌45151.1–29.4綠膿假單胞菌14100.9–16.8假單胞菌屬1910.2–3.2肺炎克雷伯菌550.3–5.0卡他莫拉菌2850.3–2.3粘質(zhì)沙雷氏菌112.3大腸桿菌530.6–2.1非典型病原體肺炎支原體39100.7–61.3軍團(tuán)菌19121.7–20.1肺炎衣原體2990.1–9.9病毒38101.4–28.6TorresA,etal.EurJClinMicrobiolInfectDis.2014;33(7):1065-1079.

2021/5/79不同場(chǎng)所CAP致病菌檢出情況門診患者(%)住院，非ICU(%)ICU患者(%)肺炎鏈球菌382728肺炎支原體852流感嗜血桿菌1367肺炎衣原體21114金黃色葡萄球菌1.539腸桿菌科細(xì)菌049銅綠假單胞菌134軍團(tuán)菌0512貝納柯克斯體147呼吸道病毒17123未知病原體504145WelteT.RespirMed.2014Nov14.pii:S0954-6111(14)00386-2.2021/5/7109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:47:30PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711多個(gè)國(guó)家和地區(qū)CAP的病因?qū)W調(diào)查結(jié)果比較國(guó)家/年度,樣本量肺炎鏈球菌(%)流感嗜血桿菌(%)肺炎支原體(%)肺炎衣原體(%)瑞典/2003,n=17732.028.018.05.0芬蘭/2001,n=30441.13.99.99.9西班牙/1999,n=22823.92.31.313.5西班牙/1999,n=22729.011.05.07.0阿根廷/2000,n=34624.012.013.08.0加拿大/2005*,n=5075.94.915.012.0中國(guó)臺(tái)灣/2005，n=16823.84.814.37.1中國(guó)大陸/2006，n=61010.39.220.76.6*不臥床輕癥患者張勁農(nóng)主編.循證呼吸病治療學(xué).武漢大學(xué)出版社，20072021/5/712日本CAP病原學(xué)的3個(gè)前瞻性研究致病原Miyashitan=400IshidaN=778SaitoN=232肺炎鏈球菌26.328.024.6流感嗜血桿菌13.07.518.5肺炎支原體9.36.65.2肺炎衣原體6.85.86.5厭氧菌5.52.83.9卡他莫拉菌3.82.22.2金葡菌3.32.13.4病毒3.01.715.9肺炎克雷伯桿菌2.02.41.3銅綠假單胞菌2.02.10.4嗜肺軍團(tuán)菌1.50.63.92006TheJapaneseSocietyofInternalMedicine.2021/5/713MajorstudiesoftheprevalenceofML-resistantM.pneumoniaeindifferentcountriesandatdifferenttimes

耐大環(huán)內(nèi)脂的支原體肺炎在不同國(guó)家和時(shí)間的流行病學(xué)研究PrincipiN,EspositoSJAntimicrobChemother2013;68:506–11.2021/5/714CAPintheelderly:SpanishmulticentrestudyAtotalof503consecutivepatients,>65yrsinage,werestudiedprospectivelyZalacainR,etal.EurRespirJ2003;21:294–3022021/5/715肺炎鏈球菌也是老年CAP的主要致病原之一

