糖尿病護理查房

糖尿病護理查房碭山縣人民醫(yī)院

病情介紹

患者女45歲因“頭暈心悸惡心嘔吐2天”于2012年8月10號入院。既往有糖尿病、甲減、高血壓及冠心病史。入院時查體：T36.4℃P92次/分R26次/分BP104/53mmHg神智清楚，急性病容，抬入病房，呼吸深快，皮膚彈性差，口唇無紫紺。雙肺呼吸音粗，無干濕性羅音。腹部軟，無壓痛及反跳痛。肢體活動自如，巴氏征陰性。急查微量血糖＞33.3mmol/L，靜脈血血糖54.98mmol/L，血鉀7.67mmol/L，血鈉122mmol/L，尿糖+++，尿酮體±。診斷：2型糖尿病糖尿病酮癥酸中毒高鉀血癥治療：完善相關(guān)檢查、吸氧、心電監(jiān)護、降低血糖、糾正電解質(zhì)紊亂、抗炎補液對癥處理。一、糖尿病概念糖尿?。―M）是由遺傳因素、免疫功能紊亂、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各種致病因子作用于機體導(dǎo)致胰島功能減退、胰島素抵抗等而引發(fā)的糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂綜合征。二、糖尿病分型1型糖尿病2型糖尿病占90%以上其他特殊類型妊娠糖尿病三、病因與發(fā)病機制不同類型的糖尿病其病因不同。概括而言，引起糖尿病的病因可歸納為遺傳因素及環(huán)境因素兩大類。發(fā)病機制可歸納為不同病因致胰島B細胞分泌胰島素缺陷和（或）外周組織胰島素利用不足，而引起糖、脂肪及蛋白質(zhì)等物質(zhì)代謝紊亂。四、臨床表現(xiàn)臨床上以高血糖為主要特點，典型病例可出現(xiàn)多尿、多飲、多食、消瘦等表現(xiàn)，即“三多一少”癥狀，糖尿病（血糖）一旦控制不好會引發(fā)并發(fā)癥，導(dǎo)致腎、眼、足等部位的衰竭病變，且無法治愈。部分患者長期血糖控制不好或誘因作用下可發(fā)生糖尿病危象。糖尿病危象概念指糖尿病控制不佳，在應(yīng)激情況下誘發(fā)酮癥酸中毒，高滲性非酮癥性昏迷，乳酸性酸中毒等急性并發(fā)癥及因糖尿病治療不當(dāng)或胰島素分泌異常而引起的低血糖危象。病因及誘因多見于1型糖尿病，2型糖尿病在一定誘因下也可以出現(xiàn)DKA。任何引起胰島素相對或絕對不足的因素，均可成為DKA的誘因，常見于：1.感染最常見的誘因，以呼吸道、消化道、以及中耳感染為多見。2.應(yīng)激狀態(tài)主要見于創(chuàng)傷、手術(shù)、分娩和嚴重精神刺激等。3.心血管事件包括心肌梗死、中風(fēng)、肺栓塞等。4.降糖藥物使用不當(dāng)病人停用口服降糖藥物或胰島素或者不適當(dāng)?shù)販p少降糖藥物的劑量。【酮癥酸中毒（DKA）

】病因及誘因5.飲食失調(diào)多見于暴飲暴食者。6.胃腸疾患胰腺炎是常見的誘發(fā)因素，及嚴重嘔吐、腹瀉或厭食等因素。7.藥物如糖皮質(zhì)激素，甲狀腺素等。8.飲食不足或脫水9.電解質(zhì)紊亂常見于低鉀血癥患者。病因及誘因【高滲性昏迷(DNHS)】

胰島素相對不足或胰島素抵抗是DNHS的基本病因。發(fā)病幾乎均有誘因，常見誘因分三類：1.引起血糖升高的因素①應(yīng)激狀態(tài)：感染、手術(shù)、分娩、外傷和心腦血管意外等，機體內(nèi)糖皮質(zhì)激素和兒茶酚胺等升糖激素升高，從而誘發(fā)高血糖。②糖攝入過多：攝入高糖食品或靜脈輸入大量葡萄糖。③藥物：噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素、氯丙嗪、苯妥英納、心得安和免疫抵制劑等，利尿劑不僅加重脫水，而且可以抑制胰島素分泌和減低胰島素敏感性。④內(nèi)分泌疾病：柯興綜合征、甲亢和肢端肥大癥等，使胰島素反調(diào)節(jié)激素升高。病因及誘因2.導(dǎo)致失水或脫水的因素①使用利尿劑和脫水制劑。②入水量不足，或者嘔吐、腹瀉、胃腸引流等原因，引起脫水。③大面積燒傷。④血液凈化療法。3.腎功能不全急性或慢性腎功能不全，使腎小球濾過率明顯下降，血糖的清除，由此降低。病因及誘因【乳酸中毒】

