生命體征的評估與護理

兒科李金玉生命體征的評估與護理第一節(jié)

體溫的評估與護理臨床上常用什么溫度來代表體溫？直腸溫度最接近人體內(nèi)部溫度

平均范圍口溫

37℃（36.3℃～37.2℃）腋溫

36.5℃(36.0℃～37.0℃)肛溫

37.5℃(36.5℃～37.7℃)（一）體溫的形成：三大營養(yǎng)物質(zhì)在體內(nèi)氧化

所釋放的能量糖、脂肪、蛋白質(zhì)o2氧化CO2,水含氮產(chǎn)物釋放能量化學能ATP轉(zhuǎn)化能量利用肌肉收縮神經(jīng)興奮消化吸收腺體分泌合成生長其它50%熱能維持體溫（散發(fā)至體外）50%

二、體溫的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)體溫的主要中樞在哪里？下丘腦溫度感受器的分布和種類分別是？分布：人體的皮膚、黏膜和內(nèi)臟器官中種類：1）外周溫度感受器

2）中樞溫度感受器（二）體溫的調(diào)節(jié)（二）體溫的調(diào)節(jié)寒冷

皮膚冷覺感受器興奮下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞刺激傳入神經(jīng)

骨骼肌不自主戰(zhàn)栗甲狀腺激素和腎上腺素增加交感神經(jīng)興奮（二）體溫的調(diào)節(jié)炎熱皮膚溫覺感受器興奮下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞刺激傳入神經(jīng)晝夜：年齡：兒童？青壯年？老年？新生兒？性別：女>男運動其他：飲食、情緒、藥物、環(huán)境溫度

三、體溫的生理變化清晨2～6時最低，午后1～6時最高(Elevatedtemperature)病理性發(fā)熱（fever）生理性體溫升高劇烈運動女性月經(jīng)前期與妊娠期應激過熱(hyperthermia）四、體溫升高發(fā)熱（fever）：機體在致熱源作用下，體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點上移而引起調(diào)節(jié)性體溫升高。（腋下溫度大于37或口腔大于37.3，一晝夜溫度大于1可稱發(fā)熱）原因：感染性非感染性：無菌性壞死組織的吸收、腫瘤、變態(tài)反應等過熱（hyperthermia）：體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)失去調(diào)控或發(fā)生調(diào)節(jié)障礙所引起的被動性體溫升高。原因：顱腦損傷、甲亢、燒傷、先天性汗腺缺乏、中暑等1、定義

無致熱原（體內(nèi)因素、周圍環(huán)境溫度過高）有致熱原病因調(diào)定點無變化（體溫調(diào)節(jié)中樞損傷、散熱障礙、效應器障礙）調(diào)定點上移發(fā)病機制體溫可很高，甚至致命體溫可較高，有熱限效應物理降溫對抗致熱原防治原則

過熱和發(fā)熱的比較

過熱

發(fā)熱2.發(fā)熱的程度以口腔溫度為例，發(fā)熱可分為◎低熱

37.3℃～38℃◎中等熱

38.1℃～39℃◎高熱

39.1℃～41℃◎超高熱

41℃以上3.發(fā)熱過程及臨床表現(xiàn)散熱>產(chǎn)熱體溫恢復正常出汗、皮膚潮濕、可有虛脫或休克現(xiàn)象產(chǎn)熱=散熱皮膚潮紅、灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加快、頭痛頭暈、全身不適產(chǎn)熱>散熱驟升和漸升畏寒、寒戰(zhàn)、皮膚蒼白、干燥、無汗體溫上升期高熱持續(xù)期

退熱期及時更換衣被、保暖，密切觀察病情對因，物理或藥物降溫以保暖為主4.常見熱型（fevertype）

各種體溫曲線的形態(tài)稱為熱型

稽留熱馳張熱

間歇熱不規(guī)則熱

稽留熱弛張熱間歇熱不規(guī)則熱溫差在1℃以內(nèi)持續(xù)高熱，24h內(nèi)39--40℃24h內(nèi)溫差在1℃以上，體溫在39℃以上，最低體溫高于正常高熱（大于39℃）與正常體溫在一定期間內(nèi)交替出現(xiàn)，溫差較大發(fā)熱無一定規(guī)律，持續(xù)時間不定肺炎、傷寒敗血癥、肺結(jié)核、化膿性疾病瘧疾、回歸熱流行性感冒，癌性發(fā)熱（1）觀察病情測量體溫：高熱者：4h一次；38.5℃（口溫）以下時4次/d；降至正常3d后，2次/d伴隨癥狀：寒戰(zhàn)，淋巴結(jié)腫大，出血，關(guān)節(jié)腫痛及意識障礙等發(fā)熱的原因及影響因素飲水飲食量，尿量等5.發(fā)熱病人的護理5.發(fā)熱病人的護理（2）降溫處理物理降溫局部（＞39℃）和全身冷療（＞39.5℃）藥物降溫（3）補充營養(yǎng)和水分：高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)補充水分2500～3000ml/d5.發(fā)熱病人的護理（4）增進舒適、預防并發(fā)癥休息口腔護理：病原體生長繁殖易出現(xiàn)口腔感染皮膚護理（5）加強心理護理