Pathogens(n=223)isolatedin199elderlypatientsD:definitive;P:presumptive;ZalacainR,etal.EurRespirJ2003;21:294–302(49%)(14%)Atypicpathogens=21%2021/5/716老年CAP的病原學(xué)12年的前瞻性研究，納入2149例成人老年(≥65歲)CAP患者，伴合并癥1710例(79.6%)對(duì)2149例患者進(jìn)行血培養(yǎng)，856例(39.8%)患者呈陽(yáng)性。檢出率(%)2021/5/717CAP典型的臨床表現(xiàn)呼吸困難咳嗽，咯濃痰或咯鐵銹色痰寒顫，高熱胸痛累及病灶區(qū)濕啰音和實(shí)變體征全身癥狀2021/5/718可伴有不典型CAP臨床表現(xiàn)的亞組人群老年人輕度CAP酗酒者接受皮質(zhì)激素或其他非甾體樣抗炎藥已接受抗生素治療軍團(tuán)菌肺炎—肺外癥狀多1頭痛，神智恍惚，腹瀉，低鈉血癥支原體肺炎2—可合并上呼吸道感染（耳炎，咽炎）Stevens-Johnson樣綜合癥溶血性貧血1.ArancibiaF,etal.Chest.2014;145:290–96.2.CunhaBA.ClinMicrobiolInfect2006;12(suppl3):12–24.2021/5/719Stevens-Johnson綜合癥1922年，首先由Stevens和Johnson描述是一種累及皮膚和黏膜的急性水皰病變可發(fā)生在某些感染或口服某些藥物后出現(xiàn)多形性紅斑是皮膚的輕度水皰性病變多形性紅斑進(jìn)一步發(fā)展形成毒性表皮壞死溶解該癥眼部表現(xiàn)比較嚴(yán)重，病變可累及角膜、瞼結(jié)膜、球結(jié)膜和眼瞼

2021/5/720老年肺炎常常不典型基于尸檢證實(shí)165例老年肺炎，其生前發(fā)熱，不伴有寒戰(zhàn)55.7%有呼吸道膿性分泌物66.0%肺部濕啰音49.1%血白細(xì)胞升高47.2%胸部X線診斷為肺炎32.0%孫鐵英,等.中華醫(yī)學(xué)雜志.2008.88(5):302-306.2021/5/721CAP鑒別診斷上呼吸道感染非感染性肺部病變急性心功能不全肺結(jié)核肺癌轉(zhuǎn)移癌異物誤吸2021/5/722CAP鑒別診斷胸片異常胸片正常充血性心力衰竭伴隨病毒感染癥狀慢性阻塞性肺疾病急性加重期吸入性肺炎流行性感冒肺梗死急性支氣管炎肺纖維化急性加重百日咳支氣管擴(kuò)張急性加重哮喘伴隨病毒感染癥狀急性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎過敏性肺炎肺血管炎可卡因?qū)е碌姆螕p傷(“裂肺”)WunderinkRG,etal.NEnglJMed.2014;370(6):543-5512021/5/723CAP送病原學(xué)檢查指征疾病情況及對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的處理血培養(yǎng)呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)流感季節(jié)的流感試驗(yàn)?zāi)蚍窝浊蚓乖囼?yàn)?zāi)蜍妶F(tuán)菌抗原試驗(yàn)胸水培養(yǎng)重癥CAP強(qiáng)烈推薦(如患者有低血壓或從普通病房轉(zhuǎn)至ICU)強(qiáng)烈推薦(如插管患者有氣管或支氣管肺泡灌洗吸取標(biāo)本)推薦(如非插管患者有多痰咳嗽)強(qiáng)烈推薦強(qiáng)烈推薦強(qiáng)烈推薦強(qiáng)烈推薦醫(yī)療保健相關(guān)性肺炎推薦強(qiáng)烈推薦(如為多痰咳嗽)；不推薦(如無咳嗽)推薦強(qiáng)烈推薦強(qiáng)烈推薦(如患者居住在護(hù)理院)強(qiáng)烈推薦其他情況或狀況推薦(如患者有肝硬化或無脾)推薦(如患者痰多且有結(jié)構(gòu)性肺疾病或嚴(yán)重COPD推薦無特別推薦強(qiáng)烈推薦(如患者近期曾旅行)強(qiáng)烈推薦陽(yáng)性測(cè)試結(jié)果的應(yīng)對(duì)策略轉(zhuǎn)為特異性治療轉(zhuǎn)為特異性治療添加或繼續(xù)奧司他韋治療轉(zhuǎn)為窄譜抗生素轉(zhuǎn)特效治療公眾報(bào)告及潛在疫點(diǎn)調(diào)查轉(zhuǎn)特效治療；穿刺放液2021/5/724CAP病因確診的相關(guān)技術(shù)相關(guān)技術(shù)要點(diǎn)肺部分泌物鏡檢在抗生素治療前或用藥后6-12小時(shí)內(nèi)采集的合格(炎癥細(xì)胞/上皮細(xì)胞>10)的分泌物樣本，超過80%的肺炎球菌肺炎患者的合格標(biāo)本革蘭氏染色和痰培養