臨床營養(yǎng)支持

臨床營養(yǎng)支持

ClinicalNutritionalSupport

-------概念與基本處理原則

CONCEPTANDBASICPRINCIPLES

OFMANAGEMENT

蘭大一院東崗院區(qū)重癥醫(yī)學科艾慶娟20世紀醫(yī)學的重要發(fā)展抗生素應(yīng)用輸血技術(shù)重癥監(jiān)護麻醉技術(shù)營養(yǎng)支持體外循環(huán)免疫調(diào)控

----克氏外科學深切治療部ICUIntensiveCareunit一、監(jiān)護二、治療ICU治療技術(shù)機械通氣技術(shù)血液凈化技術(shù)營養(yǎng)支持技術(shù)循環(huán)輔助技術(shù)感染控制技術(shù)腦復蘇術(shù)臨床營養(yǎng)支持與各種治療手段同樣重要

臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展

第一次革命1968年，Wilmore等提出經(jīng)靜脈輸注高營養(yǎng)并在臨床實施，開創(chuàng)了臨床營養(yǎng)治療的新起點，完全腸外營養(yǎng)(TPN)在臨床取得了廣泛開展。1987年，Cerra等提出了從靜脈高營養(yǎng)到代謝支持的概念轉(zhuǎn)變。

從……傳統(tǒng)提供能量、氮源為目的轉(zhuǎn)變……提供細胞所需的營養(yǎng)底物以維持其基本結(jié)構(gòu)和代謝從而保持和改善組織、器官的功能，達到臨床治療目的。臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展

但是，TPN的并發(fā)癥及不足也逐漸被重視:80年代腸道粘膜屏障及細菌易位學說提出多功能器官衰竭的機理研究進展肝功能受損及淤膽的發(fā)生靜脈輸注引起的并發(fā)癥

腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）完全腸外營養(yǎng)（TPN）臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展第二次革命80年代

腸道內(nèi)營養(yǎng)(EN)新概念的推出90年代

對EN和PN的認識和手段走向成熟，營養(yǎng)制劑不斷發(fā)展。代謝調(diào)理

應(yīng)用藥物或生物制劑等以達到改變機體對疾病的反應(yīng)，抑制機體分解激素的作用，降低凈蛋白分解率，保存蛋白質(zhì)的目的。（1）使用合成激素：如生長素、胰島素和類固醇激素（2）拮抗分解激素受體阻滯劑：如酚妥拉明、雷尼替丁、納絡(luò)酮等；（3）拮抗炎癥介質(zhì)（細胞因子）（4）拮抗細胞代謝（酶）免疫營養(yǎng)補充免疫調(diào)節(jié)物質(zhì)：

谷氨酰胺（力太-華瑞公司）精氨酸3脂肪酸核糖核酸臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展第三次革命??

國際臨床營養(yǎng)現(xiàn)狀應(yīng)用規(guī)范，基礎(chǔ)研究深入，有應(yīng)用準則腸外營養(yǎng)發(fā)展全合一制劑，使用更為方便腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)展更趨合理，臨床制劑種類較多

---特殊配方應(yīng)用不同疾病腸內(nèi)營養(yǎng):腸外營養(yǎng)

美國約5:1；歐洲約1:1；日本約2:1

我國臨床營養(yǎng)現(xiàn)狀腸外營養(yǎng)：80年代引入，臨床應(yīng)用廣泛，效果明顯，但規(guī)范應(yīng)用仍需提高。腸內(nèi)營養(yǎng)：90年代再認識，但仍未正常開展，與國際差距較大，沒有使用標準。地區(qū)差異較大：江、浙、滬、北京等地

PN:EN＝5:1

PN:EN＝20:1

臨床營養(yǎng)支持

(clinicalnutritionalsupport)

營養(yǎng)支持

1、膳食營養(yǎng)：

營養(yǎng)科

2、臨床營養(yǎng)支持：

臨床醫(yī)療的治療手段之一。

臨床科室、藥劑科、營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)支持的原因

1、攝取不足：

不愿進取、不能進食、胃腸功能紊亂（消化、吸收障礙）。

2、消耗增加：應(yīng)激、內(nèi)分泌、代謝紊亂，代謝率增高。臨床營養(yǎng)支持的目的1、提供能源營養(yǎng)底物。2、提高機體抗應(yīng)激、抗感染能力。3、減少自身組織分解，維持人體蛋白質(zhì)：

——短半衰期蛋白質(zhì)

