血栓與止血檢驗(yàn)理論

第二章血栓與止血的一般檢查第一節(jié)概述

出血、血栓性疾患的發(fā)病機(jī)制可概括為：①血管壁的結(jié)構(gòu)或功能異常；②血小板量的量或質(zhì)的異常；③凝血因子含量與活性；④抗凝機(jī)制；⑤纖溶機(jī)制。

正常止血過(guò)程：血管期、血小板期、

血液凝固期、血栓動(dòng)力學(xué)變化期

疾病分類(lèi)

病因疾病名稱(chēng)出血性疾病

血管異常先天性：HHT、家族性單純性紫癜獲得性：過(guò)敏性紫癜、老年性紫癜原因不明：?jiǎn)渭冃宰像把“瀹惓?shù)目異常減少：ITP、增多：原發(fā)性血小板增多癥質(zhì)量異常先天性：血小板無(wú)力癥、巨大血小板綜合征獲得性：腎病性、肝病性、白血病、藥物凝血因子缺乏先天性：除3、4外其他凝血因子缺乏獲得性：肝病性、維生素K缺乏癥抗凝物質(zhì)異常類(lèi)肝素物質(zhì)增加、凝血因子抑制物、狼瘡樣抗凝物質(zhì)纖溶異常原發(fā)性、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)血栓形成性疾病動(dòng)脈血栓形成心肌梗塞、缺血性腦中風(fēng)靜脈血栓形成深靜脈血栓形成微血管血栓形成DIC、血栓形成性血小板減少性紫癜三、止凝血系統(tǒng)疾病的分類(lèi)血栓與止血檢驗(yàn)

的基礎(chǔ)理論血液為什么在血管中自由流動(dòng)割破血管后血液為什么沒(méi)有一直外流實(shí)驗(yàn)課時(shí)，有的同學(xué)傷口愈合慢，有的同學(xué)幾乎不出血通過(guò)按壓不流血了，但扎了旁邊皮膚后，原有創(chuàng)口開(kāi)始流血小說(shuō)里常說(shuō)戰(zhàn)爭(zhēng)場(chǎng)面浮尸遍野、血流成河，可以嗎？常發(fā)的心腦血管疾病的主要原因止血：血管被損傷后血液從血管中流出至停止?？鼓镔|(zhì)：對(duì)抗活化的凝血因子，避免血液繼續(xù)發(fā)生凝固的物質(zhì)凝血：局部血液由液體狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)槟z狀態(tài)。

纖溶系統(tǒng)：指纖溶酶活化降解纖維蛋白（原）等使血栓溶解的系統(tǒng)。各種定義：

止凝血

抗凝血

止血、凝血血栓抗凝、纖溶出血止凝血與抗凝血的平衡一、正常止血機(jī)制

（一）血管壁的作用：⑴止血作用：①血管收縮；②激活血小板；③激活凝血系統(tǒng)；④局部血粘度的增高。⑵血管壁又有抗血栓形成的能力。（二）血小板的作用：粘附功能、聚集功能、分泌(釋放)功能、促凝血活性、血塊收縮功能、維護(hù)血管內(nèi)皮的完整性血管期血小板期血液凝固期血栓動(dòng)力學(xué)變化期二、正常完整止血過(guò)程血栓形成RBCPLFIB正常止血模式圖（1）正常止血模式圖（2）正常止血模式圖（3）纖溶系統(tǒng)正常止血模式圖（4）止血機(jī)制血管損傷內(nèi)皮下組織暴露血小板粘附初期止血血小板聚集凝血酶形成血小板釋放反應(yīng)止血栓形成纖維蛋白形成二期止血加固止血栓止血栓收縮血凝塊形成ADP、TxA2（三）血液凝固的作用血管收縮一、

血管壁的結(jié)構(gòu)二、血管的止血作用（一）大

血管的結(jié)構(gòu)（二）小

血管的結(jié)構(gòu)