(yǎng)呈陽(yáng)性血培養(yǎng)20-25%住院肺炎球菌肺炎患者的血培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性酶聯(lián)免疫試驗(yàn)采用ELISA檢測(cè)肺炎球菌肺炎患者尿標(biāo)本中的肺炎球菌細(xì)胞壁多糖，其檢出率為77-80%ELISA檢測(cè)1型軍團(tuán)菌引起的肺炎患者的尿軍團(tuán)菌抗原的陽(yáng)性率74%，該方法檢測(cè)病情更重的病例的敏感性更高PCR技術(shù)用于鑒別呼吸道病原體的特異性和敏感性均高PCR檢測(cè)的陽(yáng)性結(jié)果只能提示存在細(xì)菌感染或定植MusherDM,etal.NEnglJMed.2014;371(17):1619-1628.2021/5/725生物標(biāo)記物可提高肺炎診斷率vanVugtSF,etal.BMJ2013;346:f2450敏感性1-特異性2021/5/726Bordon,J.etal.Chest2008;133:618-624Logistic回歸分析肺炎全因死亡率2021/5/727可導(dǎo)致重癥CAP的危險(xiǎn)因素單變量分析多變量分析風(fēng)險(xiǎn)因素OR95%CIPOR95%CIP男性1.8691.06-3.290.039≥50歲2.8861.70-4.90<0.0011.9671.04-3.400.024吸煙習(xí)慣2.2611.36-3.740.001糖尿病3.6281.94-6.76<0.0012.1011.00-4.400.049慢性肝病11.7054.79-28.57<0.0018.8133.39-22.91<0.001慢性心臟病2.6711.01-7.070.040軍團(tuán)菌肺炎78.6319.86-622.77<0.00152.7956.35-438.72<0.001IshidaT,etal.JInfectChemother.2014;20(8):471-476.一項(xiàng)回顧性分析，收集1994年7月至2012年7月之間年齡大于15歲的CAP住院患者的數(shù)據(jù)2021/5/728診斷：符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)2007ATS/IDSA重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)①有創(chuàng)機(jī)械通氣②膿毒性休克需要血管加壓素①呼吸頻率≥30次/分②PaO2/FiO2≤250③多肺葉浸潤(rùn)④意識(shí)模糊、定力向障礙⑤高尿素血癥（尿素氮≥20mg/dL）⑥感染致白細(xì)胞減少（<4000/mm3）⑦血小板減少（<100,000/mm3）⑧低體溫（肛溫<36℃）⑨低血壓需要積極的液體復(fù)蘇Content03主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007;44Suppl2S27-72.2021/5/729Fine肺炎嚴(yán)重程度指數(shù)(PSI)判斷指標(biāo)計(jì)分判斷指標(biāo)計(jì)分AgeMaleAge(yrs)+0LaboratoryabnormalitiesBUN≥11mmol+20FemaleAge(yrs)-10Na+<130mmol+20Nursinghomeresidency+10Glucose>250mg+10Hct<30%+10Comorbidity（合并癥）Neoplastic+30RadiographicabnormalitiesPleuraleffusion+10Liver+20Congestiveheartfailure+10Cerebrovasculardisease+10Renaldisease+10Vitalsignabnormality（生命征異常）Mentalconfusion+20OxygenationparametersArterialpH＜7,35+30RR30min-1+20PaO2＜60mmHg,+10SBP＜90mmHg+20T＜35or≥40℃+15SaO2＜90%+10HR≥125bpm+10FineMJ,etal.NEnglJMed,1997,336:243-502