1、定義：體溫低于正常范圍。35℃以下。2、原因：散熱過多：產(chǎn)熱減少：體溫調(diào)節(jié)中樞受損：3、臨床表現(xiàn)：體溫不升，皮膚蒼白冰冷，血壓下降，脈搏細弱，心率慢，呼吸減慢，反應遲鈍，意識障礙、甚至昏迷五、體溫過低4、分類輕度：32.1-35℃中度：30-32℃重度：30℃以下可有瞳孔散大，對光反射消失致死溫度：23-25℃五、體溫過低5、護理措施收集資料：一般情況，體溫過低的原因去除病因，給予保暖措施：環(huán)境溫度24℃左右為宜；新生兒置暖箱中密切觀察病情：監(jiān)測生命體征1次/h，直到體溫回復至正常且穩(wěn)定心理護理五、體溫過低（一）體溫計的種類玻璃汞柱體溫計：口表、肛表、腋表2.電子體溫計

3.可棄式體溫計六、體溫的測量

（二）測量體溫的方法1.操作前的準備評估患者并解釋患者的準備體位、情緒運動、進食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，應休息30min后再測量 護士準備用物準備口腔測溫法要點部位：舌系帶兩側(cè)的舌下熱袋時間：3～5min腋下測溫法要點部位：腋窩深處時間：10min直腸測溫法要點部位：肛門內(nèi)3～4cm；時間：3min2、操作步驟

3、注意事項檢查、清點體溫計，正確甩表；切忌放入熱水?？跍販y量禁忌癥。注意：進食吸煙后隔30分鐘測量。腋溫測量禁忌癥。注意：擦干汗液，夾緊。直腸測溫禁忌癥。注意：坐浴等待30min后測量。

3、注意事項嬰幼兒、重病人測溫，守侯在旁。避免影響體溫的各種因素。不慎咬碎體溫計，及時處理立即清除玻璃碎屑，以免損傷口腔粘膜?？诜扒寤蚺Ｄ?，以保護消化道粘膜并延緩汞的吸收病情允許者，進食粗纖維食物，以加快汞的排出。（三）體溫計的消毒及檢查1.消毒

浸泡于消毒液內(nèi)，5min后取出沖洗離心機甩下水銀（35℃以下）放入另一消毒液容器內(nèi)30min取出，冷開水沖洗消毒紗布擦干，存放在清潔盒內(nèi)備用（三）體溫計的消毒及檢查2.檢查檢查目的：保證測量的準確性方法：水銀柱甩至35℃以下；在40℃以下的水中測試3min后取出檢視；誤差在0.2℃以上不能使用。第二節(jié)脈搏的評估與護理

心臟收縮一、正常脈搏及生理變化（一）脈搏的產(chǎn)生左心室射血主動脈壓力升高管壁擴張心臟舒張動脈管壁彈性回縮

動脈管壁隨著心臟的舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏搏動形成動脈脈搏一、正常脈搏及生理變化

脈率（pulserate）：60～100次/min；脈率與呼吸的比例是4：1

脈律（pulserhythm）：均勻規(guī)則，間隔時間相等強度（pulseforce）：每搏強弱相同動脈壁的情況（conditionofarterialwall

）：光滑、柔軟，有一定的彈性（二）正常脈搏的特征影響因素？（一）脈率異常

二、異常脈搏的評估及護理

速脈(tachycardia)：成人：P>100次/min

見于高熱、甲亢、心衰、休克、貧血等

緩脈(bradycardia)：成人：P60次/min

見于房室傳導阻滯、藥物間歇脈(intermittentpulse):

在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇，亦稱過早搏動或期前收縮。脈搏短絀(pulsedeficit)：單位時間內(nèi)脈率少于心率；其特點為心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強弱不等。二、異常脈搏的評估與護理（二）節(jié)律異常