（三）血管內(nèi)皮的異質(zhì)性

（二）血管在生理情況下的作用

（一）血管受損傷后的作用內(nèi)膜中膜外膜

（四）血管內(nèi)皮的生長(zhǎng)和調(diào)控

第一節(jié)血管壁的止血作用內(nèi)膜外膜（一）血管受損傷后的作用血管收縮作用激活血小板促進(jìn)血液凝固血液凝固的調(diào)節(jié)1.血管收縮作用小血管收縮：特點(diǎn)：①快速，僅需2S左右。②由血管活性物質(zhì)調(diào)節(jié)其收縮③收縮作用強(qiáng)烈、持續(xù)而止血大血管收縮：特點(diǎn)：①神經(jīng)調(diào)節(jié)完成②使血管平滑肌收縮③血流減少2.激活血小板3.促進(jìn)血液凝固4.抗血栓形成作用血管內(nèi)皮細(xì)胞的生物屏障作用攝取和清除循環(huán)中一些促凝物質(zhì)、血管活性物質(zhì)血管內(nèi)皮細(xì)胞能合成和分泌一些物質(zhì)血管內(nèi)皮細(xì)胞能合成和分泌一些物質(zhì)：舒張血管：PGI2（prostacyclin）、NO抑制血小板聚集：PGI2（前列環(huán)素)滅活凝血因子：PC(蛋白C)系統(tǒng)、AT、TM、促進(jìn)血塊溶解：t-PA血管受損，釋放物質(zhì)減少。Vwf和PAI促凝物質(zhì)增多血小板的結(jié)構(gòu)血小板的活化及其分子基礎(chǔ)血小板的止血功能第二節(jié)血小板止血作用普通顯微鏡下血小板掃描電鏡圖下血小板

表面結(jié)構(gòu)骨架系統(tǒng)細(xì)胞器特殊膜系統(tǒng)血小板

超微結(jié)構(gòu)圖（一）血小板的表面結(jié)構(gòu)

血小板膜細(xì)胞外衣開(kāi)放管道系統(tǒng)

血小板膜蛋白

血小板膜脂質(zhì)磷脂酰絲氨酸PS在血小板火化后轉(zhuǎn)向外側(cè)，稱(chēng)為血細(xì)胞第三因子PF3血小板膜糖蛋白結(jié)構(gòu)模式圖膜蛋白膜脂質(zhì)主要血小板膜糖蛋白國(guó)際名稱(chēng)CD名稱(chēng)特性GPⅠaCD49b與GPⅡb形成復(fù)合物是膠原的受體GPⅠbCD42c與GPⅨ形成復(fù)合物是wWF受體GPⅠcCD49f與GPⅡa形成復(fù)合物是Fn的受體，也是層素的受體GPⅡaCD29與GPⅠa和GPⅠc形成復(fù)合物是膠原和Fn的受體GPⅡb和Ⅲa

CD41a（Ⅱb/Ⅲa）GPⅡb與Ⅲa形成復(fù)合物是Fg的受體，也是wWF和Fn的受體GPⅣCD36是凝血酶敏感蛋白受體GPⅤCD42d構(gòu)成凝血酶受體GPⅨCD42aGPⅠb形成復(fù)合物是wWF的受體（二）血小板骨架系統(tǒng)

（skeletalsystem）由微管、微絲及致密管道系統(tǒng)組成，其中最重要的環(huán)形微管它們?cè)诰S持細(xì)胞形態(tài)、變形運(yùn)動(dòng)、收縮、釋放中起著重要的作用骨架系統(tǒng)又稱(chēng)為即溶膠-凝膠區(qū)致密管道系統(tǒng)DTS與血小板外不連通，參與花生四烯酸代謝及前列腺素合成。也是鈣離子的儲(chǔ)存庫(kù)（三）細(xì)胞器內(nèi)含物結(jié)構(gòu)每個(gè)血小板中有十幾個(gè)，圓形直徑為250-500nm，顆粒有界膜包圍，內(nèi)容物呈中等電子密度它是血小板可分泌蛋白質(zhì)的主要貯存部位這些蛋白質(zhì)在促進(jìn)血小板黏附、聚集、細(xì)胞生長(zhǎng)、血塊收縮及血塊溶解中起著重要的作用（fg

vwf

凝血因子5和8）1.a顆粒（a-granules）2.致密顆粒（densegranules）又稱(chēng)為δ顆粒每個(gè)δ顆粒血小板中有4-8個(gè)，直徑為200-300nm，圓形，顆粒有界膜包圍，顆粒與界膜之間常有一層透亮的間隙主要貯存低分子量的活性物質(zhì)（ADPATP腎上腺素）3.溶酶體（lysosome）又稱(chēng)為γ顆粒每個(gè)γ顆粒血小板數(shù)目少，直徑為175-250nm，顆粒有界膜包圍，形態(tài)上不易與a顆粒區(qū)分溶酶體的內(nèi)容物只有在強(qiáng)誘導(dǎo)劑作用下才發(fā)生釋放反應(yīng)是血小板的消化結(jié)構(gòu)，其中含有豐富的水解酶及蛋白酶血小板

特殊膜系統(tǒng)開(kāi)放管道系統(tǒng)

