泌尿系感染課件

泌尿系感染診斷治療指南-中華泌尿外科學會診療指南目錄第一節(jié)指南制定的背景、目的與方法一、指南的目的與必要性二、指南制定的方法三、說明第二節(jié)總論一、基本定義二、分類三、流行病學四、致病菌與發(fā)病機制五、細菌耐藥性六、診斷七、鑒別診斷南昌大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科江偉凡八、治療九、預后第三節(jié)各論一、單純性尿路感染二、復雜性尿路感染三、導管相關的尿路感染四、泌尿外科膿毒血癥第四節(jié)泌尿外科抗菌藥物應用相關指南一、特殊情況下的抗菌藥物應用二、泌尿外科圍手術期抗菌藥物應用第五節(jié)泌尿系感染的隨訪、預防和患者教育一、尿路感染的隨訪二、尿路感染的預防三、尿路感染患者教育附錄常用抗菌藥物名稱中英文對照第一節(jié)指南制定的背景、目的與方法一、指南的目的與必要性目前國內泌尿外科醫(yī)師在泌尿系統(tǒng)感染性疾病及抗菌藥物應用方面研究較少，在臨床抗菌藥物使用方面缺乏明確的指導，同時由于泌尿外科各類導管的普遍使用、內腔鏡操作的增加等，使得相關的感染性疾病發(fā)生率增加，而在治療方面卻存在諸多的問題，因此有必要制定相關指南以提高泌尿外科醫(yī)師對泌尿系統(tǒng)感染性疾病的診療水平，減緩細菌耐藥性的發(fā)展并保障患者用藥的安全和有效，以期達到中國泌尿外科醫(yī)師對泌尿系統(tǒng)感染性疾病的診療和抗菌藥物應用規(guī)范化的目的。二、指南制定的方法由于泌尿系感染幾乎涵蓋臨床各個科室，而且涉及抗菌藥物使用問題，所以我們在制定過程中遵循循證醫(yī)學的原則與方法，檢索了國內外大量文獻（以近五年的文獻為主），經過反復討論，并與相關學科的專家進行了深入的交流以確保指南的準確性。在我們的文獻評判過程中，根據以下標準判斷具體文獻的可信度：Ⅰ度Meta分析和隨機對照研究Ⅱ度非隨機對照的臨床研究或實驗性研究Ⅲ度非實驗性研究：比較研究、相關調查和病例報告Ⅳ度專家委員會報告或臨床權威人士的經驗第二節(jié)總論一、基本定義泌尿系感染又稱尿路感染（UrinaryTractInfection），是腎臟、輸尿管、膀胱和尿道等泌尿系統(tǒng)各個部位感染的總稱。1.尿路感染尿路上皮對細菌侵入的炎癥反應，通常伴隨有細菌尿和膿尿[1]。2.細菌尿正常尿液是無菌的，如尿中有細菌出現，稱為細菌尿[1]。細菌尿定義本身包括了污染。因此，應用“有意義的細菌尿”來表示尿路感染。3.無癥狀菌尿患者無尿路感染癥狀，但中段尿培養(yǎng)連續(xù)兩次（同一菌株），尿細菌數>105菌落形成單位(colony-formingunits，CFU)/ml[2]。4.膿尿尿中存在白細胞(WBCs)，通常表示感染和尿路上皮對細菌入侵的炎癥應答[1]。國內通常使用膿細胞（炎癥時白細胞發(fā)生變異或已殘缺，其外形變得不規(guī)則，結構不清，稱為膿細胞）來定義，實際上尿標本室溫久置后，因pH值、滲透壓等改變，白細胞也可產生退行性變，難與膿細胞區(qū)別，所以白細胞和膿細胞在尿中出現其臨床意義相同。二、分類尿路感染按感染部位可分為上尿路感染和下尿路感染。依據兩次感染之間的關系可以分為孤立或散發(fā)感染（Isolatedorsporadicinfection）和復發(fā)性感染（Recurrentinfection），復發(fā)性感染可以進一步分為再感染(Reinfection)和細菌持續(xù)存在（Bacterialpersistence）：再感染指外界細菌再次侵入泌尿系引起的新的感染；細菌持續(xù)存在指復發(fā)性感染由存在于泌尿系中的同一細菌（如泌尿系結石或前列腺疾病）再次發(fā)作產生，也稱為復發(fā)（Relapse）由于泌尿系統(tǒng)和男性生殖系統(tǒng)在解剖上是相通的管道系統(tǒng)，發(fā)生感染時臨床上常難以明確區(qū)分，按感染發(fā)生時的尿路狀態(tài)分類的方法對臨床治療的指導價值更大?？煞譃橐韵聨最悾簂單純性尿路感染（單純下尿路感染和單純上尿路感染）l復雜性尿路感染（包括導管相關的感染等）l尿膿毒血癥l男性生殖系統(tǒng)感染：前列腺炎、附睪炎、睪丸炎、精囊炎等（不在本指南中）三、流行病學尿路感染是僅次于呼吸道及消化道的感染性疾病。在美國，每年因尿路感染就診的門診患者超過七百萬，住院患者約一百萬[3]，而尿路感染致休克而死亡者在所有因感染致死者中居第3位[4]；在我國尿路感染約占院內感染的20.8～31.7%[5，6]。尿路感染是人類健康所面臨的最嚴重的威脅之一四、致病菌與發(fā)病機制臨床常見感染性疾病的致病病原微生物包括病毒、細菌、真菌和寄生蟲四種，其中細菌為原核細胞微生物，按革蘭染色分為革蘭陽性細菌和革蘭陰性細菌，再按細菌的球狀和桿狀形態(tài)分為革蘭陽性球菌、革蘭陽性桿菌、革蘭陰性球菌和革蘭陰性桿菌四大類。革蘭陽性球菌常見致病菌有微球菌科葡萄球菌屬的金黃色葡萄球菌、鏈球菌科鏈球菌屬的溶血性鏈球菌、腸球菌屬的糞腸球菌等；革蘭陽性桿菌常見的致病菌有厭氧桿菌梭菌屬的破傷風桿菌等以及需氧的棒狀桿菌屬白喉棒狀桿菌、分枝桿菌屬的結核分枝桿菌等；革蘭陰性球菌常見的有奈瑟菌科奈瑟菌屬的淋病奈瑟菌和腦膜炎奈瑟菌；革蘭陰性桿菌常見的有腸桿菌科埃希菌屬的大腸埃希菌（即大腸桿菌）、假單胞菌屬的銅綠假單胞菌以及克雷白菌屬的肺炎克雷白桿菌等。另外原核細胞微生物還包括了放線菌、螺旋體以及多形性的支原體科支原體屬的肺炎支原體、脲原體屬的解脲脲原體以及衣原體科衣原體屬的沙眼衣原體等。尿路感染最常見的細菌為大腸埃希菌，大腸埃希菌具有O、H、K三種抗原，具有大量K抗原的大腸埃希菌容易引起腎盂腎炎。大腸埃希菌表面的P型菌毛是引起腎盂腎炎最重要的毒素因子，Ⅰ型菌毛中的FimH亞單位可以與膀胱粘膜上的甘露糖受體結合，使細菌在膀胱內立足，生長繁殖，引發(fā)感染，菌毛也可以介導細菌對細胞的入侵。細菌進入膀胱引起膀胱炎后，可影響膀胱輸尿管連接處的功能，導致膀胱輸尿管返流，促使感染尿液逆流而上。細菌釋放的內毒素可作用于輸尿管平滑肌，使其蠕動減退，致輸尿管尿液淤滯，管腔內壓力升高，形成生理性梗阻。