洪脈（fullpulse）：高熱、甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全

絲脈（threadypulse）：休克、全身衰竭

水沖脈（waterhammerpulse）：脈壓增大

交替脈（alternatingpulse）：器質(zhì)性心臟病

奇脈（paradoxicalpulse）：心包填塞二、異常脈搏的評估與護理（三）強度異常三、脈搏的測量（一）部位（二）測量步驟

核對、解釋→體位→以示指、中指、無名指的指尖按于橈動脈→計數(shù)→記錄脈搏短絀者應由2名護士同時測量，一人聽心率，另一人測脈率，由聽心率者發(fā)出“起”或“?！笨诹睿嫊r１min。脈搏短絀測一分鐘（三）注意要點診脈前病人安靜，體位舒適。不可用拇指診脈，因拇指小動脈搏動較強，易與病人脈搏混淆。為偏癱病人測脈，應選擇健側(cè)肢體。第三節(jié)

血壓的評估與護理血壓(bloodpressureBP)是指血液在血管內(nèi)流動時對單位面積血管壁的側(cè)壓力。一般指動脈血壓。一、正常血壓及生理變化

（一）影響血壓的因素內(nèi)在因素外在因素①心輸出量①年齡性別②血管壁的彈性②運動③循環(huán)血量③精神因素④外周阻力④體位（站>坐>臥）⑤血液粘度⑤部位（下肢>上肢,右上>左上）⑥晝夜⑦其他（環(huán)境、疼痛）一、正常血壓及生理變化（二）正常血壓值正常成人安靜狀態(tài)下：收縮壓90～139mmHg舒張壓60～89mmHg脈壓30～40mmHg（換算公式：1kPa=7.5mmHg1mmHg=0.133kPa）一、正常血壓及生理變化

未服用抗高血壓藥的情況下，成人收縮壓≥140mmHg

（18.6Kpa）和（或）舒張壓≥90mmHg

（12Kpa）為高血壓。（1999，WHO/ISH）（一）高血壓（hypertension）二、異常血壓的評估及護理血壓水平的分類

分級收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）

正常血壓<120<80正常高值120～13980～89高血壓

14090

I級高血壓（輕度）140～15990～992級高血壓（中度）160～179100～1093級高血壓（重度）

180110單純收縮期高血壓

140<902010版中國高血壓分類標準（二）低血壓（hypotension）

血壓低于90／60mmHg，有明顯的血容量不足的臨床表現(xiàn)：如脈搏細速、心悸、頭暈等稱為低血壓。原因：常見于休克、大出血等患者二、異常血壓的評估及護理控制體重：體重下降5-10Kg，收縮壓下降5-20mmHg2.合理膳食：限鈉、低脂、高維生素、富含纖維、補充適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、補充鉀和鈣3.戒煙限酒4.控制情緒5.堅持運動：快速步行6.加強監(jiān)測：密切觀察血壓變化；合理用藥（三）高血壓患者的護理(一）血壓計種類三、血壓的測量＊水銀式血壓計＊表式血壓計＊電子血壓計（二）測量血壓的準備評估病人情況及影響血壓測量的因素用物準備病人準備環(huán)境準備整潔、安靜、光線充足三、血壓的測量（三）測量方法三、血壓的測量

體位：所測部位的手臂位置(肱動脈)與心臟在同一水平上坐位：平第四肋臥位：平腋中線（三）測量方法三、血壓的測量腘動脈體位：卷褲；仰臥、俯臥、側(cè)臥舒適袖帶纏于大腿下部，其下緣距腘窩3－5cm，聽診器置于腘動脈搏動最明顯處其余同肱動脈測量法（三）測量方法

1.血壓計的準確性：定期檢查及校對血壓計。2.測量的準確性和可比性，做到四定：定時間、定部位、定體位、定血壓計3.正確選擇測量肢體：偏癱、一側(cè)肢體外傷或手術(shù)的病人測血壓應選擇健側(cè)肢體。4.血壓異?；蚵牪磺鍟r，應重復測量，必要時，雙側(cè)對照（四）注意事項三、血壓的測量（五）影響讀數(shù)的因素袖帶過窄偏高袖帶過寬偏低被測肢體位置過高偏低被測肢體位置過低偏高袖帶過松偏高袖帶過緊偏低運動、抽煙等后立即測量

偏高三、血壓的測量第四節(jié)呼吸的評估與護理

一、正常呼吸及生理變化（一）呼吸過程外呼吸肺通氣肺換氣氣體在血液中的運輸內(nèi)呼吸空氣呼吸道肺泡肺毛細血管肺靜脈左心動脈肺動脈右心靜脈毛細血管組織細胞02co2肺通氣肺換氣外呼吸氣體運輸內(nèi)呼吸呼吸過程三環(huán)節(jié)(二）呼吸運動的調(diào)節(jié)1.呼吸中樞:脊髓、延髓、腦橋、間腦、大腦皮質(zhì)2.呼吸的化學性調(diào)節(jié)3.呼吸的反射性調(diào)節(jié)血液中PaCO2[H+]PaO2