致密管道系統(tǒng)

二、血小板的活化及其分子基礎(chǔ)血小板收縮和形態(tài)改變血小板表面特殊蛋白的表達(dá)血小板能量代謝及血漿特異產(chǎn)物水平增高（一）血小板收縮和形態(tài)改變活化激活劑:thrombin、collagen、TXA2、PAF、E、ADP等（二）血小板表面特殊蛋白的表達(dá)GPIIb/IIIa血小板P-selectin顆粒膜蛋白-140

(granulemembraneprotein-140,GMP-140)三、血小板止血功能黏附功能聚集功能釋放反應(yīng)促凝活性血塊收縮功能維護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞完整性血小板功能參與生理止血1.血小板黏附功能指血小板黏著于血管內(nèi)皮下或其他異物表面過(guò)程：血小板膜糖蛋白GPⅠb/Ⅸ/Ⅴ與血管內(nèi)皮下表面吸附的vwf結(jié)合。2.血小板聚集（aggregation）功能是指活化血小板與血小板之間的黏附形成聚集體聚集可有不同致聚劑誘發(fā)：ADP、腎上腺素、花生四烯酸、凝血酶、膠原等過(guò)程：血小板活化血小板血小板膜糖蛋白GPIIb/IIIa

+纖維蛋白原（Fg）致聚劑聚集3.血小板釋放反應(yīng)（上）是指血小板被激活后，形態(tài)改變，血小板貯存在溶酶體、a顆粒、致密顆粒中的內(nèi)容物從開(kāi)放管道系統(tǒng)釋放到血中的過(guò)程聚集誘導(dǎo)劑均能引起血小板釋放反應(yīng)，弱誘導(dǎo)劑誘導(dǎo)的釋放不超過(guò)a和致密體顆粒內(nèi)容物的25％，強(qiáng)誘導(dǎo)劑可使70％-90％內(nèi)容物釋放4.血小板促凝活性(上)

是指血小板參與凝血反應(yīng)、加速內(nèi)源凝血系統(tǒng)、促進(jìn)血液凝固的功能形成PF3:血小板被激活，使磷脂酰絲氨酸轉(zhuǎn)化形成血小板3因子PF3，為凝血提供了因子活化的場(chǎng)所，并參與組成了Ⅸa-Ⅷa-Ca2+-PF3復(fù)合物和Ⅹa-Ⅴa-Ca2+-PF3復(fù)合物吸附和濃縮凝血因子：血小板表面vWF分泌，具有結(jié)合Ⅷ的能力4.血小板促凝活性(下)

（plateletcoagulantactivity）對(duì)凝血因子Ⅺ、Ⅻ有活化作用：血小板受膠原和ADP刺激時(shí)，形成了接觸產(chǎn)物活性（contactproduct-formingactivity，CPFA）和膠原誘導(dǎo)的凝血活性（collageninducedcoagulantactivity，CICA）可活化凝血因子Ⅺ、Ⅻ血小板釋放多種凝血因子：如Ⅴ、Ⅺ和Fg等5.血塊收縮功能血塊收縮依賴(lài)血中Fg和血小板的數(shù)量、質(zhì)量被激活的血小板通過(guò)其肌動(dòng)蛋白細(xì)絲和肌球蛋白粗絲的收縮作用,使血小板伸出多個(gè)偽足搭在Fg網(wǎng)上。當(dāng)偽足呈向心性收縮時(shí)，纖維蛋白網(wǎng)變小，血清被擠出來(lái)，使血塊收縮血塊的收縮有利于止血和傷口的愈合血小板收縮功能的模式圖6.維持血管內(nèi)皮細(xì)胞完整性血管內(nèi)皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞之間存在的空隙，由PCL來(lái)填充而且血小板還參與血管內(nèi)皮細(xì)胞的再生和修復(fù)過(guò)程故能增強(qiáng)血管壁的抵抗力，降低血管的脆性和通透性血管期血小板期血液凝固期血栓動(dòng)力學(xué)變化期二、正常完整止血過(guò)程血栓形成第三節(jié)血液凝固(coagulation)凝血因子特性凝血因子的功能及其分子基礎(chǔ)凝血機(jī)制一、凝血因子特性

凝血因子：血漿中和組織中直接參與凝血的物質(zhì)共14個(gè)，12個(gè)已編號(hào)（I-XIII），2個(gè)未編號(hào)（激肽釋放酶原PK、高分子量激肽原HMWK）除FⅣ為Ca++外，其余均為蛋白質(zhì)