最后細菌可逆行而上進入腎盂。細菌在膀胱壁上形成生物膜，導致對抗菌藥物敏感性差、常規(guī)細菌培養(yǎng)困難及病程延長和容易復發(fā)[7]。細菌致病性與宿主的防御機制有關，尿路梗阻、留置尿管等情況下會削弱宿主的防御機制，更容易導致感染的發(fā)生或疾病遷延。不同感染類型的致病菌特點：1．單純性尿路感染病原菌主要為大腸埃希菌(70%～95%)、腐生葡萄球菌(5%～19%)，偶見奇異變形桿菌、肺炎克雷伯菌屬、腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬及腸球菌屬等。急性單純性腎盂腎炎的病原菌中也以大腸埃希菌為主，占80%以上，其他為奇異變形桿菌、肺炎克雷伯菌和腐生葡萄球菌等[8,9]。再發(fā)性尿路感染的病原菌可為上述任何一種[10]。妊娠期無癥狀菌尿的常見病原菌為需氧革蘭陰性桿菌和溶血葡萄球菌[11]。此外，在有尿路感染癥狀的患者中，10%～15%不能用常規(guī)方法從尿中分離出病原菌[8,12]。在年輕女性，單純性尿路感染最重要的危險因素是性生活活躍或近期有性生活，這是一個獨立的危險因素[13]。此外，殺精子膜的使用、無癥狀菌尿、反復發(fā)作的尿路感染病史、首次尿路感染的年齡偏低（<15歲）以及有尿路感染的家族史（直系女性親屬）等也是潛在的危險因素[10,14,15]。有多項研究表明，雌激素水平降低是絕經后女性尿路感染的危險因素[16,17]。其他潛在的危險因素包括、應用避孕藥進行節(jié)育、性生活后未及時排尿、穿緊身內褲、排便后的衛(wèi)生習慣，使用盆浴以及非分泌型體質等[18]。對再發(fā)性尿路感染，前瞻性研究顯示性生活與其并沒有必然的聯系，而主要取決于年輕時是否發(fā)生過尿路感染[19,20]。2．復雜性尿路感染與非復雜性尿路感染相比具有更廣的菌譜，而且細菌更可能耐藥（特別是與治療有關的復雜性尿路感染）。但是，存在耐藥性細菌本身并不足以診斷復雜性尿路感染，還必須同時合并有泌尿系疾病（解剖或功能方面）或者誘發(fā)尿路感染的潛在疾病。尿培養(yǎng)常見的是大腸埃希菌、變形桿菌、克雷伯菌、假單胞菌、粘質沙雷菌和腸球菌，大部分是腸桿菌科（60%～75%），其中最常見的是大腸埃希菌，特別是首次感染的患者[21-24]。除存在結石或異質體，葡萄球菌并不常見于復雜性尿路感染（0～11%）[21,25]。另外，在不同時間、不同醫(yī)院，菌譜都有可能發(fā)生改變。社區(qū)和醫(yī)院獲得性復雜性尿路感染患者的病原體多變、抗菌藥物耐藥的發(fā)生率較高，如果潛在疾病沒有得到糾正，治療失敗率也較高[26]。與尿路結石相關的復雜性尿路感染，大腸埃希菌和腸球菌較少見，而變形桿菌和假單胞菌則較常見[26，27]?？僧a生尿素酶的細菌主要為變形桿菌,普羅威登斯菌、摩根氏菌和棒狀桿菌，但克雷伯菌、假單胞菌、沙雷氏菌和葡萄球菌在某種程度上也可產生尿素酶。88%的鹿角型結石患者在診斷時被發(fā)現有尿路感染，其中82%的患者感染上了可產生尿素酶的細菌[28]。尿素酶將尿素分解為二氧化碳和氨。結果使尿氨增加，損傷了氨基多糖（GAG）層，促進了細菌粘附和鳥糞石結晶的形成，后者聚集形成腎臟結石和導尿管上的硬殼[26，29-30]。3．尿膿毒血癥微生物通過逆行、血行和淋巴途徑進入泌尿道，但病原體必須進入血流才能引起尿膿毒血癥。嚴重的尿路感染，如腎盂腎炎和急性細菌性前列腺炎，易引起菌血癥，若合并尿路梗阻則可能發(fā)展成尿膿毒血癥[30]。尿膿毒血癥的易患人群包括：老年患者、糖尿病、免疫抑制患者（例如器官移植受體）、接受化療的腫瘤患者和接受皮質激素治療的患者、艾滋病患者[26,31]。尿膿毒血癥的常見原因是尿路梗阻性疾病，如輸尿管結石、尿路解剖異常、狹窄、腫瘤或神經源性膀胱功能障礙，另外尿路手術或者泌尿系統(tǒng)的實質臟器感染也可以發(fā)生尿膿毒血癥[31,32]。雖然膿毒血癥的主要病原體是革蘭陽性菌，但尿膿毒血癥主要是革蘭陰性菌，且真菌引起的膿毒血癥比率逐漸上升。有關尿膿毒血癥的細菌菌譜文獻報道不多，通常以復雜性的和院內獲得性尿路感染的細菌菌譜來替代[31,33,34]?？偟膩碇v，大腸埃希菌大約占50%，變形菌15%，腸桿菌屬和克雷伯菌屬15%，銅綠假單胞菌5%，革蘭陽性菌15%[35,36]。如果患者的抵抗力下降，毒力更低的細菌如腸球菌、凝固酶陰性葡萄球菌或銅綠假單胞菌也可以引起尿膿毒血癥。五、細菌耐藥性由于抗菌藥物應用的不規(guī)范，細菌的耐藥性逐漸增強。國內資料顯示大腸埃希菌臨床分離株對氟喹諾酮類、慶大霉素和哌拉西林的耐藥率近50%或以上,對阿莫西林/克拉維酸和復方磺胺甲噁唑的耐藥率分別為31%和71%[37]。國外報道有50.1%和22.1%的革蘭陰性桿菌對氨芐西林和復方磺胺甲噁唑耐藥，而對左氧氟沙星和環(huán)丙沙星的敏感性較高達到91.9%[38]。在社區(qū)脊髓損傷截癱患者中，大約24%對左氧氟沙星耐藥，對氟喹諾酮類藥物耐藥的革蘭陰性桿菌在長期應用抗菌藥物的患者中較為普遍存在，其中非尿失禁的患者中相對較少，在尿失禁患者中使用間歇導尿的患者也相對較少[39]。革蘭陽性球菌對萬古霉素和呋喃妥因有很高的敏感性。復雜的尿路感染致病菌更容易產生耐藥現象。六、尿路感染的診斷1．癥狀下尿路感染相關癥狀包括尿頻、尿急、尿痛、恥骨上區(qū)不適和腰骶部疼痛，門診尿路感染就診患者95%為急性膀胱炎，最常見的癥狀依次為尿痛、尿急和尿頻，可有肉眼血尿。上尿路感染患者除了排尿癥狀外，多以全身癥狀就診，包括寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腰痛、惡心、嘔吐等。但約1/3僅有膀胱炎癥狀的患者經進一步檢查發(fā)現同時存在上尿路病變[40]。對尿路感染有診斷意義的癥狀和體征為尿痛、尿頻、血尿、背部疼痛和肋脊角壓痛，如果女性患者同時存在尿痛和尿頻，則尿路感染的可能性為90%