呼吸中樞呼吸加深加快PaO2

、PaCO2、[H+]

(三）正常呼吸及生理變化1.呼吸正常值16～20次/分2.生理變化

年齡新生兒30~40次/min

性別女高于男血壓大幅度變動時可反射性地影響呼吸體溫其他：情緒變化、運動、氣壓等

頻率異常深淺度異常節(jié)律異常聲音異常形態(tài)異常呼吸困難二、異常呼吸的評估及護理（一）異常呼吸的評估>24次/分<10次/分淺慢→深快→淺慢→呼吸暫停呼吸與呼吸暫停交替頻率深度節(jié)律（一）異常呼吸的評估蟬鳴樣呼吸鼾聲呼吸

二、異常呼吸的評估及護理聲音異常胸式呼吸↓腹式呼吸↑腹式呼吸↓胸式呼吸↑形態(tài)異常（一）異常呼吸的評估呼吸困難（dyspnea）定義：指患者感到空氣不足，呼吸費力，并有呼吸頻率、節(jié)律和深淺度的異常及呼吸肌加強收縮的表現(xiàn)。原因：氣道阻塞、肺擴張受限、肺實變或肺不張、心力衰竭等類型：吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難（二）異常呼吸的護理措施

心理護理

調(diào)節(jié)室內(nèi)溫濕度

保持空氣新鮮，禁止吸煙調(diào)整體位

根據(jù)病情安置合適的體位，以緩解呼吸困難，保證患者休息，減少耗氧量保持呼吸道通暢指導有效咳嗽，及時清除呼吸道分泌物，協(xié)助排痰，必要時給予吸痰藥物及吸氧

根據(jù)病情給予氧氣吸入或使用人工呼吸機，以改善呼吸困難用物準備病人準備步驟：觀察呼吸頻率、深度、節(jié)律、音響、形態(tài)及有無呼吸困難計數(shù)正常呼吸測30s，乘以2；異常呼吸病人或嬰兒應測１min危重病人呼吸微弱，可用少許棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花被吹動的次數(shù)。記錄三、呼吸測量1.深呼吸2.腹式呼吸3.縮唇呼吸四、促進呼吸功能的護理技術(shù)（一）呼吸訓練的技術(shù)（二）清除呼吸道分泌物（三）氧氣療法1.有效咳嗽2.叩擊3.體位引流4.吸痰法1.深呼吸（deepbreathing）2.腹式呼吸(diaphragmaticbreathingexercise)3.縮唇呼吸(pursed-lippedbreathing)四、促進呼吸功能的護理技術(shù)（一）呼吸訓練的技術(shù)1.深呼吸（deepbreathing）通常用于克服肺通氣不足指導患者用鼻緩慢深吸氣，然后用嘴慢慢呼氣訓練的時間根據(jù)患者呼吸功能和一般情況而定，一般每次訓練4次，每次5～10min2.腹式呼吸可用于慢性阻塞性肺病患者，以減輕呼吸頻率，增加潮氣量，減少功能殘氣量。訓練時取放松體位，將手放于腹部，用鼻緩慢吸氣時腹部盡可能擴張，然后收緊腹部肌肉，通過縮唇呼出氣體。反復訓練1min，休息2min，每天數(shù)次。3.縮唇呼吸可訓練呼吸肌，延長呼氣時間，增加呼氣時氣道壓力，防止呼氣時小氣道過早陷閉，以利肺泡氣體排出，減少殘余氣量。用鼻吸氣，然后收緊腹肌，緩慢、均勻地通過縮窄的唇呼氣，呼氣時將嘴唇縮成口哨狀。1.有效咳嗽2.叩擊(percussion)3.體位引流(postural)4.吸痰法（aspirationofsputum）四、促進呼吸功能的護理技術(shù)（二）清除呼吸道分泌物1.有效咳嗽不能有效咳嗽原因：呼吸道疾病、呼吸短促、害怕疼痛、藥物抑制迷走神經(jīng)興奮性、方法不正確指導要點：坐位或半臥位，屈膝前傾，深吸氣后屏氣，腹肌用力作爆破性咳嗽；傷口按壓2.叩擊（percussion）方法：手握成空杯狀，由下往上、有外往內(nèi)叩擊胸背部時間：餐后2小時或餐前30分鐘進行，15-20分鐘/次，每天2-3次叩擊同時鼓勵患者做深呼吸、咳嗽、咳痰定義：用手叩擊胸背部使呼吸道分泌物松脫而易于排出體外的技術(shù)適應癥：久病體弱、長期臥床、排痰無力者2.叩擊方法：手握成空杯狀，由下往上、有外往內(nèi)叩擊胸背部結(jié)合其他措施不可在裸露的皮膚、乳房組織、脊椎、肋骨以下部位或傷口處施行操作時暫停吸氧定義：用手叩擊胸背部使呼吸道分泌物松脫而易于排出體外的技術(shù)