除FⅢ外,其余均存在于血漿中除FⅣ、Ⅲ外，大部分在肝臟合成編號(hào) 名稱(chēng)生成部位 參與凝血途徑生化特性

Ⅰ 纖維蛋白原肝 共同 Ⅱ 凝血酶原 肝 共同 VKDⅢ 組織因子 腦．肺等組織 外源 Ⅳ 鈣離子－ － Ⅴ 易變因子 肝 共同 Ⅶ 穩(wěn)定因子 肝 外源VKD Ⅷ 抗血友病球蛋白 肝 內(nèi)源 Ⅸ 血漿凝血活酶 肝 內(nèi)源VKD Ⅹ Stuart-Prower 肝 共同VKD Ⅺ 血漿凝血活酶前質(zhì)肝 內(nèi)源 Ⅻ 接觸因子 肝 內(nèi)源 ⅩⅢ 纖維蛋白穩(wěn)定因子 肝 共同 PK 激肽釋放酶原 肝 內(nèi)源 HK 高分子量激肽原 肝 內(nèi)源

凝血因分類(lèi)依賴(lài)維生素K凝血因子接觸系統(tǒng)因子凝血酶敏感因子其他凝血因子(一)依賴(lài)維生素K凝血因子包括FII、VII、IX、X，其共同特點(diǎn)---氨基末端含有數(shù)量不等的γ-羧基谷氨酸γ-羧基谷氨酸：具有結(jié)合Ca++的能力，并借助于

Ca++與磷脂膜結(jié)合，Ca++起“搭橋”作用在肝合成必須依賴(lài)VitK，VitK缺乏可導(dǎo)致新生兒出血或獲得性成人出血性疾病γ-羧基谷氨酸Ca++磷脂膜II、VIIIX、X

1．因子X(jué)II---接觸因子，是內(nèi)源凝血途徑的始動(dòng)因子2．因子X(jué)I--血漿凝血活酶前質(zhì)，與HMWK結(jié)合成復(fù)合物的形式存在3.激肽釋放酶原，與FXI相似，PK在血液中是與HMWK結(jié)合成復(fù)合物的形式存在

（三）接觸凝血因子:通過(guò)接觸反應(yīng)啟動(dòng)內(nèi)源凝血途徑

HMWK缺陷與其他接觸活化因子缺陷病人一樣，

無(wú)出血癥狀HMWKPKFXIIHMWKPKHMWKFXII輔因子4.高分子量激肽原

highmolecularwightkininogen,HMWK包括FI、V、Ⅷ、XIII

它們的共同特點(diǎn)是對(duì)凝血酶甚為敏感

（三）凝血酶敏感因子

為血液凝固的基礎(chǔ)物質(zhì)，是凝血酶作用的底物。IIa

FgFb1．因子I--纖維蛋白原，

fibrinogen,Fg(FIB)

它是最不穩(wěn)定的凝血因子是FXa的輔因子，參與II的激活。

FVFVaFV缺陷有副血友病之稱(chēng)，輕度出血癥狀。FXa在FVa參與下其活性增強(qiáng)30萬(wàn)倍IIa、FXa2．因子V--易變因子，

labilefactor由因子Ⅷ促凝活性與VWF形成復(fù)合物形式存在（1：99），合成部位不明。是FIXa的輔因子，F(xiàn)Ⅷ

FⅧ缺乏為血友病A，是最常見(jiàn)的出血性疾病VWF：是一個(gè)不屬于14個(gè)凝血因子范疇重要的參與凝血過(guò)程的蛋白質(zhì)，其巨大的分子結(jié)構(gòu)多聚體，作為因子Ⅷ的載體，保護(hù)因子Ⅷ不被破壞而順利完成凝血作用。

FⅧaIIa3．因子Ⅷ復(fù)合物--抗血友病球蛋白，

antihemophilciglobulin,AHGIIa、Ca++FXIIIFXIIIa具有轉(zhuǎn)谷酰胺酶的作用，F(xiàn)XIIIaFM交聯(lián)Fb。4．因子X(jué)III---纖維蛋白穩(wěn)定因子，

fibrinstabilizingfactor,FSF廣泛存在于各組織細(xì)胞中，特別在腦、胎盤(pán)、肺中含量豐富，正常血中不含TF。內(nèi)皮細(xì)胞單核細(xì)胞(含低TF活性)刺激下可以合成和表現(xiàn)TF

FIII(輔因子)與FVII或FVIIa形成復(fù)合物內(nèi)毒素、免疫復(fù)合物IL-1、TNF等(四)其他凝血因子1．因子III---組織因子，組織凝血活酶

tissuefactor,TFCa++參與：FXI和XIII的活化。

FIXa與FVIIIa(內(nèi)源)