[41]。2．體檢除一般查體外，應進行全面的泌尿系統(tǒng)體檢，男性患者行外生殖器和直腸指診檢查。急性膀胱炎患者可有恥骨上區(qū)壓痛，但缺乏特異性。發(fā)熱、心動過速、肋脊角壓痛對腎盂腎炎的診斷特異性高。盆腔和直腸檢查對鑒別是否同時存在的合并疾病有意義。女性慢性、復發(fā)性、難治性尿路感染必須行盆腔檢查。當患者存在不明原因的發(fā)熱、嚴重的低血壓、感染中毒性休克時，要考慮存在腎盂腎炎的可能。3．實驗室檢查（1）尿常規(guī)檢查：包括尿液理學檢查、尿生化檢查和尿沉渣檢查。不同單位使用的檢查方法不同，化驗單上有說明，應用最普遍的是尿液的干化學分析儀檢查和尿沉渣人工鏡檢。1）尿液的理學檢查：尿液外觀渾濁對診斷癥狀性菌尿的敏感性為90.4%，特異性為66.4%

[42]。2）尿生化檢查：現今最常用的是半自動或全自動的尿干化學分析儀，使用多聯試劑帶浸入一次尿液可同時測定多個項目。尿液生化檢查用于診斷尿路感染的敏感性較低，陰性結果對除外尿路感染的特異性較高[43]。尿液生化檢查包含有8～11項檢查，其中與尿路感染相關的常用指標包括：Ⅰ.亞硝酸鹽(nitrite,NIT)：正常值為陰性。陽性見于大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌引起的尿路感染，尿液中細菌數>105/ml時多數呈陽性反應，陽性反應程度與尿液中細菌數成正比。應注意尿中有大量淋巴細胞時該結果為陰性。Ⅱ.白細胞酯酶（leukocyteesterase,LEU）：正常值為陰性，尿路感染時為陽性。Ⅲ.尿蛋白：正常定性為陰性，定量<100mg/24h。尿路感染可有蛋白尿，通常<2g/24h[44]。3）尿沉渣檢查：常用方法有尿沉渣顯微鏡檢和尿有形成分分析儀檢查Ⅰ.尿沉渣顯微鏡檢：離心尿尿沉渣中WBC數1～2個/HP表示非離心尿中WBC數為10個/mm3。配合革蘭染色可以作為感染的確定性診斷。有癥狀的女性患者尿沉渣顯微鏡檢診斷細菌感染的敏感性60%～100%，特異性49%～100%[45，46]。應注意，尿檢沒有WBC不能除外上尿路感染，同時尿WBC也可見于非感染性腎疾病[44]。鏡下血尿（正常情況下尿紅細胞數<3個/HP[1]）見于40%～60%的膀胱炎患者，對診斷尿路感染缺乏敏感性，但特異性較高[47，48]。Ⅱ.尿有形成分分析儀檢查：尿有形成分分析儀會自動進行標本的定時、定速離心，留取定量的尿沉渣，在相差顯微鏡下，數碼攝像系統(tǒng)對每個層流經過的標本攝像，計算機進行圖像分析，提取尿有形成分特征，運用形態(tài)識別軟件自動識別和分類尿液有形成分。與普通光學顯微鏡法相比，具有簡便、高效、精確度高等優(yōu)點。目前的尿有形成分分析儀主要有2大類：①尿有形成分直接鏡檢影像分析儀。②流式細胞術和電阻抗檢測相結合的全自動尿有形成分分析儀。在嚴格質量控制的前提下，對尿路感染診斷的敏感性94.4%～100%，特異性49.8%～73.4%，可以使38.5%～58.2%的患者免于尿培養(yǎng)檢查[49]。臨床應結合尿液干化學分析結果進行綜合判斷以提高尿沉渣檢驗結果的精確度和可靠性。此方法不能完全替代顯微鏡檢，可作為顯微鏡檢的篩選[50]。（2）尿培養(yǎng)：治療前的中段尿標本培養(yǎng)是診斷尿路感染最可靠的指標。1）關于尿培養(yǎng)細菌菌落計數數量的說明：自1960年起，尿培養(yǎng)細菌菌落計數≥105CFU/ml被認為是尿路感染的診斷指標[51]，此數值對尿路感染診斷的特異性較高。但1/3有下尿路癥狀的急性膀胱炎患者尿培養(yǎng)菌落計數小于105

CFU/ml[52]，因此，如果以菌落計數≥102CFU/ml作為尿路感染診斷標準的敏感性95％，特異性85％[48]；使用抗菌藥物治療者以≥103CFU/ml作為尿路感染診斷標準的敏感性80％，特異性90％[52]。美國感染疾病學會(IDSA)和歐洲臨床微生物學和感染疾病學會(ESCMID)規(guī)定的尿路感染細菌培養(yǎng)標準為[52]：急性非復雜性膀胱炎中段尿培養(yǎng)≥103CFU/ml；急性非復雜性腎盂腎炎中段尿培養(yǎng)≥104CFU/ml；女性中段尿培養(yǎng)≥105CFU/ml、男性中段尿培養(yǎng)或女性復雜性尿路感染導尿標本≥104CFU/ml。綜上所述，現今人們發(fā)現并沒有一個固定的數值可以用于在任何情況下診斷所有類型的尿路感染[26]，需要根據臨床情況具體分析。（3）影像學檢查：年齡小于45歲的男性尿路感染患者通常不需要進一步的影像學檢查[53]。因為陽性發(fā)現極少，故不推薦對女性單純性膀胱炎施行靜脈尿路造影或膀胱鏡檢查[54]。反復發(fā)作的尿路感染、復發(fā)性腎盂腎炎、合并無痛血尿或懷疑合并有泌尿系結石或梗阻時，推薦進行進一步的影像學檢查。泌尿系超聲作為首選項目，可以發(fā)現合并的尿路梗阻、積膿、結石等病變。在超聲有陽性發(fā)現時，螺旋CT是進一步明確病變的有效檢查，優(yōu)于MRI。尿路平片(KUB)和靜脈尿路造影(IVU)可以發(fā)現上尿路結石和畸形。（4）侵入性檢查：根據疾病具體情況可以考慮選擇膀胱鏡等相關檢查。七、鑒別診斷1.女性有尿路感染癥狀時應考慮是否存在陰道炎、生殖器潰瘍或淋病。通過婦科檢查可以明確，如果患者存在陰道分泌物或外陰炎癥?？设b別，盆腔雙合診可以除外盆腔腫塊和盆腔炎。2.有下尿路癥狀并存在膿尿，但尿培養(yǎng)陰性的患者應考慮有無淋病雙球菌感染或解脲支原體感染。3.對有下尿路癥狀但沒有感染證據的女性患者，應與引起下尿路癥狀的其他疾病如膀胱過度活動等相鑒別。4.青年男性的尿路感染癥狀需與前列腺炎引起的下尿路癥狀相鑒別，中老年男性需與前列腺增生等疾病引起的下尿路癥狀相鑒別。5.缺乏充分感染依據的膀胱刺激征患者應除外有無膀胱原位癌的存在6.對一般抗菌藥物治療無效的尿路感染應除外有無泌尿系結核。八、治療1.一般治療包括對癥治療、多飲水及生活方式的調整等。2.觀察一些特殊情況下的無癥狀菌尿患者不需要常規(guī)抗菌藥物治療，需要密切觀察病情（詳見后面章節(jié)）。3.抗菌藥物治療抗菌藥物治療是尿路感染的主要治療方法，推薦根據藥敏試驗選擇用藥。