——酶

——轉(zhuǎn)運蛋白

——免疫蛋白

——凝血因子4、維護腸道屏障及其功能，保護組織、器官的結(jié)構(gòu)與功能。

臨床營養(yǎng)支持指引

基本原則營養(yǎng)支持要循序漸進，其過程不對病人產(chǎn)生損害，不增加病人代謝負擔為準則。提供充足的蛋白質(zhì)（氮量）。

危重病人：1g·kg-1·d-1的蛋白質(zhì)，然后增加到1.5g·kg-1·d-1；。盡可能經(jīng)胃腸道營養(yǎng)（EN）

只要有20%的營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)胃腸道攝入，就可維持胃腸道結(jié)構(gòu)和功能的穩(wěn)定。臨床營養(yǎng)支持的時機（1）估計在7天以上不能自我提供足夠的營養(yǎng)。（2）應(yīng)激與高代謝疾?。ㄈ鐢⊙Y、多發(fā)創(chuàng)傷等）時，則需更早（2天后）。（3）原有營養(yǎng)不良：體重下降，通常體重10％。（4）復蘇病人，需在呼吸與循環(huán)穩(wěn)定后才能進行。臨床營養(yǎng)支持的實施

（第一步驟）

基礎(chǔ)能量需要/實際能量需要間接熱能測定儀：監(jiān)測呼吸商和實時能量消耗方法一臨床營養(yǎng)支持的實施

（第一步驟）

基礎(chǔ)能量需要/實際能量需要Harris-Benedict公式：男:kcal/24h=66+(13,7x體重kg)+(5,0x身高(cm))-(6,8x年齡)女:kcal/24h=655+(9,6x體重kg)+(1,8x身高(cm))-(4,7x年齡)WilmoreandKinney：腹部簡單手術(shù)+10%多發(fā)傷，困難手術(shù) +25%重度感染（膿毒癥，SIRS) +40%燒傷 +100%實際能量需要：肌肉做功活動（如下床、行走、煩躁）熱量增加10％－25％。發(fā)熱增加所需熱量為每升高1℃增加5％－10％

方法二？臨床營養(yǎng)支持的實施（第一步驟）

基礎(chǔ)能量需要/實際能量需要臨床估算：正常人時，30-35kcal·kg-1·d-1輕度應(yīng)激時，25-30kcal·kg-1·d-1中度應(yīng)激時，10-25kcal·kg-1·d-1高度應(yīng)激時，<20kcal·kg-1·d-1WilmoreandKinney：腹部簡單手術(shù)+10%多發(fā)傷，困難手術(shù) +25%重度感染（膿毒癥，SIRS) +40%燒傷 +100%實際能量需要：肌肉做功活動（如下床、行走、煩躁）熱量增加10％－25％。發(fā)熱增加所需熱量為每升高1℃增加5％－10％

方法三簡單估算：WilmoreandKinney：腹部簡單手術(shù)+10%多發(fā)傷，困難手術(shù) +25%重度感染（膿毒癥，SIRS) +40%燒傷 +100%實際能量需要：肌肉做功活動（如下床、行走、煩躁）熱量增加10％－25％。發(fā)熱增加所需熱量為每升高1℃增加5％－10％

體重（kg）熱量（kcal／d）501300601500701700801900臨床營養(yǎng)支持的實施（第一步驟）

基礎(chǔ)能量需要/實際能量需要方法四？臨床營養(yǎng)支持的實施（第二步驟）確定非蛋白質(zhì)熱量的碳水化合物(糖)與脂肪的比例

1、碳水化合物：可占到60％

危重病人，葡萄糖最大量可達400－500g/d，或最大輸注速度4-5mg·kg-1·min-1。2、脂肪：占總熱量的3％-30％

敗血癥病人可達40％－50％。

非蛋白熱量最佳比率碳水化合物：脂肪=7:3

建議使用合適的糖:脂比葡萄糖與脂肪比例（%）

普通配方經(jīng)濟配方高度應(yīng)激危重狀態(tài)Ⅱ型呼吸衰竭糖尿病腫瘤葡萄糖6090-1007070-10040-6040脂肪乳劑400-10300-3060-5060*葡萄糖:腦神經(jīng)細胞、紅細胞、腎髓質(zhì)和絕大部分免疫細胞的主要能量來源；價格低廉。缺點：(1)過多輸注耗氧量增加，CO2和水生成增加。

(2)必需脂肪酸缺乏。

每天脂肪占非蛋白質(zhì)熱量的2%，可避免必需脂肪酸缺乏。臨床營養(yǎng)支持的實施（第三步驟）確定蛋白質(zhì)需要量（1g氮=6.25g蛋白質(zhì)）

正常人的蛋白質(zhì)需要量≌1g·kg-1·d-1

WilmoreandKinney：腹部簡單手術(shù)+10%多發(fā)傷，困難手術(shù) +25%重度感染（膿毒癥，SIRS) +40%燒傷 +100%方法一根據(jù)非蛋白熱量：氮估算：所需氮量=所需能量（kcal）／150或所需蛋白質(zhì)量=6.25×(kcal/150)

正常人普通飲食1：300-1：350臨床營養(yǎng)的普通配方1：150危重應(yīng)激、高代謝的病人1：100方法二臨床營養(yǎng)支持的實施（第四步驟）確定其它物質(zhì)需要量1、電解質(zhì)