FVIIa與

FIII(外源)

FXa與FVa(共同)

等復(fù)合物的活化。在凝血反應(yīng)中，Ca++主要促使活化的凝血因子與磷脂表面形成復(fù)合物

Ca++

對(duì)血液凝固起關(guān)鍵作用，無(wú)Ca++

血液不能凝固Ca++磷脂膜2．因子IV--鈣離子，

calcium,Ca++

穩(wěn)定：I、II、VII、X、XI、XII、XIII、PK、HMWK儲(chǔ)存穩(wěn)定性

較穩(wěn)定：IX

不穩(wěn)定：V、VIII

內(nèi)源：VIII、IX、XI、XII、

PK、HMWK參與凝血途徑

外源：III、VII

共同：I、II、V、X、XIII

IV3個(gè)途徑都有參與因子特性：

IIa+Ca++FXIIIFXIIIaFXIIIa能使纖維蛋白多聚體變成凝塊因子X(jué)III的激活：三、凝血機(jī)制及過(guò)程血液凝固“一、二、三”一個(gè)學(xué)說(shuō)：瀑布學(xué)說(shuō)，即無(wú)活性因子被激活后以另一個(gè)凝血因子為底物的連鎖反應(yīng)兩個(gè)途徑：內(nèi)源及外源凝血途徑三個(gè)階段：形成凝血活酶（凝血酶原酶）凝血酶原形成凝血酶纖維蛋白原形成纖維蛋白內(nèi)外凝血途徑的主要區(qū)別：

在于啟動(dòng)方式及參加的凝血因子不同，結(jié)果形成兩條不同的因子X(jué)激活通路。且外源性速度較快凝血新模式：

內(nèi)源凝血系統(tǒng)外源凝血系統(tǒng)內(nèi)源凝血途徑共同凝血途徑外源凝血途徑

認(rèn)為內(nèi)外凝血途徑并不是各自完全獨(dú)立，而是相互密切聯(lián)系，在機(jī)體的整個(gè)凝血過(guò)程中可能發(fā)揮不同的作用。凝

血

過(guò)

程因子X(jué)II的激活（1）固相激活：

FXII+帶負(fù)電物質(zhì)（體內(nèi)：膠原、微纖維、基底膜等體外：玻璃、白陶土、硅藻土等）

分子構(gòu)型改變，活性部位暴露FXIIa。（2）液相(酶類(lèi))激活：FXIIα-FXIIaβ-FXIIa

FXIIa作用：激活FXI和FVII，PK和PLGK、PLK（一）內(nèi)源凝血途經(jīng)

是指參與凝血的因子全部來(lái)自正常血液中存在的凝血蛋白和Ca++（不是體內(nèi)主要的）

TF表達(dá)后FVIIa-TFFIX凝血酶FXI

產(chǎn)生FXIa和FIXa只是對(duì)體內(nèi)因血管內(nèi)皮損傷引起的凝血病理生理反應(yīng)的一個(gè)補(bǔ)充。

體外或?qū)嶒?yàn)室所作的凝血試驗(yàn)，采用固相激活劑去活化FXII，是傳統(tǒng)的凝血過(guò)程。

是指參與凝血的因子不完全來(lái)自正常血液中，部分由組織中進(jìn)入血液。血管損傷細(xì)胞表達(dá)TFVIIaTF-VIIa-Ca++FXaFIIaFb外源凝血途徑是體內(nèi)凝血的主要途徑，也是發(fā)生止血血栓病理改變的主要部分（二）外源凝血途徑

--extrinsicpathway是指從FX的激活到

纖維蛋白形成的過(guò)程。它是內(nèi)、外凝血系統(tǒng)的共同凝血階段。(三)共同凝血途徑

--commonpathway

FVII(a)血管損傷TFTF-VIIa-Ca++表面接觸FXIIFXIIaFXIFXIaHMWKFIXFIXaFVIIIaFVIIICa++PLCa++FXaFVaCa++PLFXFIIFVFgFbFXIIIaCa++FXIII外源凝血系統(tǒng)內(nèi)源凝血系統(tǒng)FIIa凝血機(jī)制圖第四節(jié)抗血液凝固系統(tǒng)細(xì)胞因素單核—巨噬細(xì)胞系統(tǒng)：促凝物可被吞噬和清除肝細(xì)胞：被激活的凝血因子(7和9)可被肝臟攝取和滅活及合成抗凝物—AT、α2-M