常用抗菌藥物的作用機制包括：1干擾細菌細胞壁合成，包括β內酰胺類的青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯類和磷霉素、萬古霉素等；2損傷細菌細胞膜，有多粘菌素B、制霉菌素等；3影響細菌蛋白質合成，有氨基糖苷類、四環(huán)素類、紅霉素、林可霉素等；4抑制細菌核酸代謝，有氟喹諾酮類、利福霉素類等；5其他，如影響葉酸合成的磺胺類藥物等。根據藥效動力學特性不同將抗菌藥物分為兩大類[55]：1濃度依賴型藥物，這類藥物在有效濃度范圍內呈現濃度依賴性殺菌的特點，所用藥物濃度越高，殺菌率和殺菌范圍也隨之增高，如氨基糖苷類和氟喹諾酮類，這些藥物的用藥方案目標是把藥物濃度提高到最大限度。2時間依賴性藥物，療效主要與抗菌藥物血藥濃度維持超過致病菌的最小抑菌濃度(MIC)的時間有關，如β內酰胺類、部分大環(huán)內酯類，這些藥物的用藥方案目標是盡可能延長接觸時間，在血清濃度超過MIC期間，持續(xù)時間的長短將是這些藥物效能的重要決定因素。關于經驗性抗菌藥物治療：可以對有尿路感染的患者首先施行經驗性抗菌藥物治療。但有研究顯示社區(qū)性單純尿路感染患者中，有60%患者經驗用藥與最終的尿培養(yǎng)結果不符[56]。4.手術治療在適當時機針對感染病灶或引起感染的病因實施相應的手術治療。5.中醫(yī)治療目前應用于臨床治療的中藥種類很多，請參照中醫(yī)或中西醫(yī)結合學會的推薦意見開展治療。針灸治療可以減少膀胱炎的復發(fā)[57]。九、預后1.急性單純性膀胱炎患者經治療和采取一定的預防措施后，總體預后較好。未經治療的急性膀胱炎患者進展至上尿路感染的情況較少，癥狀可能持續(xù)數月，但可以逐漸自發(fā)緩解[58，59]。2.如果診斷和治療及時，急性單純性腎盂腎炎的預后較好，如果患者有腎臟其他病變、糖尿病或應用免疫抑制等情況，血行感染和死亡的發(fā)生率升高，但臨床上缺乏此類患者的長期隨訪數據[60]。3.如果存在嚴重的上尿路病變（畸形、狹窄或返流等），患者出現炎癥復發(fā)和腎功能不全的可能性明顯增加。第三節(jié)各論一、單純性尿路感染（一）定義單純性尿路感染是指發(fā)生于泌尿系統(tǒng)的解剖結構功能正常而又無糖尿病或免疫功能低下等合并癥患者的尿路感染，短期抗菌藥物治療即可治愈，通常不會對腎臟功能造成影響。（二）流行病學尿路感染占社區(qū)感染的第2位，女性發(fā)病率遠高于男性。在女性，年齡每增加10歲發(fā)病率便增加1%，約有10%的女性每年會發(fā)生一次尿路感染，第一次發(fā)生尿路感染后有超過25%的女性患者在6個月內會再次發(fā)生感染[1]，約有60%的女性一生中至少發(fā)生一次尿路感染[2,3]。在我國，尿路感染約占院內感染的20.8%～31.7%[4,5]。（三）臨床表現1.急性單純性膀胱炎發(fā)病突然，女性患者發(fā)病多與性活動有關。臨床表現為尿頻、尿急、尿痛、恥骨上膀胱區(qū)或會陰部不適、尿道燒灼感。尿頻程度不一，嚴重者數分鐘排尿一次或有急迫性尿失禁，但應排除婦科疾病或膀胱激惹的可能。尿混濁、尿液中有白細胞，常見終末血尿，有時為全程血尿，甚至有血塊排出。一般無全身癥狀，體溫正?；騼H有低熱。2.急性單純性腎盂腎炎①泌尿系統(tǒng)癥狀：包括尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難，患側或雙側腰部脹痛，肋脊角有明顯的壓痛或叩擊痛等；②全身癥狀：寒戰(zhàn)、高熱，體溫可上升到39℃以上，伴有頭痛、惡心嘔吐、食欲不振等，常伴血白細胞計數升高和血沉增快。3.無癥狀菌尿（asymptomaticbacteriuria，ASB）ASB是一種隱匿性尿路感染，多見于老年女性和妊娠期婦女，發(fā)病率隨年齡增長而增加，患者無任何尿路感染癥狀。（四）診斷1.病史詢問（medicalhistory）（1）尿路感染相關癥狀的特點、持續(xù)時間及其伴隨癥狀。（2）既往史，藥物史及相關病史等（如是否留置導尿管或近期有無尿道腔內操作史、有無糖尿病或免疫抑制疾病、有無尿道功能或解剖結構異常等），以排除復雜性尿路感染。（3）患者的一般情況，如睡眠、飲食等。2．體格檢查（physicalexamination）（1）腎區(qū)檢查，急性腎盂腎炎患者可有腰部脹痛，肋脊角明顯壓痛或叩擊痛，特異性較高。（2）腹部檢查，急性膀胱炎患者可有恥骨上區(qū)壓痛，但缺乏特異性。（3）尿道外口檢查，明確是否存在處女膜融合、處女膜傘、尿道旁腺炎等。3．實驗室檢查（laboratoryexamination）尿常規(guī)；血常規(guī)；尿涂片鏡檢細菌：能快速診斷有意義細菌尿，但有假陽性和假陰性的可能[6]；腎功能檢查；尿細菌培養(yǎng)，推薦適用于下列患者：①懷疑急性腎盂腎炎患者；②癥狀沒有緩解或在治療結束2-4周內復發(fā)患者；③癥狀不典型的女性患者[7,8]。4．影像學檢查單純性尿路感染一般不需要作影像學檢查。當治療效果不理想時，可考慮行X線腹部平片(plainofkidney-ureter-bladder，KUB)、靜脈尿路造影（intravenousurography，IVU）、B超或CT等，以發(fā)現可能存在的尿路解剖結構或功能異常。以下情況應考慮行IVU[9]：①再發(fā)性尿路感染；②疑為復雜性尿路感染；③少見的細菌感染；④妊娠期曾有無癥狀性細菌尿或尿路感染者；⑤感染持續(xù)存在。（五）治療尿路感染的治療目的在于消滅病原菌，緩解癥狀，防止腎功能損害和感染的擴散。各種類型單純性尿路感染的治療方法如下：1．絕經前非妊娠婦女急性單純性膀胱炎的治療可采用短程抗菌藥物療法。短程療法分為單劑療法（single-dosetherapy）和3日療法（3-daytherapy）兩種方式[10,11]。（1）短程療法：可選擇采用磷霉素氨丁三醇、匹美西林、呋喃妥因、喹諾酮類、第二代或第三代頭孢菌素抗菌藥物[12,13]。在大腸桿菌耐藥率低于20%的地區(qū)，可首選復方新諾明或甲氧芐氨嘧啶治療[14,15]。絕大多數急性單純性膀胱炎患者經單劑療法或3日療法治療后，尿菌可轉陰。