2、維生素（1）水溶性維生素（水樂維他）：

C、B、葉酸、煙酸

（2）脂溶性維生素（維他利匹特）：D、E、K3、礦物質(zhì)與微量元素（安達美）

考慮行TPN一周以上應(yīng)及早補充。4、胰島素（1）標準全腸外營養(yǎng)液（TPN）：含葡萄糖210g/L；控制液體量的配方為250g/L；腎功能不良者配方為280g/L。（2）估算初始胰島素用量：

a．血糖＞150mg/dl（8.4mmol/L）時,需10U／250g葡萄糖。

b．血糖＞200mg/dl（11.2mmol/L）時,需20-25U／250g葡萄糖。

c．血糖＞250mg/dl（14mmol/L）時,需30-35U／250g葡萄糖（3）按血糖和所用葡萄糖濃度給予。如營養(yǎng)是24小時勻速入，可用恒速泵推注胰島素（1-4μ/小時），血糖維持在12mmol/L以下為宜，理想為6-9mmol/L。5、其它營養(yǎng)素膳食纖維（瑞能、瑞素、瑞代）谷氨酰胺（力太）--腸粘膜上皮燃料精氨酸魚油（ω-3脂肪酸）(EN-瑞能、PN力能)核苷酸確定的合理實施途徑否管飼喂養(yǎng)否口服攝入是口服攝入>90％需要量是胃腸道是否有功能、能否安全使用腸外營養(yǎng)外周靜脈中心靜脈臨床營養(yǎng)支持的實施（第五步驟）全腸外營養(yǎng)（TPN）/部分腸外營養(yǎng)？腸外營養(yǎng)（靜脈營養(yǎng)）PN途徑的選擇(1)成分:

*“三合一”配方:葡萄糖,脂肪,氨基酸

*分別輸注：(2)方法:中心靜脈營養(yǎng)

周圍靜脈營養(yǎng)（營養(yǎng)液滲透壓較低）

將葡萄糖、脂肪乳劑、氨基酸、電解質(zhì)、水溶性維生素、脂溶性維生素、微量元素等按一定順序加入3升PVC輸液袋內(nèi)，20~24小時均勻滴注。

三大靜脈營養(yǎng)要素制劑一覽表葡萄糖總量(ml)熱量(Kcal)

25%葡萄糖50050010%葡萄糖500200

脂肪總量(ml)熱量(Kcal)

10%英脫利匹特50055020%力能

250500

氨基酸總量(ml)氮量(克)

8.5%樂凡命2503.611.4%樂凡命

2504.5例：某患者需能量非蛋白熱量為1500kcal/天,熱:氮=150:1方案TPN流質(zhì)+PN葡萄糖25%GS1000ml(1000kcal)流質(zhì)(500kcal)+25%GS500ml(500kcal)=1000kcal脂肪20%力能250ml(500kcal)10%英脫利匹特500ml(500kcal)流質(zhì)50kcal+20%力能250ml(500kcal)=550kcal氮量11.4%樂凡命500ml(9.0g)8.5%樂凡命750ml(10.8g)流質(zhì)2g+8.5%樂凡命500ml(7.2g)=9.2g糖：脂2:12:1維生素水樂維他維他利匹特水樂維他維他利匹特微量元素安達美Na.K.ClNS500ml/23.4%NaCl25ml視情況而定胰島素糖：胰島素=8：1管飼喂養(yǎng)途徑選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風險鼻胃(腸)管飼否胃造口術(shù)否空腸造口術(shù)是高度肺吸入風險胃腸造口術(shù)是預測時間>6周?管飼喂養(yǎng)管飼輸入方式：

①分次投給：

每天6~8次，每次200ml。

②間歇重力滴注：

每天4~6次，每次250~500ml，

持續(xù)12~24小時。

③連續(xù)輸注：

每天連續(xù)24小時均勻輸注。喂養(yǎng)計劃：（1）從腸外營養(yǎng)過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)從腸外營養(yǎng)過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)必須逐漸進行，

否則將加重腸道的負擔而不利病人恢復。腸外營養(yǎng)+管飼單純管飼

管飼+經(jīng)口攝食正常經(jīng)口攝食第一天第二天第三天第四天第五天第六天速率ml/h20406080100100量（ml）4008001200160020002000時間（h）202020202020間隔（h）444444（2）腸內(nèi)營養(yǎng)作為唯一營養(yǎng)來源:如：30kcal/kg/日平均劑量1500ml/日,1950kcal/日管飼劑量表(通過重力或泵調(diào)整輸注速度)管飼喂養(yǎng)不應(yīng)該驟然地停掉。如果允許，應(yīng)持續(xù)管飼喂養(yǎng)直到口服可以

滿足病人營養(yǎng)攝入量的2/3。應(yīng)該嚴格記錄出入量。喂養(yǎng)計劃：從管飼到口服1234確定適當?shù)臓I養(yǎng)制劑臨床營養(yǎng)支持的實施（第六步驟）腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)種類營養(yǎng)底物類型濃度脂肪乳劑長鏈中長鏈30%、20%、10%氨基酸均衡氨基酸支鏈氨基酸谷氨酰胺11.4%