血管內(nèi)皮細(xì)胞：合成或釋放PGI2→抑制PLT聚集釋放表面的硫酸乙酰肝素、TM→抗凝作用合成或釋放t-PA→激活PLG→PL—促進(jìn)纖溶體液因素

抗凝血酶

蛋白C系統(tǒng)

組織因子途徑抑制物蛋白Z和蛋白Z依賴(lài)的蛋白酶抑制物其他抗凝物質(zhì)是最主要的生理性抗凝物質(zhì)，尤其對(duì)凝血酶的滅活能力占所有抗凝蛋白的70%-80%。特性：主要由肝臟合成,絲氨酸蛋白酶抑制物血管內(nèi)皮細(xì)胞和巨核細(xì)胞合成少量屬α球蛋白，半衰期61—72h

VIIa

不被AT抑制AT缺乏易導(dǎo)致靜脈血栓形成，與動(dòng)脈血栓形成關(guān)系不大

抗凝血酶antithrombin,AT包括：蛋白C、蛋白S、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白、內(nèi)皮細(xì)胞蛋白C受體PC是一種糖蛋白肝合成，依賴(lài)VitK，不被AT滅活

PC

APC（活化的蛋白C）APC的主要作用：滅活FVa和FVIIIa，但需要磷脂和Ca++的參與抑制FXa

與血小板膜磷脂的結(jié)合。激活纖溶系統(tǒng)，通過(guò)滅活PAI-1，激活纖溶增強(qiáng)AT與凝血酶的結(jié)合凝血酶+TMEPCR二、蛋白C系統(tǒng)

1.蛋白C(PC)合成與PC相似，依賴(lài)VitK。1977年在美國(guó)Seattle（西雅圖）

發(fā)現(xiàn)的一種蛋白質(zhì)，故稱(chēng)PS為APC的輔因子，增強(qiáng)APC與磷脂的親和力,可使APC活性增加十倍

60%結(jié)合—結(jié)合C4bp（補(bǔ)體第四成分結(jié)合蛋白）兩種形式存在屬于急性時(shí)相反應(yīng)物

40%游離—才能作為APC的

輔因子參與抗凝機(jī)制急性炎癥及相關(guān)疾病中C4bp水平增高，游離PS降低2.蛋白S（PS）血管內(nèi)皮細(xì)胞合成，是凝血酶的受體凝血酶+TM→復(fù)合物→加速PC（活化）→APC2萬(wàn)倍以上3．凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）調(diào)整PC抗凝作用由內(nèi)皮細(xì)胞合成儲(chǔ)存于內(nèi)皮細(xì)胞胞質(zhì)中在炎癥反應(yīng)時(shí)可表達(dá)內(nèi)皮細(xì)胞表面4.內(nèi)皮細(xì)胞蛋白C受體（EPCR）由血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板、單核細(xì)胞、肝合成是1995年新確定的一種血漿抗凝蛋白

現(xiàn)在認(rèn)為其在生理性抗凝蛋白作用中占相當(dāng)重要的比重，并直接參與了血液凝固的過(guò)程為T(mén)F-VIIa

復(fù)合物的抑制物,還可直接抑制FXa

抗凝原理:TFPI首先結(jié)合于Xa的活性中心，形成TFPI-Xa，然后在Ca++存在下與TF-VIIa形成多元復(fù)合物，使其活性喪失三、組織因子途徑抑制物

（tissuefactorpathwayinhibitor,TFPI）蛋白Z（PZ）：依賴(lài)VK的糖蛋白，肝臟合成，可被凝血酶裂解。DIC、肝病、骨纖、新生兒的PZ水平都很低

PZXa失活在磷脂和Ca++的存在時(shí)變得更加明顯蛋白Z依賴(lài)的蛋白酶抑制物（PZI）：是一種絲氨酸蛋白酶，肝臟合成，血液凝固或血栓形成時(shí)會(huì)大量消耗

Xa-PZ-PZI復(fù)合物滅活Xa功能增強(qiáng)