（2）對癥治療：治療期間多飲水，口服碳酸氫鈉或枸櫞酸鉀堿化尿液，并可用黃酮哌酯鹽或抗膽堿能類藥物，以緩解膀胱痙攣，減輕膀胱刺激癥狀。此外，膀胱區(qū)熱敷、熱水坐浴等也可減輕膀胱痙攣。國內有學者報道，對首次發(fā)生下尿路感染者，給予單劑療法，而對有多次發(fā)作史者，給予3日療法，后者可降低尿路感染的再發(fā)率[16]。2．絕經后女性急性單純性膀胱炎的治療治療方案同絕經期前非妊娠婦女的急性單純性膀胱炎。此外，有研究表明，雌激素替代療法（口服或陰道局部使用雌激素霜劑）可使絕經后婦女泌尿生殖道萎縮的粘膜恢復，并增加陰道內乳酸桿菌的數量，降低陰道pH值，從而有利于預防尿路感染再發(fā)[13,17-20]。但是，長期使用雌激素可能會增加女性腫瘤的發(fā)病率，故應在婦科醫(yī)師的指導下應用。3.非妊娠婦女急性單純性腎盂腎炎的治療急性腎盂腎炎常累及腎間質，有發(fā)生菌血癥的危險性，應選用在尿液及血液中均有較高濃度的抗菌藥物。對于輕、中度患者可通過口服給藥。而對于重度患者則應首先通過注射給藥，待病情緩解后，可轉為口服敏感抗菌藥物治療1-2周。其治療原則是：①控制或預防全身膿毒癥的發(fā)生；②消滅侵入的致病菌；③預防再發(fā)。在致病菌的特性和藥敏試驗結果尚不清楚情況下，不推薦選用氨芐西林或第一代頭孢菌素作為急性腎盂腎炎開始治療藥物，因為現已發(fā)現大約有超過60%的大腸埃希菌對它們耐藥[21,22]。在大腸桿菌耐藥率低于10％的地區(qū)[23]，推薦使用喹諾酮類藥物7-10天作為一線治療方案。如果增加喹諾酮類藥物的單次使用劑量，也可將療程縮短到5天[24,25]。對僅有輕度發(fā)熱和(或)肋脊角叩痛的腎盂腎炎，或3日療法治療失敗的下尿路感染患者，應口服有效抗菌藥物14日。常用藥物同短程療法。如果治療有效，則繼續(xù)使用。如果用藥后48～72小時仍未見效，則應根據藥敏試驗選用有效藥物治療。治療后應追蹤復查，如用藥14日后仍有菌尿，則應根據藥敏試驗改藥，再治療6周[26]。對發(fā)熱超過38.5℃、肋脊角壓痛、血白細胞升高等或出現嚴重的全身中毒癥狀、疑有菌血癥者，首先應予以胃腸外給藥（靜脈滴注或肌肉注射），在退熱72小時后，再改用口服抗菌藥物（喹諾酮類、第二代或第三代頭孢菌素類等）完成2周療程[2,13]。在藥敏結果出來之前，為了盡可能有針對地使用抗菌藥物，可先行尿沉渣細菌革蘭染色鏡檢，初步判斷感染細菌的類別，根據染色結果在以下抗菌藥物中進行選擇[27,28]：①第3代喹諾酮類（如左氧氟沙星等），不僅對革蘭陰性菌感染有效，對葡萄球菌、某些厭氧菌、支原體及銅綠假單胞菌等感染也有效；②半合成廣譜青霉素，本品毒性低，抗菌譜廣，對革蘭陰性桿菌作用強，有些藥物如哌拉西林、磺芐西林等對銅綠假單胞菌有效；③第三代頭孢菌素類，對革蘭陰性菌作用強，部分藥物如頭孢他啶、頭孢哌酮等對銅綠假單胞菌有較好的療效；④在社區(qū)高氟喹諾酮耐藥以及廣譜產β-內酰胺酶（ESBL）的大腸桿菌（高于10％）的地區(qū)，初次用藥必須使用氨基糖苷類或碳青霉烯類藥物進行經驗性治療；⑤氨基糖苷類抗菌藥物，對多種革蘭陰性、陽性菌有效，但應嚴格注意其副作用，如耳毒性、腎毒性等。4.妊娠期尿路感染的治療（見抗菌藥物應用相關指南）5.無癥狀菌尿（ASB）的治療（1）推薦篩查和治療孕婦以及接受了可能導致尿道粘膜出血的侵入性操作的ASB患者。（2）非妊娠女性ASB，對非妊娠女性的ASB進行治療，既不會降低感染的發(fā)生率，也不能阻止ASB的復發(fā)。因此，不推薦對絕經前非妊娠婦女的ASB進行治療[29]。（3）老年人ASB，由于老年人尿路感染的復發(fā)率和再感染率較高，對ASB者應用抗菌藥物治療并不能使復發(fā)率或病死率減低，而且ASB也不影響老年人的預期壽命，所以不推薦[30,31]。（4）此外對于下列患者合并ASB，均不推薦進行篩查或治療，包括患糖尿病的女性，健康的男性，有長期護理設備；留置導尿管、腎臟造瘺管或輸尿管支架管；脊髓損傷和念珠菌尿的患者。此外對于接受腎移植的患者，在最初6個月內不推薦篩查或治療ASB[32]。6.復發(fā)性單純性尿路感染的治療[22,33,34]復發(fā)性尿路感染分為再感染和復發(fā)。①再感染：表明尿路防御感染的能力差，而不是因為治療失敗，可考慮用低劑量長療程抑菌療法作預防性治療。在每晚睡前或性交排尿后，口服以下藥物之一：如SMZ-TMP半片或一片、TMP50mg、呋喃妥因50mg（為防止腎功能損害，在長期使用以上藥物時應適當增加液體攝入量）或左氧氟沙星100mg等。對已絕經女性，可加用雌激素以減少復發(fā)。本療法通常使用半年，如停藥后仍反復再發(fā)，則再給予此療法1～2年或更長。②復發(fā)：應根據藥敏試驗結果選擇敏感抗菌藥物，用最大允許劑量治療6周，如不奏效，可考慮延長療程或改用注射用藥。對于復發(fā)性單純性尿路感染，幾項隨機研究證明，OM-89（Uro-Vaxoma）、StroVac?及Solco-Urovac?可用于女性患者復發(fā)性單純性泌尿道感染的免疫預防[35,36]。此外，有證據表明使用蔓越橘（蔓越莓）有利于降低女性患者下尿路感染的發(fā)生率[37,38]，但目前尚缺乏有力的臨床研究支持。7.尿路感染的中醫(yī)藥治療請參照中醫(yī)或中西醫(yī)結合學會的推薦意見開展治療。8．男性急性單純性泌尿道感染男性15-50歲急性單純性泌尿道感染僅占極少部分。這些患者僅需要接受最小劑量的7天治療即可。而大多數發(fā)熱性泌尿道感染的男性患者常伴有前列腺感染，可通過短暫血清PSA升高和前列腺體積增大予以診斷。對于其它發(fā)熱性泌尿道感染，腎盂腎炎，反復感染，或懷疑存在復雜因素導致感染的男性患者，需要對泌尿系統(tǒng)進一步評估。對上述成年患者，推薦使用喹諾酮類藥物，并最短維持2周。推薦意見：1.單純性尿路感染患者需要詢問病史、做體格檢查、尿常規(guī)。如有發(fā)熱，應行血常規(guī)檢查。對反復發(fā)作者，應行尿細菌培養(yǎng)。當治療效果不理想時，可考慮選擇行影像學檢查。2.對絕經前非妊娠婦女急性單純性膀胱炎的治療推薦采用短程抗菌藥物療法中的3日療法。3.