021/5/730PSI危險(xiǎn)分層與死亡危險(xiǎn)度危險(xiǎn)度級(jí)別描述或積分病死率％I0.1II≤700.6III71–903%IV91–1308%V＞13029-35%FineMJ,etal.NEnglJMed,1997,336:243-50RosonB,etal.ClinInfectDis2001;33:158–165MarrieTJ,etal.JAMA2000;283:749–755.2021/5/731CURBorCURB-65指數(shù)ConfusionUremia＞7mmol/LRespiratoryrate≥30/minLowBloodpressure,DBP≤60mmHgAge65orgreater2021/5/732CURB-65評(píng)分系統(tǒng)0或1分組1死亡風(fēng)險(xiǎn)低（1.5%）（n=324，死亡=5）可能適合進(jìn)行家庭治療2分組2中度死亡風(fēng)險(xiǎn)（9.2%）（n=184,死亡=17）應(yīng)考慮住院監(jiān)護(hù)治療治療方案可包括：短期住院治療；醫(yī)院-監(jiān)護(hù)門診治療>=3分組3死亡風(fēng)險(xiǎn)高（22%）（n=210,死亡=47）考慮嚴(yán)重肺炎患者，給予住院治療尤其是CURB-65評(píng)分=4或5時(shí)，應(yīng)進(jìn)行ICU治療評(píng)估LimWSetal.Thorax.2003;58:377-82.CURB-65score2021/5/733PSI和CURB-65預(yù)測(cè)入住ICU價(jià)值MartiC,etal.CriticalCare2012,16:R1412021/5/734生物標(biāo)記物可提高病死率預(yù)測(cè)AUC95%CIPSI0.810.75-0.87PSI+CRP0.850.80-0.91PSI+PCT0.830.77-0.89CURB-650.820.76-0.89CURB65+CRP0.860.81-0.92CURB-65+PCT0.840.77-0.90MenendezRetal.Thorax2009;64:5872021/5/735CURB65-A可提高CAP預(yù)后的預(yù)測(cè)CURB65-A=CURB65+proadrenomedullin腎上腺髓質(zhì)素原Albrichetal.BMCInfectiousDiseases.2011,11:1122021/5/736全球常用覆蓋/不覆蓋非典型致病菌

抗生素方案統(tǒng)計(jì)抗生素方案覆蓋非典型病原體n=2878不覆蓋非典型病原體n=658方案1b-內(nèi)酰胺+大環(huán)酯(51%)b-內(nèi)酰胺(84%)方案1喹諾酮(31%)b-內(nèi)酰胺+克林霉素(5%)方案1b-內(nèi)酰胺+喹諾酮(11%)b-內(nèi)酰胺+SMZco(3%)方案1大環(huán)酯(2%)b-內(nèi)酰胺+慶大霉素(2%)ArnoldFW,etal.AmJRespirCritCareMed,007,175:1086-10932021/5/737CAPOrganization(CAPO)數(shù)據(jù)庫(kù)ArnoldFW,etal.AmJRespirCritCareMed,2007,175:1086-1093項(xiàng)目全球北美歐洲拉丁美洲亞/非洲CAP病人43373302501331203非典型％22%22%28％21％20%肺炎支原體12%11%15%13%12%肺炎衣原體7%8%7%6%5%嗜肺軍團(tuán)菌5%4%9%3%6%CAPO數(shù)據(jù)庫(kù)資料CAP患者2878140878265533覆蓋非典%77% 91%74%53%10%2021/5/738當(dāng)前CAP治療面臨的困惑肺炎鏈球菌耐藥耐大環(huán)內(nèi)酯耐β-內(nèi)酰胺肺炎支原體耐大環(huán)內(nèi)酯2021/5/739全球常用覆蓋/不覆蓋非典型致病菌