根據(jù)病因和發(fā)病機制乳酸性酸中毒分為A、B兩型：1.A型：見于明顯的缺氧和組織灌注不良、心肺功能不全、嚴重貧血出血、低血壓、休克、窒息、一氧化碳中毒。2.B型：多種疾病與乳酸性酸中毒有關(guān)，確切發(fā)病機制不明。①多見于2型糖尿病，其他包括低血糖、惡性腫瘤、敗血癥、尿毒癥、胰腺炎和胃腸疾病。②藥物和化學(xué)物質(zhì)：一些常用的藥物在過量使用時可引起乳酸中毒，常見的有雙胍類、果糖、山梨醇、木糖醇、甲醇、乙醇、撲熱息痛、水楊酸類和乙二醇等。③遺傳性疾病：先天性酶缺乏（葡萄糖-6磷酸酶、丙酮酸脫氫酶和羧化酶、果糖1.6-二磷酸酶等）病因及誘因【低血糖危象】1.空腹低血糖①內(nèi)分泌性：1）胰島素或胰島素樣物質(zhì)增多見于胰島素瘤或胰外腫瘤；2）激素缺乏生長激素或腎上腺皮質(zhì)激素缺乏癥；②肝源性：1）獲得性肝病中毒性肝炎、肝硬化、肝淤血和晚期肝Ca等；2）先天性糖源代謝酶缺乏見于糖源累積癥、果糖-1,6二磷酸酶和丙酮酸羧激酶等葡萄糖異生酶缺乏性疾病；3）營養(yǎng)障礙性嬰兒酮癥低血糖，嚴重營養(yǎng)不良，妊娠后期和尿毒癥等；4）胰島素自身反應(yīng)性低血糖體內(nèi)存在胰島素抗體或胰島素受體抗體。病因及誘因2.餐后低血糖或反應(yīng)性低血糖①特發(fā)性低血糖臨床上最為多見，餐后2-4h發(fā)作，可自行恢復(fù)；②早期糖尿病低血糖發(fā)生在餐后3-4h，由于患者進食后引起的遲發(fā)性胰島素和c-肽釋放；③胃腸手術(shù)后低血糖；④其他可見于半乳糖血癥，遺傳性果糖不耐受等疾病。病因及誘因3.藥源性低血糖①胰島素用量不當(dāng)或飲食不調(diào)等均可誘發(fā)低血糖；②阿司匹林類制劑本身具有降糖效應(yīng)，并可增強磺脲類降糖藥的作用；③酒精大量飲酒并進食過少，可使糖異生減少和肝糖源耗竭導(dǎo)致低血糖；④其他β-受體阻滯劑、磺胺類抗生素、苯妥英納等藥物也可誘發(fā)低血糖。處理要點【糖尿病酮癥酸中毒】1.原則：去除誘因，糾正代謝紊亂，防治并發(fā)癥，降低病死率；2.治療措施：①酮癥:小劑量胰島素，1-3u,qh，鼓勵患者多飲水，監(jiān)測血糖酮體，酸堿平衡，調(diào)整胰島素劑量；②酮癥酸中毒：1）大量補液，先鹽后糖，血糖降至14mmol/L后改用糖鹽水，補液量視病情而定，通常第一日總量在4000-8000mL；2）小劑量持續(xù)靜滴胰島素，每小時滴胰島素4-12u；3）補鉀，1-2g/h,24h總量6-8g,患者恢復(fù)進食后，仍需補鉀一周；4）糾正酸中毒，一般不用堿性液，當(dāng)pH≤7.1時可給5%SB50-100mL；5)防治誘因，感染最為常見；6）防治并發(fā)癥；處理要點【高滲性昏迷】1.原則：補液與胰島素，糾正電解質(zhì)酸堿平衡，防治并發(fā)癥；2.治療措施：1）大量補液→A.液體種類一般采用等滲鹽水，血漿滲透壓≥350mmoL/L，血≥155mmoL/L可給低滲；B.輸液量失水量（L）＝（血滲透壓－300）÷300×體重（kg）×0.6,大約6-8L，平均9L;C.輸液速度先快后慢，12h輸總量的1/2和當(dāng)日尿量，其余在24h內(nèi)輸入。2)小劑量應(yīng)用胰島素：原則上同酮癥酸中毒，叫用量稍少。3）注意電解質(zhì)紊亂:原則上同酮癥酸中毒。4）其他措施:抗感染防治并發(fā)癥。處理要點【乳酸性酸中毒】1.原則：及時去除誘因，糾正酸中毒；2.治療措施：1）輸液及胰島素，SB，氯化鉀，堿性液常用于血PH＜7.0，不宜太快；2）清除血中乳酸，試用亞甲藍1-5mg靜注，4-6h后重復(fù)，亦可血液凈化療法。處理要點【低血糖昏迷】1.急救處理：①升高血糖：

1）補充含糖制劑或含糖飲料神清者可給糖水或含糖飲料，意識模糊或抽搐者應(yīng)靜注50%葡萄糖液60-100mL,兒童0.3g/kg可重復(fù)一次，然后靜滴10%葡萄糖液，維持正常血糖水平；

2）胰高糖素1-2g肌肉、靜脈注射，或經(jīng)胃管應(yīng)用，15-20min可再用1次；②抑制胰島素分泌：

1）二氮嗪3-8mg口服，q8-12h；

2）奧曲肽100-300ug皮下注射；③有腦水腫者應(yīng)給甘露醇或地米等脫水劑；2.積極治療病因護理診斷/問題1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量或高于機體需要量；2:活動無耐