對絕經后女性急性單純性膀胱炎的治療可以考慮加用雌激素，但應在婦科醫(yī)師的指導下應用。4.對非妊娠婦女急性單純性腎盂腎炎的治療應選用在尿液及血液中均有較高濃度的抗菌藥物。5.不推薦對非妊娠女性和老年人的ASB進行治療。6.對再感染的復發(fā)性尿路感染可考慮用低劑量長療程抑菌療法作預防性治療；對復發(fā)性尿路感染應根據藥敏試驗結果選擇敏感抗菌藥物進行治療。二、復雜性尿路感染（一）定義和分級復雜性尿路感染是指尿路感染伴有增加獲得感染或者治療失敗風險的疾病，例如泌尿生殖道的結構或功能異常，或其他潛在疾病。診斷復雜性尿路感染有2條標準：尿培養(yǎng)陽性以及表1所列1條或1條以上的因素[1-4]。表1復雜性尿路感染潛在誘發(fā)因素留置導尿管，支架管，或間歇性膀胱導尿殘余尿>100ml任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神經源性膀胱、結石和腫瘤膀胱輸尿管返流或其他功能異常尿流改道化療或放療損傷尿路上皮圍手術期和術后尿路感染腎功能不全、移植腎、糖尿病、免疫缺陷為了有助于判斷復雜性尿路感染的預后和臨床研究，按照伴隨疾病將其分為兩類[5]：1．尿路感染并發(fā)的因素能通過治療而得以去除的患者，如結石的去除，留置導管的拔除。2．尿路感染并發(fā)的因素在治療是不能或者不能完全去除的患者，如永久性留置導管，治療后結石殘留或神經源性膀胱。（二）臨床表現復雜性尿路感染可伴或不伴有臨床癥狀（如尿急，尿頻，尿痛，排尿困難，腰背部疼痛，肋脊角壓痛，恥骨上疼痛和發(fā)熱）。臨床表現差異很大，可從嚴重梗阻性急性腎盂腎炎并發(fā)危急的尿膿毒癥，到留置導尿管相關的術后尿路感染。但臨床癥狀，特別是下尿路癥狀（LUTS），不僅尿路感染可以引起，其他尿路功能障礙如良性前列腺增生（BPH），前列腺電切術（TURP）后等也可以引起[1，6]，臨床上應予以鑒別。除了泌尿系疾病之外，復雜性尿路感染常伴隨其他疾病，如糖尿?。?0%）和腎功能衰竭[1，6]。糖尿病和尿路感染之間可能存在相互作用，包括代謝紊亂、泌尿膀胱功能障礙以及腎臟的微血管病變[7-8]。糖尿病患者的尿路感染可表現為有癥狀或無癥狀的菌尿。糖尿病患者上尿路感染（腎盂腎炎）的感染率是健康人的5倍[9]，并能導致氣腫性腎盂腎炎、腎臟及腎周膿腫和腎乳頭壞死等嚴重并發(fā)癥[8,10]。其中一個特殊的并發(fā)癥是氣腫性腎盂腎炎，血糖控制不佳的糖尿病患者尤其容易發(fā)生。CT、超聲、腹部X線平片發(fā)現腎實質內出現氣體可予以確診，死亡率較高，超過40%。黃色肉芽腫性腎盂腎炎和軟化斑是少見的并發(fā)癥，常導致腎功能喪失[7]。復雜性尿路感染的后遺癥較多，最嚴重和致命的情況一是尿膿毒癥（見尿膿毒癥章節(jié)），二是腎功能衰竭。腎功能受損可以是急性的，也可以是慢性的，可以是永久的，也可以自行恢復。腎功能不全和尿路梗阻是易患因素，這些患者有可能形成膿腫。（三）診斷1．病史采集（推薦）

復雜性UTI的病史采集包括：①尿路感染癥狀：如尿頻、尿急、尿痛、等下尿路刺激癥狀，及腰痛和(或)下腹部痛等；②全身感染癥狀：如寒戰(zhàn)，發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等；③伴隨疾病本身引起的癥狀：如尿路結石、糖尿病引起的癥狀；④先前的治療史，尤其是抗菌藥物的應用史。2．體格檢查（推薦）體檢包括泌尿外生殖器的檢查，腹部和腎區(qū)的體檢。盆腔和直腸指檢對鑒別是否同時存在合并疾病有意義。3．輔助檢查（1）尿常規(guī)（推薦）；（2）尿培養(yǎng)（推薦）：男性和女性復雜性尿路感染患者若中段尿細菌培養(yǎng)菌落計數分別≥105cfu/mL和≥104cfu/mL被認為有意義。若直接留置導尿取樣，≥104cfu/mL即被認為有意義。診斷無癥狀的復雜性尿路感染患者，需要連續(xù)2次尿培養(yǎng)（至少間隔24小時）菌落計數均≥105cfu/mL，并且為同一細菌。診斷膿尿需要達到尿沉淀每高倍視野（×400）≥10個白細胞。（3）血液檢查（可選）：血液白細胞計數和中性粒細胞升高，血沉增快。若懷疑伴有腎功能不全、糖尿病、免疫缺陷等潛在性疾病，必須進行相關的血液學檢查。當患者出現膿毒癥先兆癥狀時，還需進行血液細菌培養(yǎng)和藥敏試驗[6]。（4）影像學檢查（可選）：可以明確有無合并因素存在，尤其是懷疑有腎臟先天畸形、尿路梗阻或者老年患者。超聲可作為首選，可以發(fā)現合并的尿路梗阻、結石、BPH等病變。尿路平片（KUB）和靜脈尿路造影（IVU）可以發(fā)現絕大部分尿路結石，并且可以明確有無上尿路畸形的存在。若超聲和KUB+IVU有陽性發(fā)現，必要時可以選擇CT或MRI進一步明確診斷[11]。（四）治療復雜性尿路感染的治療方案取決于疾病的嚴重程度。除了抗菌藥物治療外，還需要糾正泌尿系的解剖或功能異常以及治療合并的其他潛在性疾病，若有必要，還需營養(yǎng)支持治療。如果病情較嚴重，通常需要住院治療[1]。1．抗菌藥物治療為了避免細菌產生耐藥性，推薦根據尿培養(yǎng)和藥敏試驗結果選擇敏感抗菌藥物。用于培養(yǎng)的檢驗標本必須在治療開始之前獲得[12]。只有患者病情危重，才考慮行經驗性的抗菌藥物治療[12]。抗菌藥物的經驗性治療需根據臨床反應和尿培養(yǎng)結果隨時進行修正（表2）。對于多數有癥狀的復雜性UTI患者，通?？诜咕幬锛纯梢越鉀Q；但若患者由于胃腸功能受損、血流動力學不穩(wěn)定而不能口服，或者病原體對口服途徑有抵制時推薦胃腸外途徑用藥[12]。對于復雜性UTI患者不推薦預防性應用抗菌藥物防止尿路感染復發(fā)[12]。一般推薦治療7～14天，療程與潛在疾病的治療密切相關。伴有下尿路癥狀的患者治療時間通常為7天，有上尿路癥狀或膿毒癥患者通常為14天。根據臨床情況，療程有時需延長至21天。對于長期留置導尿管或尿路支架管的患者，應盡量縮短治療時間，以避免細菌耐藥[1,12]。復雜性尿路感染的經驗治療，需要了解可能病原體的菌譜和當地細菌耐藥性的流行狀況，并評估泌尿系解剖功能異常和潛在疾病的嚴重程度（包括腎臟功能評價）。