PZ、PZI缺陷可導(dǎo)致血栓形成四、蛋白Z和蛋白Z依賴(lài)的蛋白酶抑制物α2巨球蛋白（α2-M）抑制：IIa

、K、PLα1抗胰蛋白酶（α1-AT）抑制：FXIa

、IIa

、PLC1抑制物（C1-INH）抑制：FXIIa、FXIa、激肽釋放酶、PL、補(bǔ)體1五．其他凝血抑制物（1）五．其他凝血抑制物（2）－肝素肥大細(xì)胞合成，酸性粘多糖主要抗凝原理：肝素+AT→滅活以絲氨酸為活性中心的蛋白酶（抗凝），增強(qiáng)APCI活性（促凝）高分子肝素→IIa，抗凝效果強(qiáng)，作用快，維持時(shí)間短低分子肝素→Xa，抗凝效果較弱，作用慢，維持時(shí)間長(zhǎng)其他作用：促進(jìn)纖溶酶原激活物的釋放，抑制血小板的表面凝血酶形成纖溶系統(tǒng)的概述纖溶系統(tǒng)的成分、功能及其分子基礎(chǔ)纖維蛋白溶解機(jī)制第五節(jié)纖維蛋白溶解系統(tǒng)(fibrinolyicsystem)出血血栓簡(jiǎn)稱(chēng)，纖溶系統(tǒng)，纖溶異常纖溶酶原纖溶酶原激活物

纖溶酶原激活抑制物纖溶酶纖溶酶抑制物纖維蛋白(原)纖維蛋白降解產(chǎn)物一、纖維蛋白溶解系統(tǒng)的概述二、纖溶系統(tǒng)的成分、功能及其分子基礎(chǔ)纖溶酶原（plasminogen,PLG）纖溶酶原激活物(plasminogenactivator，PA）纖溶酶(plasmin,PL)纖溶抑制物plasminogenactivatorinhibitor，PAI）

肝臟合成，半壽期約為2.2天，血中濃度1.5-2.0umol/L。谷氨酸纖溶酶原賴(lài)氨酸纖溶酶原賴(lài)氨酸纖溶酶原被激活劑激活的效率極大，同時(shí)與Fb的親和力較高。作用機(jī)制：血液凝固時(shí)PLG

（大量吸附）纖維蛋白網(wǎng)上

t-PA、（u-PA）

(纖溶酶，plasmin)PL→促使Fb溶解

PL（一）、纖溶酶原（plasminogen,PLG）（二）、纖溶酶原激活物組織型纖溶酶原激活物（tissueplasminogenactivator，t-PA）尿激酶型纖溶酶原激活物

（urokinaseplasminogenactivator，u-PA）

活化機(jī)理：

PLGPL

PL是一種活性較強(qiáng)的絲氨酸蛋白酶

作用：降解Fg和Fb水解多種凝血因子（FV、Ⅹ、Ⅶ、Ⅺ、Ⅻ）使谷氨酸纖溶酶（原）轉(zhuǎn)變?yōu)橘?lài)氨酸纖溶酶（原）

分解血漿蛋白和補(bǔ)體可將單鏈t-PA、u-PA轉(zhuǎn)變?yōu)殡p鏈t-PA、u-PA可降解GPIb、GPIIb/IIIa激活轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子，降解纖維連接蛋白等各種基質(zhì)蛋白質(zhì)PL在較高濃度時(shí)能激活血小板和內(nèi)皮細(xì)胞促進(jìn)凝血

（三）纖溶酶t-PA、u-PA(plasmin,PL)

抑制纖溶酶原激活劑：分為：PAI-1、PAI-2、PCI抑制纖溶酶：

α2-AP、α2-巨球蛋白等

（四）纖溶抑制物3.蛋白C抑制物

（proteinCinhibitor，PCI）又稱(chēng)為PAI-3由肝臟合成，能有效地抑制APCPCI能與以絲氨酸為活性中心的蛋白酶,形成1:1的復(fù)合物，使蛋白酶失活5.α2-巨球蛋白

（α2-macroglobulin，α2-MG）主要由肝臟和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生是一種二聚體糖蛋白，廣譜的蛋白酶抑制物可與PL形成復(fù)合物而使PL失活纖溶系統(tǒng)的組成及其特征名稱(chēng)主要合成部位主要性質(zhì)或作用作用靶纖溶基本成分PLG肝臟絲氨酸蛋白酶纖維蛋白纖溶系統(tǒng)激活成分