抗生素方案統(tǒng)計(jì)抗生素方案覆蓋非典型病原體n=2878不覆蓋非典型病原體n=658方案1β-內(nèi)酰胺+大環(huán)內(nèi)酯(51%)β-內(nèi)酰胺(84%)方案1喹諾酮(31%)β-內(nèi)酰胺+克林霉素(5%)方案1β-內(nèi)酰胺+喹諾酮(11%)β-內(nèi)酰胺+SMZco(3%)方案1大環(huán)內(nèi)酯(2%)β-內(nèi)酰胺+慶大霉素(2%)ArnoldFW,etal.AmJRespirCritCareMed,007,175:1086-10932021/5/740輕中度CAP:覆蓋非典病原體抗生素vsβ-內(nèi)酰胺肺炎支原體肺炎P=0.13支持覆蓋非典支持β-內(nèi)酰胺MillsGD,etal.BMJ2005;330:456–602021/5/741輕、中度CAP:覆蓋非典菌抗生素vsβ-內(nèi)酰胺肺炎衣原體肺炎P=0.18支持覆蓋非典支持β-內(nèi)酰胺MillsGD,etal.BMJ2005;330:456–602021/5/742輕、中度CAP:覆蓋非典病原體抗生素vsβ-內(nèi)酰胺軍團(tuán)菌肺炎P=0.02支持覆蓋非典支持β-內(nèi)酰胺MillsGD,etal.BMJ2005;330:456–60)2021/5/743覆蓋非典型病原體對(duì)癥狀緩解和住院時(shí)間的影響ArnoldFW,etal.AmJRespirCritCareMed,2007,175:1086-10931235467臨床達(dá)到穩(wěn)定時(shí)間(天)臨床未病情未患者比例0.20.80.60.401.0015510202530住院時(shí)間(天)住院病人比例數(shù)00.20.80.60.401.0不覆蓋非典覆蓋非典P<0.01P<0.012021/5/744IDSA/ATS和ERS/ESCMID指南推薦：

呼吸喹諾酮類藥物經(jīng)驗(yàn)治療CAP指南人群初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇2007年IDSA/ATS1門診患者大環(huán)內(nèi)酯類或四環(huán)素類呼吸喹諾酮類–莫西沙星,吉米沙星或左氧氟沙星(750mg)β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類住院，非ICU患者呼吸喹諾酮類β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類住院，ICU患者β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合阿奇霉素或呼吸喹諾酮類2011年ERS/ESCMID下呼吸道感染指南2住院CAP氨芐青霉素±大環(huán)內(nèi)酯類a,b氨芐青霉素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑a±大環(huán)內(nèi)酯類b銅綠假單胞菌耐藥頭孢菌素頭孢噻肟/頭孢曲松±大環(huán)內(nèi)酯類b或左氧氟沙星a莫西沙星a,c青霉素±大環(huán)內(nèi)酯類SCAP患者(ICU)(無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素)非抗假單胞菌三代頭孢菌素±大環(huán)內(nèi)酯莫西沙星或左氧氟沙星±非抗假單胞菌三代頭孢菌素1.MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.2.WoodheadM.etal.ClinMicrobiolInfect.2011;17(Suppl.6):1–242021/5/745CAP治療抗生素的選擇合理治療的關(guān)鍵足以覆蓋幾種常見病原體：肺炎鏈球菌和非典型病原體(如支原體、衣原體和軍團(tuán)菌)不同治療場(chǎng)所患者抗生素的選擇門診患者非典型病原體檢測(cè)非常重要，尤其對(duì)于在嬰兒和兒童期接種過共價(jià)肺炎球菌疫苗的年輕患者對(duì)于特定患者而言，選擇的主要參考因素是其近期的抗生素用藥史。大環(huán)內(nèi)酯類、多西環(huán)素和氟喹諾酮類藥是治療非典型肺炎最佳藥物住院患者IDSA-ATS*指南推薦的一線治療：呼吸喹諾酮類藥：莫西沙星400mg/d；左氧氟沙星750mg/d第二代或第三代頭孢菌素與大環(huán)內(nèi)酯類藥聯(lián)合使用ICU患者肺炎鏈球菌肺炎仍是入住ICU最常見的肺炎目前推薦治療方案：頭孢菌素+氟