3.體位引流(posturaldrainage)

定義：置患者于特殊體位，將肺與支氣管所存積的分泌物，借助重力作用使其流入大氣管并咳出體外的方法。適用：支氣管擴張、肺膿腫等。禁忌：高血壓、心衰、衰弱、牽引、極度疼痛、意識不清者等。

每日2～4次，15~30min/次，之后漱口，記錄引流痰量及性狀方法引流開始時可適當變動體位，以找到最佳位置。引流時配合拍背、腹式呼吸體位引流的次數(shù)根據(jù)分泌物多少而定、引流宜在兩餐之間進行引流不宜時間過長引流期間鼓勵患者咳嗽4.吸痰法(aspirationofsputum)定義：是指經(jīng)口、鼻腔、人工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通暢，預防吸入性肺炎、肺不張等的一種方法。臨床上主要用于年老體弱、危重、昏迷、麻醉未醒前等各種原因引起的不能有效咳嗽者。

4.吸痰法中心負壓吸引電動吸引器吸痰法步驟：核對、解釋→檢查、調(diào)負壓（小兒<300mmHg，成人300-400mmHg）→吸痰→觀察→記錄→整理消毒。吸痰前檢查電動吸引器性能是否良好插管時不可使用負壓。吸痰動作輕柔，防止損傷呼吸道黏膜痰液粘稠時，可配合叩擊、蒸汽吸入、霧化吸入每次吸痰時間＜15秒，以免造成缺氧采用左右旋轉(zhuǎn)，向上提拉的手法。先吸口咽部，再吸氣管內(nèi)分泌物。注意事項（1）若鼻腔口腔和氣管切開需要同時吸痰時，先吸口腔再吸氣管切開處，再吸鼻腔或口腔。注意觀察患者的反應。嚴格執(zhí)行無菌操作，吸痰盤內(nèi)用物應更換消毒1-2次/d，每根吸痰管只用1次貯液瓶內(nèi)吸出液應及時傾倒，不超過2/3注意事項（2）

指通過給氧，提高動脈血氧分壓和血氧飽和度，增加動脈血氧含量，糾正各種原因引起的缺氧狀態(tài)，促進組織新陳代謝，維持機體生命活動的一種治療方法。（三）氧氣療法（oxygentherapy）類型PaO2SaO2常見原因低張性吸入氧氣濃度過低、外呼吸功能障礙等，COPD，先心血液性貧血、CO中毒、輸入大量庫存血循環(huán)性休克、心功能不全組織性氰化物、硫化物、磷等引起的中毒，大量放射線照射、維生素缺乏

氧療對低張性缺氧患者療效最好，能迅速提高PaO2

、SaO2和CaO2。氧療對心功能不全、休克、嚴重貧血、CO中毒等患者也有一定的療效。1.缺氧分類和氧療的適應癥

適應癥1.肺活量減少，因呼吸系統(tǒng)疾患而影響肺活量2.心肺功能不全，使肺部充血而致呼吸困難者3.各種中毒引起的呼吸困難4.昏迷患者5.其他：某些外科手術(shù)前后、大出血休克、分娩時產(chǎn)程過長或胎兒心音不良等。缺氧程度PaO2mmHgSaO2癥狀措施輕度﹥50﹥80％意識清楚、無紫紺一般不吸氧﹥50﹥80％意識清楚、伴呼吸困難低濃度氧療，1－2L/ml中度30～5060～80％正?；驘┰瓴话?，紫紺、呼吸困難需氧療，3－4L/ml重度﹤30﹤60％昏迷或半昏迷，顯著紫紺、呼吸極度困難（三凹征）氧療的絕對適應癥4－6L/ml2.缺氧程度判斷

根據(jù)缺氧癥狀和血氣分析判斷缺氧程度

3.吸氧裝置

中心供氧裝置

氧氣筒供氧氧氣筒內(nèi)的氧氣供應時間：可供應時間=[壓力表壓力-5（kg/cm2)]×氧氣筒容積（L）

1kg/cm2×氧流量（L/min）×60min