PL由PLG轉(zhuǎn)變而來(lái)絲氨酸蛋白酶纖維蛋白t-PA血管內(nèi)皮細(xì)胞絲氨酸蛋白酶PLGu-PA泌尿生殖上皮細(xì)胞絲氨酸蛋白酶PLGPK肝臟絲氨酸蛋白酶scuPAHMWK肝臟輔因子scuPAFⅫ肝臟絲氨酸蛋白酶scuPASKβ溶血性鏈球菌溶栓治療PLGUK腎小管上皮細(xì)胞溶栓治療PLG纖溶系統(tǒng)的組成及其特征(續(xù)上表)名稱(chēng)主要合成部位主要性質(zhì)或作用作用靶纖溶系統(tǒng)抑制成分PAI-1血管內(nèi)皮細(xì)胞絲氨酸蛋白酶抑制劑t-PA,tcu-PAPAI-2胎盤(pán)絲氨酸蛋白酶抑制劑tct-PA,tcu-PAPAI-3(PCI)肝臟絲氨酸蛋白酶抑制劑PC,tct-PA,tcu-PAα2-AP(α2-PI)肝臟絲氨酸蛋白酶抑制劑PLα2-MG肝臟廣譜蛋白酶抑制劑PL纖溶過(guò)程是一系列蛋白酶催化的連鎖反應(yīng)纖溶分兩階段：

PLG的激活

PLGPLFb(g)的降解

PLFb(g)及其他蛋白質(zhì)（如：FV、VIII、XIII等）水解PA三、纖維蛋白溶解機(jī)制內(nèi)激活途徑外激活途徑外源激活途徑（一）纖溶酶原激活(二)、纖維蛋白（原）降解機(jī)制及產(chǎn)物纖維蛋白原的降解可溶性纖維蛋白的降解交聯(lián)性纖維蛋白的降解降解產(chǎn)物的作用中性粒細(xì)胞釋放的彈性蛋白酶和組織蛋白酶G可參與血管外纖維蛋白降解彈性蛋白酶還可降解纖維蛋白原并釋放特異性的纖維蛋白肽Aα1-21

Fg

去兩端（碎片A、B、C、H）+肽Bβ1-42+碎片X

PL

碎片Y+碎片D

PL

碎片E+碎片DPL1.纖維蛋白原的降解D-D的產(chǎn)生D-dimerPlasminD-D的產(chǎn)生凝固Ca++、FXIIIa纖維蛋白多聚體聚合纖維蛋白寡聚體很不穩(wěn)定，或稱(chēng)可溶性FM端對(duì)端結(jié)合邊對(duì)邊結(jié)合及鏈增長(zhǎng)分解FMD-E-DIIaFPAFPBFgD-E-D交聯(lián)纖維蛋白纖溶酶X’、Y’、D、E’D二聚體DD-E聚合物等FXIIIa凝血酶FPA、FPB纖維蛋白原纖溶酶X、Y、D、EBβ1-42A、B、C、HFDPsFDPs非交聯(lián)纖維蛋白纖溶酶X’、Y’、D、E’Bβ15-42A、B、C、H、Bβ1-42纖維蛋白(原)的降解圖碎片X（X’）：與Fg、FM結(jié)構(gòu)相似，可與Fg競(jìng)爭(zhēng)凝血酶與FM形成復(fù)合物，阻止FM的交聯(lián)碎片Y（Y’）：抑制FM的聚合及抑制FM形成不溶性Fb碎片D和E（E’）：D抑制FM的聚合，E（E’）競(jìng)爭(zhēng)凝血酶，而具抗凝作用極附屬物A、B、C、H：可延長(zhǎng)APTT及凝血時(shí)間4.FDP的作用

----具有抗血液凝固的作用

第六節(jié)血液的流變特性血循環(huán)示意圖流變的概念：流動(dòng)與變形之意流變學(xué)(rheology)：流動(dòng)與變形或形變規(guī)律的科學(xué)生物流變學(xué)(Biorheology)：生命現(xiàn)象中的流變學(xué)；血液流變學(xué)：血液、血管、及其相互作用的流變學(xué)一、基本概念二、血液的流變特性：1．血液在血管中的流動(dòng)形式—層流即血液在血管中的流動(dòng)是分層流動(dòng)的，越靠近中央流速越快，反之越慢，這樣在兩層之間就產(chǎn)生了速度差，即V1-V2>0，如果將兩層間的距離與速度差之比，即得速度梯度，速度梯度又稱(chēng)切變率在實(shí)際的血液流動(dòng)中，血細(xì)胞處于血管的中央，其周?chē)茄獫{層，這樣形成兩個(gè)相即流速較快的中央相和流速較慢的邊緣相。二者合稱(chēng)兩相系統(tǒng)(Twophasesystem)，這種流動(dòng)形式具有重要的生理意義(壓迫、分技)。

血液在血管中的流動(dòng)

血液在血管中的流動(dòng)血液在血管中的流動(dòng)

2.血液的粘滯性

由于血液在血管內(nèi)是分層流動(dòng)的，快的一層給慢的一層以拉力，而慢的一層給快的一層以阻力，這樣一對(duì)力稱(chēng)為液體內(nèi)摩擦力(inter