推薦應用主要經腎臟排泄的氟喹諾酮類，因為這類藥物抗菌譜廣，涵蓋了大部分常見病原體，而且在尿液和泌尿生殖組織中均可達到較高的藥物濃度。氟喹諾酮可口服和胃腸外給藥。也可選擇氨基青霉素加BLI、2代或3a代頭孢菌素、或者氨基糖苷類（胃腸外治療）。一項前瞻性隨機試驗表明，厄他培南（一種新的1代注射用碳青霉烯類抗菌藥物）同頭孢曲松一樣有效[1,13]。如果初始治療失敗，微生物學檢查結果尚未報告，或者作為臨床嚴重感染的初始治療，則須改用亦能有效針對假單胞菌的抗菌藥物，如氟喹諾酮（如果未被用于初始治療）、酰氨基青霉素（哌拉西林）加BLI、3b代頭孢菌素或碳青霉烯類抗菌藥物，最后聯用氨基糖苷類。同樣，由于尿膿毒癥的危險較高，對那些在專門機構或住院治療的重癥尿路感染患者的經驗治療須包括靜脈內給予抗假單胞菌藥[1,14]。表2經驗治療的抗菌藥物選擇[1]推薦用于初始經驗治療的抗菌藥物?氟喹諾酮?氨基青霉素加BLI?頭孢菌素（2代或3a代）?氨基糖苷類推薦用于初始治療失敗后或嚴重病例經驗治療的抗菌藥物?氟喹諾酮（如果未被用于初始治療）?脲基青霉素（哌拉西林）加BLI?頭孢菌素（3b代）?碳青霉烯類抗菌藥物?聯合治療：——氨基糖苷類+BLI——氨基糖苷類+氟喹諾酮不推薦用于經驗治療的抗菌藥物?氨基青霉素，如阿莫西林，氨芐西林?甲氧芐啶－磺胺甲基異噁唑（僅用于病原體的藥敏已知時）?磷霉素氨丁三醇2．尿路結石相關的復雜性尿路感染如果結石或感染病灶殘留，結石將會生長，故需要徹底清除結石，同時給予足夠的抗菌藥物治療。根除感染將可能消除鳥糞石的生長。如果不能完全清除結石，則應該考慮長期的抗菌藥物治療[1]。3．導管相關的復雜性尿路感染見相關章節(jié)。4．脊髓損傷患者的復雜性尿路感染這些患者即使進行間歇性導尿，無癥狀菌尿一般不必進行治療。有關脊髓損傷患者的有癥狀尿路感染的治療，只有少數研究對最合適抗菌藥物和最適當療程進行了探討。目前通常治療7～10天。對此類患者，沒有哪種或哪類抗菌藥物特別優(yōu)越[1]。5．糖尿病患者的復雜性尿路感染糖尿病患者首先要控制血糖[6]。對此類患者的無癥狀菌尿是否需要治療以及對有癥狀的尿路感染長期抗菌藥物治療是否優(yōu)于2周治療目前還不明確[12]。為了預防糖尿病患者有癥狀尿路感染的嚴重后果，文獻報道對于能行走的糖尿病患者的無癥狀菌尿、既往有尿路感染發(fā)熱史以及合并其他疾病的需進行治療[11,12,15]，治療方案與那些非復雜性腎盂腎炎患者相同[7]。糖尿病患者上尿路感染可引起腎乳頭壞死，并發(fā)急性上尿路機械性梗阻，造成急性腎盂腎炎并通過血行在腎內播散，需要急診行逆行或順行引流[11]。6．治療后的隨訪復雜性尿路感染含有耐藥細菌的可能性較大是本病的另一個特點，這是復雜性尿路感染患者易于復發(fā)的原因之一[16]。如果泌尿系解剖功能異?；驖撛谛约膊〔荒艿玫郊m正，則尿路感染必然復發(fā)。為此，必須在治療結束的前、后行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗[1]。推薦意見：1．復雜性尿路感染是指尿路感染伴有增加獲得感染或者治療失敗風險的疾病。診斷標準有2條：尿培養(yǎng)陽性以及尿路感染潛在誘發(fā)因素。2．復雜性尿路感染的診斷，除了需行病史采集、體格檢查外，還必須行尿常規(guī)以及中段尿細菌培養(yǎng)檢查，必要時還可以行血液以及影像學檢查。3．復雜性尿路感染的治療方案，除了根據尿培養(yǎng)和藥敏試驗結果選擇敏感抗菌藥物治療外，還需要糾正泌尿系的解剖或功能異常以及治療合并的其他潛在性疾病。4．如需要經驗治療，推薦應用氟喹諾酮類，也可選擇氨基青霉素加BLI、2代或3a代頭孢菌素、或者氨基糖苷類（胃腸外治療）。如果初始治療失敗，或者作為臨床嚴重感染的初始治療，則須改用亦能有效針對假單胞菌的抗菌藥物，如氟喹諾酮（如果未被用于初始治療）、酰氨基青霉素（哌拉西林）加BLI、3b代頭孢菌素、碳青霉烯類、氨基糖苷類+BLI、氨基糖苷類+氟喹諾酮。5．治療時間通常為7-14天，病情需要需延長到21天。并且治療結束后5-9天及4-6周必須進行尿培養(yǎng)和藥敏試驗。三、導管相關的尿路感染

（一）流行病學和相關背景院內感染一直是醫(yī)療工作中的重點，尿路感染是最常見的院內感染，特別是當膀胱置入導管時。將近25%的住院患者由于各種原因曾在醫(yī)院內進行過導尿。在泌尿外科及手術后的患者中，有40%的醫(yī)院內感染發(fā)生在泌尿系統(tǒng)，而其中的80%與留置導尿管有關[1-5]。在20世紀20年代，Foley引入了自留（self-retaining）導尿管。開始時導尿引流系統(tǒng)是開放式的，到留管第四天時菌尿已普遍存在了。隨著塑膠技術和適宜的托囊的引入和發(fā)展，封閉的導管系統(tǒng)引入臨床。菌尿的形成被推遲了，但留置30天后仍會普遍出現[1,6,7]。沒有明確證據顯示留置導尿管可明顯導致重癥或死亡的情況。導管相關感染是低死亡風險的，甚至在老齡患者中也是如此[8-11]。醫(yī)院內導尿管相關菌血癥的研究顯示由此導致的死亡率在9%～13%之間[12,13]。（二）發(fā)病機制在一般情況下，泌尿系統(tǒng)有一定的防御能力[14]。當泌尿系統(tǒng)插入導管后，導管本身可損害許多正常的防御機制：可使正常情況下相對無菌的膀胱內環(huán)境與外環(huán)境相通，微生物可沿著導管的內外表面上行[16]；在導尿的狀態(tài)下，通常有尿液在膀胱或導管內存留，這有利于細菌的增殖[17]；如果導管發(fā)生阻塞，引起膀胱過度膨脹，可使膀胱黏膜損傷和缺血，有利于細菌入侵；導管本身也可通過機械性地破壞和激發(fā)炎癥反應損傷膀胱黏膜[15,18]。生物膜的形成和導管結殼可使細菌對機體的防御以及藥物的治療有較強的抵抗能力，使病原體不易消除而產生持續(xù)性菌尿。1．插入導尿管時由于尿道口附近和外周有細菌存在，插入導尿管時會有一定數量的細菌進入泌尿系統(tǒng)，但由于進入泌尿系的數量相對較少，通常情況下毒力不強，而且人體有一定的防御能力，因此在健康人中一般不會有后果。在間歇性清潔導尿的患者中，插入導尿管時帶入的病菌，可能是患者菌尿的原因

[19,20]。2．插入導尿管后長期留置的導尿管有助于在導管和尿道粘膜間之間形成松散的粘液鞘。此種結構可為細菌的入侵和穿入提供有利的環(huán)境，女性患者陰道前庭被污染的可能性較大，并且尿道長度較短，這可能是多數女性留管患者中產生菌尿的主要原因之一[21,22]。在男性留置尿管的患者中，占主導地位的途徑是病原體通過導管的管腔和尿液收集系統(tǒng)逆行傳播，即上行感染[6]。引流袋的流出孔處于被污染的狀態(tài)，因排放尿液而規(guī)律的開放集尿袋流出孔，以及因沖洗膀胱或其他原因經常開放導尿管與集尿袋的連接點將使細菌進入泌尿系統(tǒng)的可能性增加。3．生物膜感染插入導管后，尿中的物質沉積成薄膜（蛋白質、電解質和其他有機物），此膜可以使導管的任何抗粘著特性失去作用。細菌附著于其表面，隨后出現細菌細胞的分化并且分泌細胞外基質，通過細胞與細胞間的信號傳遞指引形成松散的三維結構，即生物膜。其中的微生物相互之間聯系，在功能上成為一個整體，有利于細菌生存，對機械性清除具有抵抗作用[23,24,85,86,90]。在經導尿管取尿和同時經恥骨上膀胱穿刺獲得的尿中，前者所發(fā)現的菌株有1/4未出現在后者的樣品中，這提示一些微生物僅寄居于導管上[25]。4．結殼作用插入導管后，特別是當產尿素酶的細菌粘附以后，逐漸形成導管的結殼。結殼后的尿管可以產生引流不暢和阻塞，可加重和促進導管相關感染的進展。結殼的導管對周圍組織有機械性的損傷作用，削弱了人體的防御能力。結殼作用受留管時間、導管材質、患者自身情況的影響，不同患者形成明顯導管結殼的時間差異可以很大。（三）導管的使用方式與泌尿系感染通常尿液引流的方式有如下幾種：一次性導尿、短期留管、長期留管、間歇導尿、恥骨上引流、陰莖套引流。在導管相關菌尿的形成中，主要風險因素是留管的持續(xù)時間[19,20,26-28]。對于留置尿管的患者，每天菌尿形成的發(fā)生率為3%～10%[5,29,90]。因此，到第30天絕大多數的患者將有菌尿出現，帶管超過28天的患者中可有50%的患者經歷復發(fā)的導管結殼（recurrentencrustation）和導管阻塞[30-33]。多數文獻認為短期留管時間為7天以內，超過28～30天為長期留管。1.一次性導尿一次性導尿菌尿發(fā)生于1%～5%的患者[5,7,34]。在女性患者、尿潴留的患者、圍產期導尿、前列腺梗阻、糖尿病、虛弱患者和老年患者中危險性增加[35]。2.短期留管大多數短期置管相關菌尿由單一病菌引起，15%可能是多病菌引起[36]，表現為院內的流行菌株或社區(qū)環(huán)境菌株。最常見的菌種為大腸埃希菌[84,90],其余為銅綠假單胞菌、肺炎克雷白桿菌、奇異變形桿菌、表皮葡萄球菌、腸球菌[7,34]。有器械檢查或內鏡手術的置管的患者中（例如TURP）菌尿的發(fā)生顯著增高[37]。3．長期留管盡管長期留管的患者普遍有菌尿發(fā)生，但因上行感染或菌血癥而產生癥狀的情況非常少見。如果留管的患者發(fā)出現發(fā)熱，查明是否存在其他原因特別重要。長期留管患者中，至少有一種菌株的菌尿是普遍存在的情況，大多數患者受二種或以上的菌株感染[38,39]。多菌株菌感染可達95%。最常見的感染微生物是仍是大腸埃希菌，其他相關的菌株包括假單胞菌屬、摩根氏菌屬、不動桿菌屬[7,34,40,90]。少見的是斯氏普羅威登斯菌[38,40]。長期帶管的患者每月尿培養(yǎng)顯示菌株經常變換，無論是否應用抗菌藥物[41]。4．間歇導尿女性患者中應用較多。每次插管大約1%～3%獲得菌尿，到第三周時菌尿普遍存在[42-45]。從臨床經驗上來說，在間歇導尿患者中，尿道周圍感染、發(fā)熱事件、結石和腎功能惡化應比永久留置尿管的患者更少見，但沒有設計良好的對照研究證實這一點。清潔間歇導尿與消毒間歇導尿兩者發(fā)生的癥狀性尿路感染之間沒有區(qū)別，而清潔間歇導尿相對較為方便且費用較低[46，88]。5．恥骨上引流在手術后短期留管的患者中，恥骨上（膀胱造瘺）導尿與經尿道留管在尿路感染的發(fā)生情況上沒有區(qū)別。對于長期置管者，可能與低菌尿發(fā)生有關，目前缺乏有說服力的隨機對照研究證明其在預防導管相關感染上更具優(yōu)勢。由于造瘺口位于患者下腹部，進行護理和清潔不甚方便。對于男性患者，恥骨上留管可減少經尿道插管的其他并發(fā)癥，如尿道狹窄、生殖道繼發(fā)感染等，患者耐受性較好[47-51]。6．陰莖套引流其不利的是可發(fā)生皮膚浸漬和潰瘍。有利的一點是，與長期尿道導尿相比，陰莖套引流菌尿發(fā)生率更低[33,52,91]。采用陰莖套引流的患者推薦每日更換陰莖套引流管[92]（四）導管相關尿路感染的診斷導管相關尿路感染屬于泌尿系感染的一個特殊情況，因此，一些相關的診斷指標可以采用，如尿培養(yǎng)菌尿的診斷標準，膿尿的標準等。但下述情況應加以區(qū)別和重視。1．關于癥狀和體征超過90%的院內導尿管相關感染菌尿是無癥狀的，無法通過癥狀確定感染情況[53]。有癥狀的感染中常見的癥狀是發(fā)熱[90]。如果有上尿路感染或男性生殖系感染，可有相應的臨床癥狀和體征表現。長期帶管的患者往往情況較為復雜，出現發(fā)熱反應，其原因不一定來于泌尿系，應結合其他指標進行綜合判定，如進行血培養(yǎng)等，如果泌尿道中的菌株在血培養(yǎng)結果中出現，可以佐證菌血癥來自于泌尿道。2．菌尿和膿尿菌尿和膿尿的水平及發(fā)展趨勢對將發(fā)展為有癥狀尿路感染的預測作用較差。不推薦單純根據菌尿和膿尿的情況對可能發(fā)生的有癥狀感染進行預測[54,55]。3．關于尿樣的采集從較長時間帶尿管的導管內取尿進行培養(yǎng)與新插入導尿管或恥骨上取尿培養(yǎng)相比，前者無論從微生物的種類和數量上均高于后者。在收集尿樣前更換導管可以避免培養(yǎng)結果假象的出現[53-58]。另外，在送檢尿樣時，如有必要，應通知檢驗部門，該尿樣取自留置尿管患者，因為長期留管患者尿液中的細數量和種類可能較多，與檢驗部門溝通，以便用適當的方式進行培養(yǎng)和檢測，防止誤